趙 青 黃育華

1.湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院2017屆碩士研究生班 (湖北 武漢，430061) 2.湖北省中醫(yī)院肝病科

原發(fā)性肝癌(肝癌)是目前臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，2013年的調(diào)查研究顯示，我國新發(fā)肝癌36.2萬例，其發(fā)病率與死亡率分別占全國癌癥發(fā)病率和死亡率的第4位及第2位[1]。中晚期原發(fā)性肝癌患者不僅深受癌痛、腹水等困擾，而且存在肝性腦病、消化道出血等并發(fā)癥，嚴重影響患者生存質(zhì)量，因此，對于中晚期原發(fā)性肝癌患者，延長生存期，提高患者生存質(zhì)量是臨床亟待解決的問題。中西醫(yī)結(jié)合治療是治療中晚期原發(fā)性肝癌的常用方法，具有一定的優(yōu)勢，其臨床療效有待進一步評價。本文通過對多個隨機對照實驗的Meta分析，客觀評價中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期原發(fā)性肝癌的臨床療效，為中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期原發(fā)性肝癌提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 以“(中醫(yī)藥 OR 中西醫(yī)結(jié)合 )AND( 原發(fā)性肝癌 OR 肝腫瘤 )AND( 療效 )”等為檢索詞，在中國知網(wǎng)(CNKI)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學庫(CBM)檢索相關(guān)文獻，檢索年限設(shè)置為2011年至2018年。

1.2 文獻納入標準 ①研究類型：中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期原發(fā)性肝癌臨床隨機對照試驗(RCT)，不論其是否采用盲法。②研究對象：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》(2011年版)中晚期原發(fā)性肝癌的診斷標準[2]。③干預措施：對照組患者給予手術(shù)、化療、放療等西醫(yī)治療，治療組患者在此基礎(chǔ)上給予中醫(yī)藥治療(包括中藥注射液、中成藥等)。④結(jié)局指標：參照WHO 1979年制訂的《實體瘤近期療效評價標準》[3]，以KPS(卡氏)評分、AFP為主要觀察指標，肝功能(ALT、AST)、中醫(yī)癥候改善總有效率、不良反應(yīng)等為次要觀察指標。

1.3 文獻排除標準 ①肝癌分期屬于早期；②非RCT的臨床文獻；③實驗研究等非臨床治療性文獻；④單用中醫(yī)藥或西醫(yī)藥治療的文獻；⑤中藥與中藥對照的臨床研究文獻；⑥文獻綜述、薈萃分析、個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、理論探討等研究類型文獻；⑦不符合實體瘤近期療效評價標準、觀察指標屬于綜合療效的研究文獻。

1.4 文獻篩選與質(zhì)量評價 由兩位研究者依據(jù)文獻納入及排除標準，各自獨立對檢索文獻進行篩選和質(zhì)量評價，然后交叉核對；如意見不一致，協(xié)商解決或交由具有相關(guān)資質(zhì)的第三方裁定。對文獻數(shù)據(jù)進行提取，包括作者、發(fā)表年份、樣本量、干預措施、結(jié)局指標、療程、不良反應(yīng)等。采用改良Jadad評分量表對納入文獻進行方法學質(zhì)量的評價[4]，包括隨機序列產(chǎn)生方法、隨機分配方案的隱藏、盲法、退出和失訪情況，總分1～7分，1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件RevMan 5.3進行統(tǒng)計分析。分類變量資料采用比數(shù)比(OR)和 95%可信區(qū)間(CI)作為療效分析統(tǒng)計量，連續(xù)性變量資料采用均數(shù)差(MD或SMD)和95%可信區(qū)間(CI)作為療效分析統(tǒng)計量。采用χ2檢驗對各研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，若P>0.1，I2<50%，可認為多個同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型，反之則選用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入研究文獻基本情況及質(zhì)量評價 本次研究共檢索到56篇相關(guān)文獻，其中有13篇因為觀察指標屬于綜合療效被排除，2篇出現(xiàn)并發(fā)癥而被排除，4篇因?qū)φ辗桨覆幻鞔_被排除，4篇未采用西醫(yī)治療被排除，3篇含有早期肝癌被排除，有18篇因檢測指標不夠或數(shù)據(jù)不明被排除，2篇未嚴格隨機對照被排除，最終篩選出 10 篇文獻[5-14]，均為中文文獻。共納入受試者671例，其中治療組334例，對照組337例。所有患者研究基線具有一致性，具有可比性。文獻基本情況及 Jadad評分見表 1。

