郭立華

(山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院，山西 運(yùn)城044000)

病案首頁是患者診療信息的匯總，其中蘊(yùn)含的大量原始信息可作為醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作的基礎(chǔ)資料，也是進(jìn)行司法鑒定、處理醫(yī)療糾紛的重要憑證[1-2]。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫病案首頁是醫(yī)務(wù)人員必備的技能，病案質(zhì)量不僅反映了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心與技術(shù)水平，還是衡量醫(yī)院管理水平與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[3]。病案首頁的質(zhì)量篩檢對推動(dòng)醫(yī)院管理措施的規(guī)范化與科學(xué)化具有重要意義[4]。本研究篩查醫(yī)院中醫(yī)病案600份，分析醫(yī)院中醫(yī)病案首頁質(zhì)量情況及其影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年6月山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院600份中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)，采用Excel表格進(jìn)行匯總，通過數(shù)據(jù)透視表、VLOOKUP函數(shù)、宏對病案進(jìn)行快速查詢與分析，確保病案首頁的完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性與及時(shí)性。

1.2 研究方法 參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》[5]及《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》[6]，制定中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則。由病案室統(tǒng)計(jì)人員檢查，篩選出其中首頁填報(bào)不全、西醫(yī)主要診斷編碼錯(cuò)誤、中藥制劑使用填報(bào)錯(cuò)誤、西醫(yī)主要診斷選擇錯(cuò)誤、主要手術(shù)及操作編碼錯(cuò)誤或漏編、主要手術(shù)及操作不填寫、出院西醫(yī)診斷填寫不全、出院中醫(yī)診斷填寫不準(zhǔn)確、費(fèi)用信息不準(zhǔn)確的病案，統(tǒng)計(jì)病案的缺陷數(shù)及缺陷率，對中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分析評價(jià)。

2 醫(yī)院中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

醫(yī)院中醫(yī)病案首頁質(zhì)量缺陷前3位分別為中醫(yī)病案首頁填報(bào)不全、西醫(yī)主要診斷編碼錯(cuò)誤、中藥制劑使用填報(bào)錯(cuò)誤。見表1。

表1 600份醫(yī)院中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量情況統(tǒng)計(jì)

3 中醫(yī)病案首頁質(zhì)量主要影響因素分析

3.1 醫(yī)務(wù)人員因素 中醫(yī)病案首頁缺陷中，首頁信息填寫不全、中藥制劑使用填報(bào)錯(cuò)誤是主要缺陷項(xiàng)目。結(jié)合實(shí)際臨床情況分析，多數(shù)情況下病案首頁填寫、病歷書寫工作由實(shí)習(xí)或新入職醫(yī)師完成，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師將多數(shù)精力放在患者的診療工作中，對病案首頁填寫工作重視度不足[7]。中醫(yī)“主癥”“主病”等知識(shí)易被混淆，亦導(dǎo)致中醫(yī)病案首頁填寫錯(cuò)誤或缺陷[8]。

3.2 疾病編碼因素 西醫(yī)主要診斷編碼亦是中醫(yī)病案首頁缺陷中的主要缺陷項(xiàng)目，主要與疾病編碼員分類不合理、編碼庫數(shù)據(jù)更新不及時(shí)或使用疾病編碼庫非國標(biāo)庫標(biāo)本有關(guān)。本院編碼員多為近年來新進(jìn)人員，實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)不足，對于編碼的掌握不夠透徹，對計(jì)算機(jī)編碼字典的依賴性較強(qiáng)，加之中醫(yī)辨證較為復(fù)雜，導(dǎo)致編碼員不能及時(shí)、準(zhǔn)確地將臨床診斷信息轉(zhuǎn)變?yōu)橹嗅t(yī)疾病編碼[9]。

3.3 病案質(zhì)控因素 病案首頁質(zhì)量控制貫穿診療整個(gè)過程，對病案質(zhì)量的監(jiān)管需要全面落實(shí)。上級醫(yī)師對進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生的病歷書寫規(guī)范缺乏指導(dǎo)與督促、病案的審核工作不嚴(yán)謹(jǐn)，院方對中醫(yī)病案首頁質(zhì)量控制缺乏統(tǒng)籌安排，科室質(zhì)控員責(zé)任心相對不足，對質(zhì)量控制抽查不嚴(yán)格，均影響病案質(zhì)量控制情況。院方的獎(jiǎng)懲機(jī)制可能存在一定的疏漏，導(dǎo)致病案歸檔過于追求數(shù)量，病案質(zhì)量反而被忽視，致使中醫(yī)病案首頁質(zhì)量得不到有效提升。

3.4 信息系統(tǒng)因素 醫(yī)院的信息系統(tǒng)不健全會(huì)對中醫(yī)病案首頁質(zhì)量產(chǎn)生很大影響[10]。如西醫(yī)疾病編碼字典未與中醫(yī)疾病編碼字典區(qū)分，在編碼的過程中容易將兩者混淆。中醫(yī)病案首頁的部分信息易在臨床醫(yī)生工作站、門診入院系統(tǒng)導(dǎo)入過程中出現(xiàn)偏差，主要表現(xiàn)為部分文字信息丟失[11]，導(dǎo)致中醫(yī)病案首頁信息失去準(zhǔn)確性及完整性，嚴(yán)重降低病案首頁的質(zhì)量。

