龔芝萍，葉志豪，徐亞仙，楊 靜，徐 偉，盛潔華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏 322000

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］。高齡高危BPH患者是指年齡＞70歲且合并心、肺、腦等重要臟器單種或多種疾病的BPH患者［2］。高齡高危BPH患者身體機(jī)能下降、基礎(chǔ)代謝率低、體溫調(diào)節(jié)功能弱化，極易引起低體溫，即體溫＜36℃，術(shù)中若不采取有效的保溫措施，即使手術(shù)時(shí)間＜1．5h，低體溫發(fā)生率仍可達(dá)到50%～70%［3］。為減少低體溫和其他并發(fā)癥的發(fā)生，本研究通過綜合保溫措施維持患者術(shù)中體溫穩(wěn)定，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70歲，符合TURP手術(shù)適應(yīng)證的患者，采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，無神經(jīng)源性膀胱病史；排除認(rèn)知、溝通障礙或不愿配合者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加研究并簽署知情同意書。選取2017年10月至2018年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者99例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組49例，年齡71～82歲，平均（76．04±3．45）歲；體質(zhì)量53～83kg，平均（65．47±9．38）kg；高血壓26例，糖尿病18例，冠心病4例，腦血栓1例。對(duì)照組50例，年齡71～81歲，平均（76．08±4．20）歲；體質(zhì)量51～80kg，平均（64．92±9．35）kg；高血壓25例，糖尿病15例，冠心病8例，腦血栓2例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對(duì)照組

術(shù)中給予常規(guī)保溫措施，即室溫設(shè)置21～25℃，使用常溫消毒液、沖洗液、靜脈輸注液，加蓋棉被，手術(shù)單覆蓋。

1．2．2 觀察組

采取綜合保溫措施。術(shù)前30min將室溫調(diào)至26℃，手術(shù)開始后降至21～25℃，臨近手術(shù)結(jié)束時(shí)升溫至26℃；消毒液、沖洗液、靜脈輸注液術(shù)前1d放入恒溫箱保持溫度37℃；加裝人工鼻溫?zé)釢窕瘹怏w；患者軀干下鋪水溫毯，溫度設(shè)定37℃；暖風(fēng)機(jī)吹患者的軀干上部和上肢。

1．3 效果評(píng)價(jià)

使用電子耳溫槍測(cè)量患者外耳道的體溫，分別在患者入手術(shù)室時(shí)、手術(shù)20min、手術(shù)40min、手術(shù)60min、手術(shù)80min、手術(shù)結(jié)束時(shí)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。低體溫判定標(biāo)準(zhǔn)為體溫低于36℃。觀察并記錄患者術(shù)后1h內(nèi)的寒戰(zhàn)發(fā)生情況。寒戰(zhàn)判定標(biāo)準(zhǔn)：患者在麻醉復(fù)蘇后主訴寒冷并伴有肢體顫抖即為寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)分級(jí)［4］：0級(jí)，無寒戰(zhàn)；1級(jí)，面頸部輕度肌顫并影響心電檢查；2級(jí)，肌肉可見明顯顫抖；3級(jí)，整個(gè)身體明顯抖動(dòng)。收集兩組患者術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗量、手術(shù)時(shí)間并比較。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，兩組之間各時(shí)間點(diǎn)體溫比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者術(shù)中情況

觀察組手術(shù)時(shí)間（110．08±10．35）min，術(shù)中補(bǔ)液量（1 157．8±145．90）ml，術(shù)中沖洗液體量（30 600±3 097．06）ml；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（112．58±9．26）min，術(shù)中補(bǔ)液量（1 110±157．45）ml，術(shù)中沖洗液體量（29 620±3 083．13）ml，兩組患者術(shù)中情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．2 兩組患者體溫及寒戰(zhàn)情況

兩組患者入手術(shù)室時(shí)及手術(shù)20min時(shí)的體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)40min、手術(shù)60min、手術(shù)80min和手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組體溫均高于對(duì)照組同期，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫比較見表1。觀察組在入手術(shù)室時(shí)、手術(shù)20min、手術(shù)40min、手術(shù)60min時(shí)均未出現(xiàn)低體溫，手術(shù)80min時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)低體溫分別有5例、6例，對(duì)照組在入手術(shù)室時(shí)、手術(shù)20min、手術(shù)40min均未出現(xiàn)低體溫，手術(shù)60min時(shí)、手術(shù)80min時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)低體溫分別有6例、18例、27例，兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)低體溫發(fā)生率比較見表2。患者術(shù)后1h寒戰(zhàn)發(fā)生率比較見表3。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫的比較 ℃

