王德祥，王世軒

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽110167；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽110034)

中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的療法眾多，手法和針刺療法造成的創(chuàng)口較小，患者接受度較高[1]。目前，手法治療因缺乏正確的理論指導(dǎo)，在臨床應(yīng)用中療效參差不齊，甚至出現(xiàn)因操作不當(dāng)而致使患者遭受醫(yī)源性損傷，部分醫(yī)療人員因懼怕正骨手法治療帶來的意外損害，而單純以局部按摩配合針刺治療腰椎間盤突出癥，臨床見效慢且效果不顯著；針刺療法治療肌肉豐厚且存在多層次疼痛點的軟組織疼痛療效亦欠佳。本文選用韋以宗教授創(chuàng)立的椎曲論作為理論指導(dǎo)，施以水針配合中醫(yī)整脊療法治療腰椎間盤突出癥，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的92例腰椎間盤突出癥患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組46例。對照組男25例，女21例；年齡27～60歲，平均(43.80±8.67)歲；病程2～19個月，平均(10.89±4.05)個月。觀察組男27例，女19例；年齡29～60歲，平均(43.38±7.87)歲；病程3～19個月，平均(10.39±3.30)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《腰椎間盤突出癥》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。腰部疼痛合并下肢一側(cè)或雙側(cè)疼痛麻木，且腰部活動受到一定限制；查體示患者棘突旁肌肉緊張伴局部壓痛；患者直腿抬高加強試驗、股神經(jīng)牽拉試驗均為陽性；通過腰椎DR數(shù)字化成像技術(shù)、CT、MRI等影像學(xué)檢查，確認(rèn)患者椎管內(nèi)存在突出物。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；性別不限；無手術(shù)適應(yīng)證，同意進行保守治療；患者知情同意且可嚴(yán)格配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重的肝、腎、心、肺疾病及惡性腫瘤者；妊娠期女性；近2周內(nèi)在其他醫(yī)院接受過中醫(yī)或西醫(yī)治療者；同時患有其他脊柱疾病者；有意識或精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予針刺配合局部按摩。①傳統(tǒng)針刺療法：選取腎俞、氣海俞、委中，配合命門、次髎、腰眼直刺3 cm，留針20 min，每日1次。②按摩：術(shù)者以掌部對患者督脈、膀胱經(jīng)施以推法、揉法、法等按摩手法，每次5 min，每日1次。③推拿：使用一指禪法按壓腰部穴位及承山、委中、環(huán)跳、足三里，每個穴位30 s，每日1次。④屈伸膝關(guān)節(jié)運動：囑患者仰臥位并屈膝屈髖，術(shù)者左手固定膝關(guān)節(jié)，右手握住小腿做屈伸膝關(guān)節(jié)運動，反復(fù)7次。⑤髂前上棘旋轉(zhuǎn)運動：兩助手固定患者四肢，術(shù)者雙手抓住患者髂前上棘進行旋轉(zhuǎn)搖動，角度為15°，每日7次。7 d為1個療程，治療2個療程，療程間休息2 d。

2.2 觀察組 給予水針配合中醫(yī)整脊療法治療。①水針注射：進針點選擇腰部腎俞、關(guān)元俞、氣海俞、大腸俞及明顯痛點。注射物為10 mL 0.9%氯化鈉注射液配合2 mL鹽酸利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147)，在腰部最長肌、多裂肌、神經(jīng)根出口逐層注射，每日1次。②中醫(yī)整脊療法：A.觸診以明確腰椎關(guān)節(jié)紊亂的具體位置；對患者腰部及腰骶部施以按脊松樞法，術(shù)者以雙手拇指指腹部按壓患者脊柱雙側(cè)椎板，以3～5次為宜；B.囑患者側(cè)臥，保持脊柱處于屈曲狀態(tài)，術(shù)者手部攥拳對腰胸和腰骶樞紐部位進行叩擊；C.正脊手法：囑患者騎坐于整脊椅上，雙手五指相疊抬起，兩手掌放枕骨項線處。以術(shù)者站立于患者左側(cè)為例，術(shù)者身體前屈，左臂穿過患者左臂將手放置于患者頸胸交界處，右手放置于患者胸腰樞紐左側(cè)。先行搖法數(shù)次，同時發(fā)力，左手左旋，右手右推，力的交點為關(guān)節(jié)紊亂處，復(fù)位過程中可聞及聲響；D.調(diào)曲手法：兩助手固定患者四肢，術(shù)者根據(jù)患者脊柱曲度施行手法。腰部曲度增大者，于胸腰、骶腰交界處施壓；腰部曲度減小或反弓者于腰部中段施壓。注意緩慢發(fā)力以調(diào)整腰部曲度為主。每次治療20 min，7 d為1個療程，治療2個療程，療程間休息2 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①兩組日本骨科協(xié)會(JOA)腰痛評定量表評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分、視覺模擬評分法(VAS)評分。②臨床療效。療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。治愈：患者可進行正常的工作和生活，腿部痛麻癥狀消失，直腿抬高試驗(－)。顯效：工作和生活狀態(tài)改善，腰部痛麻癥狀好轉(zhuǎn)，下肢活動范圍擴大。無效：癥狀及體征無改善，直腿抬高試驗(＋)?？傆行剩?治愈例數(shù)＋顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為95.65%(44/46)，高于對照組的80.43%(37/46)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較(例)

