姜曉雪，高鳳榮，田寶文，王翔宇，張亞娟

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示，中國是腦卒中發(fā)病率排名世界第一的國家。每年新發(fā)腦卒中病人約超過200萬人。相關(guān)研究表明，急性腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)病率國內(nèi)22%～65%[1]，國外28%～67%[2]。腦卒中后神經(jīng)功能受損可引起病人吞咽障礙，對病人生命和健康造成嚴(yán)重威脅。本院對此類患者的治療和預(yù)后非常重視，努力研究具有可行性的高效治療和預(yù)后方案。針對集束化護(hù)理的使用效果和價(jià)值進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018-01～2018-06本醫(yī)院治療的50例急性腦卒中后吞咽障礙患者展開研究，使用數(shù)字隨機(jī)表對觀察對象進(jìn)行隨機(jī)分組，每組25例，通過獨(dú)立分析，均衡性較強(qiáng)(P>0.05)，可展開比對研究。在入選對象中，女20例，男30例，平均年齡為(53.6±4.1)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)/排除條件：

納入標(biāo)準(zhǔn):①18～80歲，符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)顱腦CT或MR檢查確診；②洼田飲水試驗(yàn)Ⅴ級，才藤分級為2級，患者口、咽期吞咽障礙者；③肌力≥3級；④首次發(fā)病，病程≤3個(gè)月，生命體征平穩(wěn)、能配合指令者；⑤獲得患者及家屬同意,配合參與本研究。

排除條件：①精神異?；虼嬖趪?yán)重認(rèn)知功能障礙,既往存在吞咽困難等；②合并有重要臟器功能衰弱；③合并惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組病人嚴(yán)格依照醫(yī)師指導(dǎo)使用藥物，用藥以后，密切關(guān)注其服藥后才能離開；加強(qiáng)和幫助病人進(jìn)行清潔衛(wèi)生管理，每天都清潔病人口腔，叮囑病人用餐后要清潔口腔；要維護(hù)好病房及周圍環(huán)境，要激勵(lì)病人多展開戶外活動，提升身體抵抗力。

1.2.2 相對于常規(guī)組，干預(yù)組額外增加了集束化護(hù)理，具體內(nèi)容包含有：①心理疏通：對病人病情有一個(gè)清晰的了解，與病人進(jìn)行積極的交流，了解他們的性格，針對他們的心理狀態(tài)進(jìn)行評估；引導(dǎo)病人熟悉周圍的環(huán)境，同時(shí)展開疾病宣傳和教育，使他們對腦卒中發(fā)病原因、治療和預(yù)后等有一個(gè)清晰的了解，重點(diǎn)說明吞咽障礙容易發(fā)作的特性，盡可能消除患者恐懼；具體說明此病癥的治療與護(hù)理方案，重點(diǎn)說明本方案的優(yōu)勢，持續(xù)提升病人的治療信心；要耐心的告知病人治療痊愈需要時(shí)間，而不能操之過急，并解釋情緒激動和心態(tài)失控對自身的危害，使他們注意自控；可以組織病人在一起展開交談，通過交心宣泄負(fù)面情緒，掌握自我心理調(diào)節(jié)方法；邀請痊愈的病人到醫(yī)院分享治療經(jīng)驗(yàn)，增加在治病人的信心。②進(jìn)食管理：要注意調(diào)整好病人體位[3]，一般選擇坐立或半坐位，能夠在很大程度上避免咳嗆，如果坐位不適，可以調(diào)整為舒適的仰臥位，稍微抬高頭頸；要對病人貼心照顧，在病人用餐時(shí)不能催促。而且要叮囑病人用餐時(shí)不可講話，避免引起咳嗆；為病人提供舒適的用餐環(huán)境；喂食時(shí)，要充分考慮到病人的吞咽障礙程度，通過VVST測試選擇最佳的食物性狀。一般對于輕度吞咽障礙病人，激勵(lì)病人要多次吞咽，對于中度吞咽障礙病人，盡量選擇糊狀食物為宜。對于重度吞咽障礙病人，要在醫(yī)囑下實(shí)施留置鼻胃管或間歇置管，直到病人吞咽功能得到一定程度的恢復(fù)，再進(jìn)行攝食訓(xùn)練逐步恢復(fù)自主進(jìn)食。同時(shí)，護(hù)理人員要教會病人在吞咽食物時(shí)學(xué)會正確呼吸，避免咳嗆。在飲食結(jié)束后，要立刻清潔口腔，避免發(fā)生意外。③康復(fù)指導(dǎo)：充分考慮到病人個(gè)體上的差異制定切實(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并要求病人嚴(yán)格按照訓(xùn)練計(jì)劃完成訓(xùn)練；每天都要幫助病人訓(xùn)練吸管吹氣，每天訓(xùn)練兩組，每次5～10min；教會病人正確佩戴一次性食指套，叮囑其每天吸吮食指，持續(xù)提升口腔肌肉力量，同時(shí)配合冰刺激訓(xùn)練；教會病人學(xué)會吞、咽分解動作；引導(dǎo)病人進(jìn)行張口、張嘴和微笑等動作訓(xùn)練，對臉部神經(jīng)起到刺激作用[4]；指導(dǎo)病人自主穿衣、漱口和如廁等，強(qiáng)化他們的自理能力訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組病人護(hù)理后的吞咽功能恢復(fù)和生活能力評價(jià)變化情況。①吞咽功能以改良洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)來針對病人吞咽障礙程度進(jìn)行評估，先進(jìn)行1、3、5mL溫水試飲，再一次性飲完30mL溫水。評級標(biāo)準(zhǔn)為： 5級(不?？葐?，未順利飲完)、4級(兩次飲完，出現(xiàn)咳嗆)、3級(一次飲完，出現(xiàn)咳嗆)、2級(一次或兩次飲完，時(shí)間在五秒以上)、1級(一次飲完在5秒內(nèi)，未出現(xiàn)咳嗆)。如果分值≥三級，則可確定為吞咽功能異常。②生活能力應(yīng)用Barthel指數(shù)評估量表展開測評，能力隨著分值越高而越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對比護(hù)理干預(yù)前后兩組患者日常生活能力評分變化