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)低體溫發(fā)生率比較 例（%）

表3 兩組患者術(shù)后1h寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

3．1 高齡高危BPH患者TURP中體溫下降原因分析

老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變和各項(xiàng)機(jī)能下降，體溫調(diào)節(jié)功能差，同時(shí)基礎(chǔ)代謝水平低，交感神經(jīng)對(duì)低體溫的反應(yīng)遲緩，導(dǎo)致代謝產(chǎn)熱減少［5］，易發(fā)生低體溫；層流手術(shù)間空氣流動(dòng)快，消毒液擦拭皮膚時(shí)揮發(fā)吸熱，皮膚大面積暴露在低溫環(huán)境下通過輻射、傳導(dǎo)等方式散失熱量［6］，均易引起體溫下降。有研究發(fā)現(xiàn)，輸入1L常溫輸注液，體溫下降約0．25℃［7］。麻醉藥會(huì)抑制調(diào)節(jié)體溫的血管收縮，同時(shí)周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致散熱增加；麻醉后肌肉變松弛，阻礙肌肉收縮而減少產(chǎn)熱，溫度傳感速度及敏感度下降［8］，高齡高危患者，靜脈和吸入麻醉藥物對(duì)其體溫調(diào)節(jié)功能抑制更加明顯，熱量從核心向外周轉(zhuǎn)移，且靜吸復(fù)合麻醉可使熱量再分布加大，導(dǎo)致患者發(fā)生低體溫期間與產(chǎn)熱不平衡。BPH患者長(zhǎng)期有排尿困難，對(duì)手術(shù)易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，當(dāng)患者心理有較大波動(dòng)時(shí)會(huì)使血液重新分配、回心血量和微循環(huán)改變，導(dǎo)致低體溫發(fā)生［9］。由于術(shù)前禁食8～12h，產(chǎn)生熱源的能量不足，另外患者更換手術(shù)病員服，其保暖性不如平時(shí)穿的衣物，容易產(chǎn)生寒冷的體驗(yàn)等。眾多原因造成TURP中高齡高危BPH患者體溫下降。

3．2 綜合保溫對(duì)高齡高危BPH患者體溫及寒戰(zhàn)的影響

針對(duì)TURP中高齡高危BPH患者體溫下降的原因，觀察組患者實(shí)施綜合保溫措施，如調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫，消毒液、沖洗液、靜脈輸注液放入恒溫箱加溫，加裝人工鼻溫?zé)釢窕瘹怏w，患者軀干下鋪水溫毯，暖風(fēng)機(jī)吹患者的軀干上部和上肢。本研究結(jié)果顯示，入手術(shù)室時(shí)到手術(shù)20min，觀察組患者體溫略高于對(duì)照組，說明短時(shí)間內(nèi)綜合保溫和常規(guī)保溫都能保持患者體溫穩(wěn)定。手術(shù)進(jìn)行過程中，觀察組與對(duì)照組患者體溫差距越來越大，對(duì)照組體溫下降速度快，幅度明顯大于觀察組，手術(shù)40min、60min、80min和手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明綜合保溫的應(yīng)用有助于維持高齡高危BPH患者術(shù)中體溫恒定。另外，兩組患者在入手術(shù)室時(shí)、手術(shù)20min、手術(shù)40min時(shí)均未出現(xiàn)低體溫，手術(shù)60min至手術(shù)結(jié)束時(shí)，低體溫患者越來越多，對(duì)照組患者低體溫發(fā)生率遠(yuǎn)高于觀察組，且隨著手術(shù)進(jìn)程更加明顯，手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組有6例低體溫，發(fā)生率為12．2%，對(duì)照組有27例低體溫，發(fā)生率為54．0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明綜合保溫干預(yù)可以降低低體溫發(fā)生率。寒戰(zhàn)多發(fā)生于全麻術(shù)后復(fù)蘇期，發(fā)生率約5%～65%［10］。術(shù)后1h觀察組發(fā)生寒戰(zhàn)7例，發(fā)生率為14．29%，其中1級(jí)寒戰(zhàn)5例，2級(jí)寒戰(zhàn)2例；對(duì)照組發(fā)生寒戰(zhàn)26例，發(fā)生率為52%，其中1級(jí)寒戰(zhàn)15例，2級(jí)寒戰(zhàn)9例，3級(jí)寒戰(zhàn)2例，觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，嚴(yán)重程度也比對(duì)照組輕，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說明在減少術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生方面綜合保溫優(yōu)于常規(guī)保溫。