表1 納入研究文獻基本情況及Jadad評分

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 臨床療效分析 納入文獻中有8篇進行了臨床療效比較，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間差異不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示兩組患者臨床療效差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.62，95%CI(1.55,4.41)，Z=3.61，P=0.0003]，中西醫(yī)結(jié)合治療臨床療效優(yōu)于單用西醫(yī)治療。見圖 1。

圖1 治療后兩組臨床療效分析比較的Meta分析森林圖

2.2.2 卡氏評分分析結(jié)果 有8篇文獻對兩組患者治療后卡氏評分變化情況進行了比較，各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行 Meta 分析，結(jié)果提示兩組間差異有統(tǒng)計學意義[SMD=4.76，95%CI(3.33,6.20)，Z=6.50，P<0.00001]，中西醫(yī)結(jié)合治療在提高患者健康狀況方面優(yōu)于單用西醫(yī)治療。見圖2。

圖2 治療后兩組患者卡氏評分比較的Meta分析森林圖

2.2.3 AFP分析結(jié)果 共有7篇文獻對兩組患者治療后AFP變化情況進行了比較，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行 Meta 分析，結(jié)果提示兩組間差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-59.85，95%CI(-70.43，-49.26)，Z=11.08，P<0.00001]，中西醫(yī)結(jié)合治療在降低AFP方面優(yōu)于單用西醫(yī)治療組。見圖 3。

圖3 治療后兩組患者AFP比較的Meta分析森林圖

2.2.4 ALT、AST分析結(jié)果 分別有9篇和8篇文獻對兩組患者治療后ALT、AST變化情況進行了比較，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行 Meta 分析，結(jié)果提示兩組間差異有統(tǒng)計學意義[ALT：SMD=-6.57，95%CI(-7.75，-5.38)，Z=10.88，P<0.00001；AST：SMD=-2.96，95%CI(-4.13，-1.79)，Z=4.97，P<0.00001]，說明中西醫(yī)結(jié)合治療在改善肝功能ALT、AS方面優(yōu)于單用西醫(yī)治療。見圖4、圖5。

圖4 治療后兩組患者ALT比較的Meta分析森林圖

圖5 治療后兩組患者AST比較的Meta分析森林圖

2.2.5 中醫(yī)癥候改善總有效率分析結(jié)果 有6篇文獻對兩組患者治療后中醫(yī)癥候改善總有效率變化情況進行了比較，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行 Meta 分析，結(jié)果提示兩組間差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-3.19，95%CI(-4.08，-2.31)，Z=7.05，P<0.00001]，說明中西醫(yī)結(jié)合治療在改善中醫(yī)癥候方面優(yōu)于西醫(yī)治療。見圖6。

圖6 治療后兩組患者中醫(yī)癥候改善總有效率比較的Meta分析森林圖

2.2.6 不良反應(yīng) 納入文獻中有4篇提及骨髓抑制、腎功能損害等不良反應(yīng)，顯示治療組與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義。

3 討論

西醫(yī)治療肝癌常用的治療包括肝切除術(shù)、射頻消融術(shù)、化學藥物治療、生物治療等[15]，但臨床療效仍不理想。目前已有研究表明參一膠囊、西黃丸、紫金龍片在肝癌的治療上有積極的作用，尤其以扶正健脾法為代表的參一膠囊可延長患者生存期[16]，為治療肝癌提供了新的思路及選擇。中西醫(yī)結(jié)合治療是治療中晚期原發(fā)性肝癌的常用方法，具有一定的優(yōu)勢，其臨床療效有待進一步評價。

本研究使用RevMan 5.3 統(tǒng)計軟件對近10年的文獻進行分析，分析結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療在提高臨床療效和患者生活質(zhì)量，延長患者生存期方面優(yōu)于單用西醫(yī)治療；對AFP、肝功能(ALT、AST)、中醫(yī)癥候改善總有效率方面優(yōu)于單用西醫(yī)治療組，并能減少骨髓抑制及腎功能損害等不良反應(yīng)的發(fā)生。但目前高質(zhì)量的研究較少，可供納入研究的文獻較少，各研究的樣本量較小，部分文獻未明確描述隨機化隱藏、盲法、退出及失訪情況，因此結(jié)果存在一定的偏倚風險。未來有必要開展大樣本、多中心、隨機雙盲的臨床規(guī)范研究，為中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期原發(fā)性肝癌提供客觀的循證醫(yī)學依據(jù)。