王麗　符小艷　洪燕　李載紅　彭軟

【摘要】目的 探討小于胎齡且不伴結(jié)構(gòu)異常胎兒與染色體和亞顯微染色體異常的相關(guān)性及其臨床結(jié)局。方法 收集小于胎齡且不伴結(jié)構(gòu)異常胎兒的染色體和亞顯微染色體結(jié)果，染色體和亞顯微染色體的檢測方法包括染色體核型檢查和染色體微陣列分析。所有病例依照是否合并母體因素、小于胎齡兒（SGA）出現(xiàn)孕周（32周前為早期發(fā)生、32周后為晚期發(fā)生）、合并羊水過少、臍動脈血流頻譜進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入128例SGA病例，其中合并染色體核型異常6例，染色體倒位2例，致病性拷貝數(shù)變異4例，染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的檢出率是7.8%（10/128）。早期發(fā)生SGA 71例，晚期發(fā)生SGA 57例。早期發(fā)生的SGA其染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的檢出率較晚期發(fā)生的SGA高（P < 0.05）。與晚期發(fā)生的SGA比較，早期發(fā)生的SGA母親羊水過少及臍動脈血流頻譜異常的發(fā)生率較高、分娩較早，其新生兒存活率及出生體質(zhì)量也較低（P均< 0.05）。合并羊水過少SGA的染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的發(fā)生率高于未合并羊水過少SGA（P < 0.05）。臍動脈血流頻譜正常SGA與染色體和致病性拷貝數(shù)變異的發(fā)生率與臍動脈血流頻譜異常SGA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 小于胎齡且不伴結(jié)構(gòu)異常胎兒中，早期發(fā)生的SGA或合并羊水過少時染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的可能性明顯增加。

【關(guān)鍵詞】染色體微陣列檢測;小于胎齡兒;羊水過少;拷貝數(shù)變異

【Abstract】Objective To investigate the association between the chromosomal and subchromosomal anomalies and small for gestational age （SGA） fetuses with no additional structural anomalies and assess their clinical outcomes. Methods The chromosomal and subchromosomal outcomes of all the fetuses with SGA without structural malformations were collected. Karyotyping analysis and chromosomal microarray analysis （CMA） were conducted. All cases were analyzed according to presence of maternal risk factors for SGA （yes or no）， gestational age at onset of SGA （before or after 32 gestational weeks）， presence of oligohydraminos or not and umbilical artery （UA） Doppler flow （normal or abnormal）. Results A total of 128 SGA fetuses were enrolled. Chromosomal abnormalities were detected in 6 （4.7%） SGA fetuses， chromosome inversion in 2 and subchromosomal anomalies in 4， respectively. The detection rate of chromosomal karyotype and subchromosomal anomalies was calculated as 7.8% （10/128）. Among them， 71 fetuses suffered from SGA in the early stage and 57 cases in the advanced stage. The detection rate of chromosomal and subchromosomal anomalies in early-onset SGA was significantly higher compared with that in the advanced stage （P < 0.05）. Compared with SGA in the advanced stage， the incidence of oligohydraminos and UA Doppler flow abnormality was remarkably higher， the delivery time was earlier， the survival rate of newborns was significantly lower and the birth weight was considerably less in those with early SGA （all P < 0.05）. The incidence of chromosomal and subchromosomal anomalies in fetuses with SGA complicated with oligohydraminos was significantly higher than that in their counterparts with SGA alone （P < 0.05）， whereas no statistical significance was observed between SGA with normal and abnormal UA Doppler flow （P > 0.05）. Conclusion For SGA fetuses without structural anomalies， the risk of chromosomal and subchromosomal anomalies is significantly increased in those with early-onset SGA or complicated with oligohydraminos.

【Key words】Chromosomal microarray analysis;Small for gestational age;Oligohydraminos;Copy number variation