見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者日常生活能力評分對比分)

2.2 護(hù)理干預(yù)后兩組吞咽功能改善情況

見表2。

表2 護(hù)理干預(yù)后兩組吞咽功能改善情況( n=25)

3 討論

腦卒中后吞咽障礙病人，所進(jìn)食的營養(yǎng)大都無法滿足正常標(biāo)準(zhǔn)，而且存在誤吸和引發(fā)肺炎等風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)該引起足夠的重視。本院在展開最基本的常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，給予心理疏通、飲食干預(yù)及康復(fù)指導(dǎo)等，獲得了顯著效果。重點(diǎn)強(qiáng)化對病人的飲食指導(dǎo)，主要包括食物形狀、種類、飲食體位及進(jìn)食時(shí)間、餐具的選擇、調(diào)整攝食姿勢等功能補(bǔ)償手段改善吞咽功能；加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)，強(qiáng)化患者吞咽肌群、吞咽功能代償訓(xùn)練，不斷改善患者吞咽功能障礙，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。此外，集束化護(hù)理還重點(diǎn)關(guān)注患者飲食的誤吸，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，以減少患者誤吸的發(fā)生。在護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組與常規(guī)組病人生活能力評分分別處于(83.88±8.19)分和(75.16±7.67)分，吞咽障礙恢復(fù)病人分別有16:6例，兩組對比，干預(yù)組結(jié)果更優(yōu)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

由此可見，應(yīng)用集束化護(hù)理對腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)，臨床護(hù)理療效顯著，在很大程度上提升患者的自理能力，能夠顯著改善患者吞咽困難狀況，降低患者誤吸發(fā)生率，護(hù)理質(zhì)量得到顯著提高，促進(jìn)吞咽障礙病人迅速康復(fù)，集束化護(hù)理貫穿于臨床護(hù)理工作的整個(gè)過程，確保及每一項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)，并在實(shí)施過程中進(jìn)行監(jiān)控，確保護(hù)理措施高質(zhì)量持續(xù)實(shí)施，值得全面的推廣和應(yīng)用。應(yīng)用集束化護(hù)理在促進(jìn)腦卒中吞咽功能障礙患者康復(fù)中具有積極的推廣作用。但本研究選擇的患者均來自同一臨床中心，存在局限性，且樣本量少，后續(xù)研究將擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究，為臨床提供實(shí)證依據(jù)。