戴坤權(quán) 姚粵峰 熊奡 王德利 康斌*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院脊柱科，福建泉州 362000；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東深圳 518036）

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身骨折的4%，其中7%～44%的踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝[1,2]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險明顯升高，患者足部功能恢復(fù)和預(yù)后也相對較差[3,4]。臨床上對于后踝骨折的手術(shù)指征仍存在爭議，傳統(tǒng)以踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面超過25%且移位超過2 mm作為手術(shù)指征，但近年來有擴(kuò)大手術(shù)指征的趨勢[5]。本研究回顧性分析2013年1月至2017年12月于我院手術(shù)治療三踝骨折患者的病例資料，通過比較后踝骨塊大小及固定與否對三踝骨折預(yù)后的影響，探討后踝骨折的手術(shù)指征，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2017年12月于我院手術(shù)治療的三踝骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～80歲；②影像學(xué)確診為三踝骨折；③有完整病歷及影像學(xué)資料（包括手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性或非創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨折患者；②合并其他部位外傷或雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折患者；③隨訪不足9個月。經(jīng)入排標(biāo)準(zhǔn)篩選，共納入63例三踝骨折患者，其中男23例，女40例；年齡17～69歲，平均（41.4±11.6）歲。骨折按照Weber分型：B型43例，C型20例。隨訪時間9～27個月，平均（16.9±5.2）個月。

1.2 分組方法

參照龔曉峰等[6]的方法，選取距離脛距關(guān)節(jié)間隙最近的后踝骨折CT 橫斷面圖像，用Image-Pro Plus 6.0軟件測量計算后踝骨塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面面積大?。▓D1），以此將三踝骨折患者分為＜10%（A，31例）、10%～25%（B，24例）、＞25%（C，8例）三組，并進(jìn)一步根據(jù)后踝固定與否將A、B兩組患者分別分組。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者術(shù)前常規(guī)消腫處理，待踝關(guān)節(jié)皮膚出現(xiàn)皮皺后可行手術(shù)治療。采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，根據(jù)手術(shù)入路選擇仰臥位或俯臥位，術(shù)中常規(guī)使用止血帶止血。固定外踝骨折時采用踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路暴露外踝，仔細(xì)復(fù)位后用接骨板在腓骨遠(yuǎn)端作內(nèi)固定。根據(jù)后踝骨塊大小和術(shù)者的判斷決定是否固定后踝，可采用外踝原皮膚切口或踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路暴露后踝進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，或采用拉力螺釘經(jīng)皮從踝關(guān)節(jié)前方到后方固定后踝。固定內(nèi)踝時，在內(nèi)側(cè)作弧形切口并分離暴露內(nèi)踝，復(fù)位后采用螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)前根據(jù)患者影像學(xué)資料判斷患者存在下脛腓分離或術(shù)中進(jìn)行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力外旋試驗呈陽性時，則用一顆或兩顆下脛腓螺釘從外踝平行于踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面向前內(nèi)側(cè)固定三層皮質(zhì)。術(shù)后3 d開始踝關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉，術(shù)后6周開始負(fù)重鍛煉。下脛腓分離固定的患者術(shù)后3 個月可取出螺釘行完全負(fù)重鍛煉。患者術(shù)后定期門診復(fù)查，拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。

圖1 后踝骨塊面積占比測量方法

1.4 預(yù)后評價

末次隨訪采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足評分[7]和視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）作為功能評價指標(biāo)。AOFAS評分包括疼痛、踝關(guān)節(jié)功能及對線關(guān)系等指標(biāo)，90～100 分優(yōu)，75～89 分良，50～74 分一般，＜50分差。VAS評分0～10分，0分無痛，10分劇痛。

術(shù)后踝關(guān)節(jié)X 線片關(guān)節(jié)平整度和關(guān)節(jié)退變程度作為影像學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)平整度評價包括正常和欠佳，關(guān)節(jié)平整度正常定為無后踝移位或后踝關(guān)節(jié)面移位≤1 mm，關(guān)節(jié)平整度欠佳定為后踝關(guān)節(jié)面移位＞1 mm（圖2）。關(guān)節(jié)退變程度參照Domsic 等[8]提出的踝關(guān)節(jié)炎分級法進(jìn)行評價，分為正常關(guān)節(jié)，輕度（有骨贅形成，但無關(guān)節(jié)狹窄）、中度（骨贅形成并關(guān)節(jié)狹窄）和重度關(guān)節(jié)退變（關(guān)節(jié)嚴(yán)重狹窄或無關(guān)節(jié)間隙）四級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者功能恢復(fù)情況