(2)JOA腰痛評定量表評分、ODI評分、VAS評分比較 治療前，兩組JOA腰痛評定量表評分、ODI評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組JOA腰痛評定量表評分較治療前升高，ODI、VAS評分較治療前降低；觀察組JOA腰痛評定量表評分高于對照組，ODI、VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者日本骨科協(xié)會腰痛評定量表評分、Oswestry功能障礙指數(shù)評分、視覺模擬評分法評分比較(分，±s)

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者日本骨科協(xié)會腰痛評定量表評分、Oswestry功能障礙指數(shù)評分、視覺模擬評分法評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 JOA腰痛評定量表評分 ODI評分 VAS評分觀察組 46 治療前 12.50±2.79 36.15±5.98 7.17±1.04治療后 24.54±3.58△▲ 7.28±1.71△▲ 1.58±0.39△▲對照組 46 治療前 12.70±3.34 35.30±5.15 7.26±0.98治療后 18.28±4.95△ 13.37±3.22△ 3.71±0.66△

4 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰痛”范疇，年齡25～55歲人群患病率較高[4]。中醫(yī)針刺在治療腰椎間盤突出癥方面應(yīng)用廣泛，療效顯著[5]?！蹲C治要訣》言：“痛則不通，通則不痛?！贬槾逃惺柰ń?jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用，故可解除局部疼痛?，F(xiàn)代研究表明，刺激神經(jīng)根周圍可減輕腰神經(jīng)受損大鼠神經(jīng)根的炎性反應(yīng)[6]。水針進一步發(fā)揮了針刺療法的優(yōu)勢，適用于局部軟組織疼痛，解決了單純針刺療法無法對穴位及病痛部位產(chǎn)生持續(xù)刺激問題，可通過逐層注射對多層次疼痛點進行持續(xù)作用，注射藥物后可對穴位產(chǎn)生長時間刺激，起到疏通經(jīng)絡(luò)的功效，并可減輕周圍組織對神經(jīng)根的壓力，改善因神經(jīng)根受刺激產(chǎn)生的下肢疼痛麻木[7-8]。利多卡因注射可解除急性疼痛，水針具有短期止痛和長期刺激痛點的雙重作用。

中醫(yī)理論“骨錯縫”“筋出槽”緣于脊柱失穩(wěn)，“骨錯縫”“筋出槽”往往相伴出現(xiàn)[9-10]。韋以宗創(chuàng)椎曲論，認(rèn)為椎間盤有流體靜力學(xué)功能，此功能依靠脊柱曲度維持，而椎間盤突出緣于椎體異常移動，故腰椎間盤突出癥多伴隨腰部曲度改變及上腰椎的旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎。椎間盤突出后會造成相鄰椎體繼續(xù)失穩(wěn)，進而導(dǎo)致相鄰椎體突出。人類的腰曲趨于力學(xué)最優(yōu)結(jié)構(gòu)，維持脊柱曲度處于正常位置，可保護脊髓、脊神經(jīng)根、脊髓周圍血管不受卡壓[11-12]。運動醫(yī)學(xué)亦論證了軀干肌肉力量與脊柱曲度相關(guān)[13]?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，筋為剛?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C關(guān)也?！薄峨y經(jīng)》言：“四傷于筋，五傷于骨?！比梭w內(nèi)筋骨協(xié)調(diào)運動，骨傷會使筋受損，筋傷則會使骨失去約束?！敖罟遣⒅亍崩砟钆c西方骨科醫(yī)學(xué)生物學(xué)內(nèi)固定理論部分一致[14]。椎曲論認(rèn)為引起腰部椎曲紊亂的主要病因為腰大肌、豎脊肌的失衡。軟組織損傷和脊柱曲度改變互為因果。當(dāng)某段脊柱曲度縮小，以該段脊柱骨性結(jié)構(gòu)為附著點的肌肉受力就會減小，相鄰脊柱分段會因為代償而曲率增大，而以該脊柱節(jié)段為附著點的肌肉受力就會增大[15]。如維持脊柱曲度改變狀態(tài)，受力小的肌肉可發(fā)生廢用性的攣縮或局部粘連，受力大的肌肉可能發(fā)生局部痙攣或撕裂，引起脊柱周圍軟組織疼痛。反之，脊柱周圍肌肉受損，亦會導(dǎo)致脊柱的受力失衡而改變椎曲。軟組織比骨骼更易受損，且局部疼痛的直接來源也多為軟組織[16]。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》言：“當(dāng)先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直。”治療腰椎間盤突出癥，應(yīng)筋骨兼治，由表及里，先松筋后正骨。水針療法刺激穴位，刺激督脈可補一身陽氣，刺激腎俞穴可調(diào)理全身，扶正祛邪。再針對局部痛點進行注射，解除患者急性期疼痛，擴大患者腰部的活動范圍、放松腰部軟組織，為進行整脊手法做準(zhǔn)備。中醫(yī)手法整復(fù)關(guān)節(jié)紊亂并恢復(fù)腰椎曲度，可解決引起腰椎間盤突出癥的主要病因[17]。《素問·生氣通天論》言：“骨正筋柔，氣血以疏，腠理以密，如是則骨氣以精。”患者筋骨恢復(fù)到正常位置，經(jīng)絡(luò)氣血運行也恢復(fù)通暢，整體健康狀況也得以改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組；觀察組JOA腰痛評定量表評分、ODI評分、VAS評分均優(yōu)于對照組，表明水針療法配合中醫(yī)整脊治療腰椎間盤突出癥可減輕患者局部疼痛、恢復(fù)患者的日常肢體功能、改善患者生活質(zhì)量。故以椎曲論為指導(dǎo)水針配合中醫(yī)整脊療法治療腰椎間盤突出癥具有一定的臨床應(yīng)用價值。