小于胎齡兒（SGA）圍產(chǎn)期的發(fā)病率和病死率都較高，且可伴嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其發(fā)生率約為5% ～ 15%。依據(jù)美國婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，SGA是指胎兒估計體質(zhì)量低于同孕周的第10百分位數(shù)，這亦是最廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)[1]。SGA的病因可歸為母體因素、胎兒因素及胎盤循環(huán)灌注不足。早期發(fā)生的SGA（< 32周）其死產(chǎn)率、圍產(chǎn)期發(fā)病率和病死率相對更高[2]。既往研究顯示，SGA的病因中胎兒因素占15% ～ 20%，而染色體異常則占SGA病因的10%[3]。染色體微陣列檢測（CMA）具有較高的分辨率，目前已經(jīng)成為出生后非綜合征性智力障礙的檢測手段，因其可檢測出亞顯微的微缺失和微重復(fù)即基因組中的重排[4]。有研究表明，與傳統(tǒng)的胎兒染色體核型檢查相比，CMA可檢測出SGA病例中6.8% ～ 11.4%亞顯微的染色體異常[5-6]。近年發(fā)表的一篇薈萃分析顯示，SGA胎兒中亞顯微染色體異常的檢出率是4%[7]。然而，不同研究所采用SGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，且這些研究并未區(qū)分SGA是否合并結(jié)構(gòu)異常。對于小于胎齡且不合并結(jié)構(gòu)異常的胎兒與染色體拷貝數(shù)變異的關(guān)系，筆者尚未見相關(guān)報道。因此，本研究對小于胎齡且不伴結(jié)構(gòu)異常胎兒與染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的相關(guān)性及其臨床結(jié)局進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2013年1月4日至2017年12月30日在海南省人民醫(yī)院診斷的小于胎齡且不伴結(jié)構(gòu)異常的病例。SGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)是胎兒估計體質(zhì)量小于同孕周的第10百分位數(shù)。胎兒體質(zhì)量按照雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長徑的測量值并依據(jù)Hadlock公式（Hadlock-4）估算[8]。所有入組病例在早孕期行超聲檢查明確孕周，且在孕中期行結(jié)構(gòu)篩查排除胎兒結(jié)構(gòu)異常。納入單胎妊娠和雙絨毛膜病例，本研究排除單絨毛膜雙胎的病例。對于所有SGA的病例推薦進(jìn)行胎兒染色體核型和CMA。該研究通過海南省人民醫(yī)院倫理委員會審批，且參加研究者均已簽署知情同意書。

二、研究方法

母體危險因素包括慢性高血壓病、子癇前期、胰島素依賴的糖尿病、吸煙或靜脈藥癮史。32周前發(fā)生的SGA病例為早期發(fā)生的SGA，32周后發(fā)現(xiàn)的為晚期發(fā)生的SGA。羊水最大深度≤ 2 cm為羊水過少[9-10]。羊水最大深度≥8 cm為羊水過多[11]。臍動脈搏動指數(shù) > 第95百分位數(shù)或臍動脈舒張末期血流消失或倒置為臍動脈血流頻譜異常[12]。所有病例依照是否合并母體因素（是或否）、SGA出現(xiàn)孕周（32周前或32周后）、合并羊水過少（是或否）、臍動脈血流頻譜（正?；虍惓＃┻M(jìn)行分析。

所有病例首先進(jìn)行染色體核型分析，然后采用Affymetrix CytoScan HD array 進(jìn)行分析，同時包括比較基因組雜交（CGH）和單核苷酸多態(tài)性（SNP）2種技術(shù)。羊水或臍帶血內(nèi)的提取物用于檢測拷貝數(shù)變異。對于拷貝數(shù)變異意義的解讀則參考公共數(shù)據(jù)庫，必要時查閱相關(guān)的文獻(xiàn)?？截悢?shù)變異的分類包括致病性、臨床意義未明和良性;致病性的拷貝數(shù)變異即為亞顯微染色體異常。

收集所有病例的分娩方式、新生兒特征、母體并發(fā)癥等。所有病例的出生體質(zhì)量依據(jù)分娩孕周轉(zhuǎn)換為百分位數(shù)[13]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，分類資料以例（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法，連續(xù)型變量以中位數(shù)（最小值 ～ 最大值）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、總體情況

研究期間共510例符合SGA診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中249例（48.8%）因合并其他異常而排除，25例（4.9%）例失訪，108例（21.2%）無染色體核型或CMA結(jié)果。故最終納入128例小于胎齡、不伴結(jié)構(gòu)異常且獲得染色體核型和CMA結(jié)果的SGA病例，其中23例合并羊水過少。13例SGA合并母體因素。34例臍動脈血流頻譜異常。胎兒估計體質(zhì)量 < 第10百分位數(shù)、 < 第5百分位數(shù)和 < 第3百分位數(shù)分別為128例（100.0%）、94例（73.4%）和 51例（39.8%）。病例母親年齡為30（19 ～ 43）歲，超聲診斷SGA時孕31（17 ～ 36+4）周。染色體核型異常6例（4.7%），其中2例染色體核型為69， XXX、1例為47， XX，+21、1例為46， X， del（x），（p22.31）、1例為46，XY，t（4;15）（q21;p12）、1例為 46，XX，del（4）（p16）。此外，2例（1.6%）染色體倒位，其核型為46， XX， inv （9） （p11q13）。4例（3.1%）SGA檢出致病性拷貝數(shù)變異。染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的檢出率是7.8%（10/128），其中9例為非平衡染色體異常、1例為平衡染色體異常。此外，6例（4.7%）SGA病例檢出臨床意義未明的拷貝數(shù)變異。

二、早期發(fā)生SGA組和晚期發(fā)生SGA組的比較

128例SGA中，早期發(fā)生71例（55.5%），晚期發(fā)生SGA 57例（44.5%）。早期發(fā)生SGA組染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的檢出率較晚期發(fā)生SGA組高（P = 0.042），分別為12.7%（9/71）和1.8%（1/57）。與晚期發(fā)生SGA組比較，早期發(fā)生的SGA組母親羊水過少及臍動脈血流頻譜異常的發(fā)生率較高、分娩較早，其新生兒存活率及出生體質(zhì)量也較低（P均< 0.05），見表1。