患者末次隨訪VAS 評分0～3 分，平均（1.3±1.2）分；AOFAS 評分78～98 分，平均（88.8±4.8）分，優(yōu)22例，良41例，優(yōu)良率達(dá)100%。

圖2 后踝關(guān)節(jié)面移位測量方法

2.2 A組后踝固定與未固定患者預(yù)后比較

A 組共31 例患者，其中8 例固定后踝，23 例未固定后踝，后踝固定患者和未固定患者后踝骨塊大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.113，P=0.157）。隨訪過程中后踝未固定患者出現(xiàn)2例關(guān)節(jié)平整度欠佳，但均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)退變。后踝固定患者和未固定患者VAS、AOFAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.804，P=0.377；t=1.011，P=0.323，表1）。

2.3 B組后踝固定與未固定患者預(yù)后比較

B 組共24 例患者，其中17 例固定后踝，7 例未固定后踝，后踝固定患者和未固定患者后踝骨塊大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.759，P=0.111）。隨訪過程中后踝未固定患者出現(xiàn)1 例關(guān)節(jié)平整度欠佳，1 例輕度關(guān)節(jié)退變。后踝固定患者和未固定患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.007，P=0.932），固定患者AOFAS 評分高于未固定患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.640，P=0.042，表2）。

2.4 三組后踝固定患者預(yù)后比較

C組共8例患者，都進(jìn)行了后踝固定，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)平整度欠佳者，但1例出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)退變。

三組間后踝固定患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.436，P=0.651），AOFAS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.228，P=0.011）。進(jìn)一步兩兩比較，C組后踝固定患者AOFAS評分低于A、B組后踝固定患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.585，P=0.016；t=9.423，P=0.005，表3）。

2.5 并發(fā)癥

63 例隨訪患者中33 例行后踝內(nèi)固定，30 例未行后踝固定。隨訪過程中后踝固定患者術(shù)后關(guān)節(jié)平整度均正常，但出現(xiàn)1例輕度關(guān)節(jié)退變。后踝未固定患者出現(xiàn)3 例關(guān)節(jié)平整度欠佳，1 例輕度關(guān)節(jié)退變。所有隨訪患者均獲得骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)切口愈合不良、感染等其他并發(fā)癥。典型病例見圖3～5。

3 討論

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨遠(yuǎn)端、距骨及關(guān)節(jié)周圍韌帶（下脛腓聯(lián)合韌帶、踝外側(cè)韌帶、內(nèi)側(cè)三角韌帶）組成。骨性結(jié)構(gòu)及韌帶復(fù)合體一起維持踝關(guān)節(jié)活動時的穩(wěn)定和力線。其中后踝的作用主要有兩點：一是脛腓后韌帶從后踝斜向外下方止于腓骨遠(yuǎn)端，后踝和脛腓后韌帶共同維持踝關(guān)節(jié)后側(cè)的穩(wěn)定；二是后踝增大脛距關(guān)節(jié)接觸面，使其單位面積壓力降低[9,10]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝時關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面幾何構(gòu)形受到破壞，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險明顯升高，患者足部功能恢復(fù)和預(yù)后也相對較差[3,4]。臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，早期功能鍛煉，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生為目標(biāo)，但對于后踝骨折的手術(shù)指征目前仍存在爭議。

表1 A組三踝骨折患者的預(yù)后情況[（±s），n]

表1 A組三踝骨折患者的預(yù)后情況[（±s），n]

表2 B組三踝骨折患者的預(yù)后情況[（±s），n]

表2 B組三踝骨折患者的預(yù)后情況[（±s），n]

基于部分生物力學(xué)研究和臨床預(yù)后研究，后踝骨塊大小被認(rèn)為是后踝骨折是否進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定主要的考慮因素[11]。傳統(tǒng)以踝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片上后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面超過25%且移位超過2 mm作為手術(shù)指征，但近年來有擴(kuò)大手術(shù)指征的趨勢[5]。Langenhuijsen 等[12]認(rèn)為，后踝骨塊＜10%時，不會出現(xiàn)關(guān)節(jié)不平整，手術(shù)與保守治療效果均較好；后踝骨塊≥10%時，骨塊大小和固定與否都是預(yù)后相關(guān)因素，因此對于后踝骨塊≥10%的患者均應(yīng)通過手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)平整性。但由于斜形或不規(guī)則形后踝骨折的存在，僅根據(jù)踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片無法準(zhǔn)確評價后踝骨塊大小。Ferries 等[13]研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)踝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片測量后踝骨塊大小通常高于實際值。本研究患者術(shù)前常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)CT 平掃+三維重建能準(zhǔn)確觀察到后踝骨折的形態(tài)，應(yīng)用Image-Pro Plus 軟件能準(zhǔn)確評價CT橫斷面上后踝骨塊面積占比。