4 改進(jìn)措施

4.1 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作 通過培訓(xùn)工作提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能，提升中醫(yī)病案首頁的填寫質(zhì)量。首先加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員思想建設(shè)工作，幫助醫(yī)務(wù)人員充分了解病案首頁的實(shí)際意義，從根本上強(qiáng)化其責(zé)任心。此外，改進(jìn)培訓(xùn)方式，一方面對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生及新上崗醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考試，確保他們掌握病案書寫的基本規(guī)范。另一方面可以通過開設(shè)講座，講述當(dāng)前病案首頁書寫存在的問題，進(jìn)行深度剖析，分析基本原因及不良影響[12]。其次，考慮到編碼與診斷信息需要較高的專業(yè)水平，故需開設(shè)編碼員與臨床醫(yī)務(wù)人員雙向培訓(xùn)。由主任醫(yī)師對編碼員傳授專業(yè)知識(shí)，重點(diǎn)講解疾病診斷及其他易忽略部分，幫助編碼員提升醫(yī)學(xué)專業(yè)技能[13]。開設(shè)病案書寫評比活動(dòng)，督促各醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫。

4.2 提升編碼員的專業(yè)技能 強(qiáng)化編碼員的專業(yè)技能，包括填寫格式的規(guī)范性及各項(xiàng)填寫內(nèi)容的主要意義，便于編碼員在日常工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案首頁存在的問題，并與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行及時(shí)溝通；不同科室的編碼需要進(jìn)行細(xì)分，有助于編碼員提高工作效率，且能快速掌握編碼技術(shù)，并在日常工作中熟練操作?？剖倚枵归_定期檢查，如每月抽取一定數(shù)量的病案檢查編碼的準(zhǔn)確率，對于存在問題的編碼需要分析錯(cuò)誤原因。處理疑難病案時(shí)，需與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通，確保編碼員對病案了解透徹，避免因理解層面的差異導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，影響病案準(zhǔn)確性[14]。院方可以對編碼員給予補(bǔ)貼，鼓勵(lì)編碼員不斷學(xué)習(xí)，提升自身的專業(yè)技能與工作素質(zhì)。

4.3 加強(qiáng)質(zhì)控體系的監(jiān)管力度 住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫病案首頁的各項(xiàng)內(nèi)容，必須具備高度的責(zé)任心，確保病案內(nèi)容的完成度與準(zhǔn)確性。主治醫(yī)師需對病案進(jìn)行認(rèn)真審核，并針對病案書寫內(nèi)容存在的問題給予指導(dǎo)。質(zhì)控人員需加強(qiáng)對病案的審查力度，做好把關(guān)工作，確保中醫(yī)病案首頁的高質(zhì)量。此外，質(zhì)控科不定期對各科室進(jìn)行病案首頁質(zhì)量抽查，將存在問題的病案及時(shí)向相關(guān)科室反饋，并跟蹤整改。在強(qiáng)化監(jiān)管力度的同時(shí)完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，定期對各科室的病案首頁質(zhì)量進(jìn)行評選，并將其納入績效考核，對于出現(xiàn)多次錯(cuò)誤的人員增加懲戒力度。病案管理委員會(huì)需要在病案書寫規(guī)范工作中發(fā)揮應(yīng)有的作用，定期對病案首頁質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，通過實(shí)施一系列的整改措施，爭取提高病案首頁的書寫質(zhì)量。

4.4 完善醫(yī)院信息系統(tǒng) 信息系統(tǒng)的建設(shè)是院方提高病案首頁質(zhì)量的有效方法，編碼員在錄入資料時(shí)要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案中存在的問題并與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通。后續(xù)的信息系統(tǒng)建設(shè)工作中可以增設(shè)必填項(xiàng)，減少病案漏填現(xiàn)象，允許為空處用“—”進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。信息檢驗(yàn)系統(tǒng)需要更新，增加自動(dòng)檢驗(yàn)功能，自動(dòng)篩選資料填寫不全的病案并設(shè)置為“無法提交”，從而有效確保病案首頁書寫的完整性。

5 小結(jié)

中醫(yī)病案首頁是醫(yī)療信息匯總的重要部分，同樣也是病案管理、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)與科研工作的重要資料來源，保障病案資料填寫的完整性與準(zhǔn)確性對提高中醫(yī)病案首頁的填寫質(zhì)量具有重要意義。當(dāng)前影響中醫(yī)病案首頁質(zhì)量的因素主要包括醫(yī)務(wù)人員、疾病編碼、病案質(zhì)控與信息系統(tǒng)因素等，合理制定改進(jìn)措施可有效提高中醫(yī)病案首頁的填寫質(zhì)量。