陳智全

(阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 ，新疆 阿克蘇 843000)

膽管結(jié)石屬于我國(guó)膽道外科常見(jiàn)疾患，另外在既往調(diào)查中顯示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)生率在10%～18%左右[1]。臨床治療該合并癥多以開(kāi)服膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流等方案為主，但由于此方案存在創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后并發(fā)癥多、患者恢復(fù)慢等弊端愈發(fā)不能滿足臨床所需[2]。微創(chuàng)技術(shù)理念的引入，加上腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備的進(jìn)步，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石逐漸傾向于微創(chuàng)外科療法，并在近年來(lái)的報(bào)道中呈現(xiàn)較大優(yōu)勢(shì)，但就治療方案的構(gòu)建，仍有待大量研究證實(shí)。本文對(duì)2014-01～2017-09于我院接受治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者80例臨床資料展開(kāi)回顧性分析，總結(jié)LC+LCBDE在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果，意在借此為臨床治療方案的選擇提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文對(duì)2014-01～2017-09于我院接受治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者80例臨床資料展開(kāi)回顧性分析；納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①本組病例于術(shù)前全方面檢查確診，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②本組病例膽總管結(jié)石直徑≤8mm；③既往無(wú)腸胃道手術(shù)史；④對(duì)于本次研究?jī)?nèi)容已獲得院方倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者與其家屬均知情并自愿簽署同意書(shū)；依據(jù)手術(shù)方案不同分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各40例，實(shí)驗(yàn)組中男女比例25/17例；年齡30～70歲，平均(50.24±8.46)歲；病程3～15個(gè)月，平均(12.82±3.13)個(gè)月；對(duì)照組男女比例24/16例，年齡30～70歲，平均(49.94±7.94)歲，病程3～5個(gè)月，平均(13.10±2.97)個(gè)月；兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法1.2.1 LC+LVBDE方案

實(shí)驗(yàn)組行LC+LVBDE方案：指導(dǎo)患者取仰臥位，選擇全身麻醉，于“四孔法”置入腹腔鏡與相關(guān)手術(shù)器械，隨后將膽囊切除，在膽總管前壁作0.5～1.0cm縱形切口，通過(guò)腹腔鏡觀察膽總管大小、位置、炎癥病灶等情況，選擇適宜的纖維膽道鏡，由取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，對(duì)于其中結(jié)石程度較大者，通過(guò)液電碎石后，或?qū)η锌谠龃蠛笕〕?，通過(guò)膽內(nèi)、外膽管等情況探查滿意后，關(guān)閉手術(shù)切口，置放引流管[5]。

1.2.2 ERCP+EST+LC方案

對(duì)照組行ERCP+EST+LC方案：患者同樣取俯臥位，在麻醉效果滿意后，作手術(shù)切口并置入十二指腸鏡，待膽總管內(nèi)、結(jié)石等具體情況明確后，由導(dǎo)絲將內(nèi)鏡引入括約肌做切開(kāi)取石術(shù)治療，經(jīng)確認(rèn)解釋取凈后，依據(jù)患者具體情況酌情脂肪鼻膽管引流，并于手術(shù)完成7d左右，擇期予以LC治療[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者一次取石成功率，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用以及并發(fā)癥發(fā)生情況[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率差異

實(shí)驗(yàn)組結(jié)石清除率為97.50%(39/40)、并發(fā)癥發(fā)生率7.50%(3/40)，與對(duì)照組92.50%(37/40)、5.00%(2/40)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表1。

表1 兩組患者結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率差異(n=40，%)

2.2 兩組患者時(shí)間指標(biāo)與住院費(fèi)用差異

從兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者時(shí)間指標(biāo)與住院費(fèi)用差異

3 討論

現(xiàn)階段，LC+LVBDE方案與ERCP+EST+LC方案仍是臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要治療手段。在劉厚先, 王先法等人[8]的研究中通過(guò)隨機(jī)對(duì)比研究指出，此兩種手術(shù)組合在治療中均可獲得較好療效收益。另外李新峰, 王燦東等人[9]的研究中顯示，兩種方案在手術(shù)總成功率、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率中差異并無(wú)顯著差異，但LC+LVBDE方案一次手術(shù)成功率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用均優(yōu)于ERCP+EST+LC方案，由此提出，前者在臨床中以其縮短患者住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用更利于普及推廣?？傊槍?duì)此二者手術(shù)方案孰優(yōu)孰劣在現(xiàn)臨床中仍存在爭(zhēng)議性，成為當(dāng)前臨床熱點(diǎn)探討課題。

于本次研究可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組結(jié)石清除率為97.50%、并發(fā)癥發(fā)生率7.50%，這與對(duì)照組92.50%、5.00%并無(wú)顯著差異，由此可得出兩種方案均可在治療中獲得不錯(cuò)收益，且并發(fā)癥較少，安全性更高。另外從兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。指出LC+LVBDE方案更利于縮短患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，并降低治療費(fèi)用，從另一個(gè)方面而言，這也顯示了此方案治療更利于患者恢復(fù)，預(yù)示收益效果更高。這與既往研究基本一致[10]。另外由兩組治療方式，我們可見(jiàn)，LC+LVBDE方案治療中有效避免了ERCP+EST+LC二期手術(shù)，均為一次性接觸膽總管結(jié)石與膽囊結(jié)石，并最大程度的保留了乳頭功能，這在預(yù)防乳頭切口引起膽汁動(dòng)力學(xué)改變、逆行感染中起到了重要作用。

通過(guò)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，以及本次研究經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)膽總管一期縫合適應(yīng)證展開(kāi)如下總結(jié)：①手術(shù)前通過(guò)B超、MRCP檢查顯示膽管狹窄、膽總管下段表現(xiàn)通暢者，且手術(shù)中已然明確外膽管、肝內(nèi)均無(wú)結(jié)石殘留；②手術(shù)中通過(guò)膽道鏡探查顯示，患者膽道炎癥程度并不嚴(yán)重，且十二指腸乳頭部位開(kāi)口并無(wú)狹窄表現(xiàn)；③膽總管檢測(cè)直徑超過(guò)8mm。同時(shí)在LC+LCBDE方案取得良好療效的同時(shí)，其弊端也相對(duì)明顯，如在治療情況較差、膽道疾病時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、全麻手術(shù)耐受力不足、既往存在多次手術(shù)史等患者中，此方面可能取得效果有限。在湯勇[11]的研究中認(rèn)為，對(duì)于此類型患者，LCBDE可明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，這也在很大程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另外在胡松[12]的研究中提出LC+LCBDE方案與ERCP+EST+LC方案在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中均可獲得較高手術(shù)成功率，且安全性高，但此兩種手術(shù)均不適用于結(jié)石較大者，因此手術(shù)治療中需結(jié)合此情況酌情選擇。針對(duì)此，本文并未得出相應(yīng)的研究證據(jù)，有待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中，由LC+LCBDE治療方案與ERCP+EST+LC方案均可獲得較好效果，其中又以LC+LCBDE治療方案在縮短患者治療時(shí)間、住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用等方面更具優(yōu)勢(shì)，因此建議對(duì)合適病例可優(yōu)先考慮LC+LCBDE。