本研究結(jié)果顯示，C 組后踝固定患者AOFAS 評分低于A、B 兩組后踝固定患者，提示后踝骨塊大小影響三踝骨折預(yù)后，當(dāng)后踝骨塊＞25%時預(yù)后較差。早期生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在切除后踝＞25%關(guān)節(jié)面時，踝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動狀態(tài)受到破壞，因此建議當(dāng)后踝骨塊＞25%進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定[14]。但本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)后踝骨塊＞25%時，即使進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后仍較≤25%骨塊差，考慮與踝關(guān)節(jié)損傷暴力較大有關(guān)。＜10%組后踝固定患者和未固定患者VAS、AOFAS 評分均無明顯差異，提示當(dāng)后踝骨塊＜10%時可采取保守治療。B組后踝固定患者AOFAS 評分高于未固定患者，提示當(dāng)后踝骨塊大小介于10%～25%時應(yīng)行內(nèi)固定，有助于患者獲得較好的預(yù)后結(jié)果。結(jié)合后踝骨折傳統(tǒng)的手術(shù)指征[5]，當(dāng)后踝骨塊≥10%時應(yīng)行內(nèi)固定，這與Langenhuijsen 等[12]的研究結(jié)果相似，但本研究對后踝骨塊大小的評價更為準(zhǔn)確。

表3 三組后踝固定患者的預(yù)后情況[（±s），n]

圖3 患者，男，21歲，右側(cè)三踝骨折，后踝骨塊面積＜10%，后踝未行內(nèi)固定

本研究63 例隨訪患者中出現(xiàn)2 例輕度關(guān)節(jié)退變，B 組后踝未固定患者、C 組后踝固定患者各1 例。患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)X線片未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)平整度欠佳，未存在踝關(guān)節(jié)力線不良、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況，考慮踝關(guān)節(jié)退變與后踝骨塊較大和關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重有關(guān)[3,15]。Drijfhout等[15]回顧性分析131例后踝骨折患者的長期預(yù)后，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面＞5%時踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯增高，指出后踝骨塊大小是踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素。本研究患者術(shù)前未常規(guī)行踝關(guān)節(jié)MRI 檢查，術(shù)中關(guān)節(jié)軟骨觀察情況未能回顧，無法進(jìn)一步確認(rèn)是否關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重引起踝關(guān)節(jié)退變。

圖4 患者，女，41歲，左側(cè)三踝骨折，后踝骨塊面積10%～25%，后踝未行內(nèi)固定

后踝骨折的固定方式分為直接暴露固定和間接經(jīng)皮固定兩種[16]。三踝骨折術(shù)中可先解剖復(fù)位并固定外踝，依靠脛腓后韌帶的牽拉間接復(fù)位移位的后踝，然后拉力螺釘經(jīng)皮從踝關(guān)節(jié)前方到后方固定后踝骨塊[17,18]。該技術(shù)適用于無明顯移位的后踝骨折，有簡單、風(fēng)險低、創(chuàng)傷小的優(yōu)點。但術(shù)中骨折復(fù)位的評估較困難，有時C型臂X線機(jī)透視下外踝內(nèi)固定物會遮擋后踝，影響術(shù)者對后踝骨折復(fù)位的判斷，且前側(cè)螺釘對后踝骨塊的固定強(qiáng)度有限。因此，對于移位較大的、需要堅強(qiáng)固定的后踝骨折主張直接暴露后踝，直視下解剖復(fù)位移位的骨塊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入物，并用單純螺釘或板釘系統(tǒng)固定骨塊[17,18]。本研究33 例后踝固定患者采用這兩種固定方式，患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)X 線片上關(guān)節(jié)平整度均得到糾正，而30 例后踝未固定患者在隨訪過程中出現(xiàn)3例關(guān)節(jié)平整度欠佳。

圖5 患者，女，28歲，右側(cè)三踝骨折，后踝骨塊面積10%～25%，后踝行內(nèi)固定

綜上所述，后踝骨塊大小影響三踝骨折預(yù)后，當(dāng)后踝骨塊＞25%時預(yù)后較差。當(dāng)后踝骨塊≥10%時應(yīng)行內(nèi)固定，當(dāng)＜10%時可采取保守治療。本研究亦存在不足：作為單中心研究，樣本量較小，可能存在偏倚；踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生需要多年，而本研究患者隨訪時間較短且不一致，不能反映患者的長期預(yù)后，可能存在偏倚[19]；本研究僅考慮后踝骨塊大小，未綜合考慮后踝骨塊移位程度和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對預(yù)后的影響[20]。故以后還需要多中心的長期隨訪研究進(jìn)一步分析后踝骨折的手術(shù)指征。