三、胎兒估計體質(zhì)量與染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異發(fā)生率的關(guān)系

染色體和亞顯微染色體異常在胎兒估計體質(zhì)量 < 第10百分位數(shù)、 < 第5百分位數(shù)和 < 第3百分位數(shù)的SGA中檢出率分別是7.8%（10/128）、10.6%（10/94）和17.6%（9/51）。13例合并母體因素的SGA病例其染色體和亞顯微染色體結(jié)果均正常。合并羊水過少SGA的染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的發(fā)生率（21.7%，5/23）高于未合并羊水過少SGA（4.8%，5/105）（χ2 = 7.551，P = 0.006）。臍動脈血流頻譜正常SGA染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的發(fā)生率（7.4%，7/94）與臍動脈血流頻譜異常SGA（8.8%，3/34）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.725）。

四、SGA病例的妊娠結(jié)局

SGA病例總體存活率為75.0%（96/128）。12例染色體異常的SGA病例中，4例雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎實施了選擇性減胎，3例最終自然流產(chǎn)，4例新生兒死亡;1例染色體平衡異常的SGA存活，且截至撰稿日該例嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育均正常。此外，1例SGA于孕38周分娩，出生體質(zhì)量1690 g，1歲時診斷為腦癱，其染色體和亞顯微染色體結(jié)果均正常。

討論

目前，CMA是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩病例的臨床一線檢測方法。Lovrecic等[14]報道致病性拷貝數(shù)變異在單純性宮內(nèi)發(fā)育遲緩病例的檢出率是6.3%。本研究結(jié)果中，染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的總體檢出率是7.8%，其中9例非平衡染色體異常CMA均可檢出，與既往研究報道一致[6， 13]。1例小于胎齡且染色體平衡異常的病例存活，且其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育均正常。Borrell等[5]的研究結(jié)果顯示早期發(fā)生的SGA采用CMA檢測可檢出4.8%的致病性拷貝數(shù)變異，比本研究數(shù)據(jù)（3.1%）稍高。近年研究顯示，染色體異常在單純性SGA中的檢出率是1.3% [14]。研究結(jié)果差異的原因可能在于入選標(biāo)準(zhǔn)與研究對象不盡相同。依據(jù)本研究結(jié)果，推薦對不伴結(jié)構(gòu)異常的SGA進(jìn)行CMA遺傳學(xué)檢測，明確病例是否存在染色體異常。

本研究顯示，孕32周前發(fā)生的SGA母親羊水過少及臍動脈血流頻譜異常的發(fā)生率較高、分娩較早，其新生兒出生體質(zhì)量也較低。早期發(fā)生的SGA染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的檢出率較晚期發(fā)生的SGA高，合并羊水過少SGA的染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的發(fā)生率高于未合并羊水過少SGA。結(jié)果表明，早期發(fā)生的SGA其結(jié)局較差，如母親出現(xiàn)羊水過少時其染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的可能性較高，建議可對該類病例采用CMA檢測，明確其是否存在染色體異常，為進(jìn)一步遺傳學(xué)咨詢提供有力的參考依據(jù)。

Unterscheider等[16]報道校正分娩孕周后，臍動脈血流頻譜異常是妊娠結(jié)局不良的危險因素。但是，目前關(guān)于臍動脈血流頻譜異常和基因組異常間關(guān)系的研究較少。在Zhu等[6]的研究中，4例臍動脈血流頻譜異常的病例中1例檢測到致病性拷貝數(shù)變異。本研究中，染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異在臍動脈血流頻譜正常和異常組的SGA間發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故推測基因或非基因的因素均可引起胎盤發(fā)生異常，從而導(dǎo)致胎盤循環(huán)阻力增高，進(jìn)而引起胎兒宮內(nèi)生長受限和臍動脈血流頻譜異常。

本研究的局限性在于：一是并非所有SGA且不合并結(jié)構(gòu)異常的病例均接受了染色體核型和CMA，我們無法明確這些數(shù)據(jù)的缺失是否會對我們的結(jié)果產(chǎn)生影響;二是本研究是回顧性研究以致無法獲得更詳細(xì)的數(shù)據(jù)。此外，本研究中主要討論的是胎兒染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異，但是未對單基因病與SGA的關(guān)系進(jìn)行分析，文獻(xiàn)報道，胰島素樣生長因子1受體的突變可能影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育[17]。

綜上所述，SGA且不合并結(jié)構(gòu)異常其染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的檢出率是7.8%。早期發(fā)生的SGA或合并羊水過少時染色體核型異常和致病性拷貝數(shù)變異的可能性明顯增加，建議對其應(yīng)用CMA進(jìn)行詳細(xì)的染色體核型分析。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-01-13）

（本文編輯：林燕薇）