曾錦浩　陳澤華　熊懿　李征　吳文溢　張振偉

【摘要】目的 探討采用帶蒂皮瓣-皮片聯(lián)合體原位回植聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)（NPWT）治療手部皮膚不全撕脫傷的臨床療效。方法 采用帶蒂皮瓣-皮片聯(lián)合體原位回植聯(lián)合NPWT治療手部皮膚不全撕脫傷患者45例，根據(jù)撕脫皮膚回植成活情況判斷手術(shù)療效，并對(duì)手部功能恢復(fù)情況（手功能評(píng)分越高恢復(fù)情況越好）及手術(shù)滿意度進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 45例手部不全撕脫皮膚制備成帶蒂皮瓣-皮片聯(lián)合體回植后全部一期成活，其中3例撕脫皮膚遠(yuǎn)端皮緣部分壞死，經(jīng)加強(qiáng)換藥后均獲得甲級(jí)愈合。手術(shù)療效優(yōu)35例、良7例、可3例，優(yōu)良率93.3%。所有患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月手功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.017）;術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月手功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.017）。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者滿意度評(píng)分為（84.33±10.34）分，總體滿意率為95.6%，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 采用帶蒂皮瓣-皮片聯(lián)合體原位回植聯(lián)合封閉NPWT治療手部皮膚不全撕脫傷的療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】帶蒂皮瓣;原位回植;封閉負(fù)壓引流技術(shù);皮膚不全撕脫傷

【Abstract】Objective To investigate the clinical efficacy of pedicle flap and skin combination in situ replantation combined with closed negative pressure wound therapy （NPWT） in the treatment of incomplete avulsion of hand skin. Methods Forty-five patients with incomplete avulsion of hand skin were treated pedicle flap and skin combination in situ replantation combined with closed NPWT. The operation efficacy was judged according to the survival of avulsion skin replantation， and the recovery of hand function （the higher the score of hand function， the better the recovery） and the degree of surgical satisfaction were evaluated. Results All 45 cases with incomplete avulsed hand skin survived the first stage after the combination of pedicle flap and skin was prepared and replanted. Among them 3 cases had partial necrosis at the distal margin of the avulsed skin， and they all achieved grade A healing after enhanced dressing change. The surgical effect was excellent in 35 cases， good in 7 cases， and fair in 3 cases， with an excellent and good rate of 93.3%. There was a statistically significant difference of hand function scores of all patients between pre-operation and one month after operation （P < 0.017）. The difference of hand function scores between 1 month after surgery and 3 months after surgery was statistically significant （ P < 0.017）. After 3 months of postoperative follow-up， the patient satisfaction score was （84.33±10.34）， and the overall satisfaction rate was 95.6% without obvious complications. Conclusion The therapeutic effect of pedicled lap and skin combination in situ replantation combined with closed NPWT on incomplete avulsion of hand skin is remarkable and worthy of clinical optimization and application.

【Key words】Pedicle flap;In situ replantation;Closed negative pressure wound therapy; Incomplete skin avulsion

在手外科的臨床工作中，外科醫(yī)師常遇到手部皮膚不全撕脫傷患者，致傷原因多為機(jī)器擠壓、傳送帶絞傷碾挫、交通事故、利器割傷等。撕脫皮膚部分無血供，若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致撕脫皮膚壞死、傷口感染，造成手部功能恢復(fù)欠佳等不良后果，處理較為棘手[1]。以往做法是將撕脫皮膚原位縫合，采用無菌油紗包裹碎紗敷料加壓包扎，但存在受力不均、引流不暢，甚至可能繼發(fā)感染、撕脫皮膚壞死等問題，患者需再次接受手術(shù)治療。有學(xué)者采用吻合撕脫組織皮下靜脈治療，改善撕脫皮膚的靜脈回流，能提高撕脫皮膚的存活率，但有部分病例因撕脫皮膚面積較大或撕脫皮膚未能找到合適的靜脈可吻合導(dǎo)致回植失敗、皮膚壞死[2]。若采用急診切除撕脫皮膚另行皮瓣移植修復(fù)的方法，則手術(shù)操作復(fù)雜，且供區(qū)創(chuàng)傷大。封閉負(fù)壓引流技術(shù)（NPWT）在臨床的應(yīng)用為解決上述植皮加壓受力不均、引流不暢等問題提供了新的思路，在本研究中，筆者嘗試在傳統(tǒng)清創(chuàng)原位植皮術(shù)的基礎(chǔ)上將撕脫皮膚修薄成帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣及皮片聯(lián)合體，進(jìn)行原位回植，同時(shí)聯(lián)合NPWT替代傳統(tǒng)碎紗包加壓包扎進(jìn)行一期急診治療，為手部皮膚不全撕脫傷的臨床治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2016年1月至2019年12月，我科收治45例手部皮膚不全撕脫傷患者，撕脫皮膚部分無血運(yùn);其中男33例、女12例;年齡（34.2±8.3）歲。損傷原因：機(jī)器絞壓傷27例、傳送帶碾挫傷8例、交通車禍傷6例、利器割傷4例。受傷至手術(shù)時(shí)間（2.4±1.0）h;損傷面積 4 cm×6 cm ～ 8 cm×14 cm。所有病例均行急診手術(shù)治療，采用將手部不全撕脫皮膚修剪成帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣-皮片聯(lián)合體進(jìn)行原位回植，聯(lián)合NPWT進(jìn)行治療。所有患者對(duì)病情和治療方案知情同意，并簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后完善各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌證。對(duì)傷口作徹底細(xì)致的清創(chuàng)處理、消毒、包扎，術(shù)前注射破傷風(fēng)抗毒素及抗生素預(yù)防感染;術(shù)區(qū)備皮并準(zhǔn)備好專用負(fù)壓裝置及負(fù)壓封閉引流護(hù)創(chuàng)材料（廣東產(chǎn)）。

2.撕脫皮膚組織的處理

患者取平臥位，對(duì)其臂叢行神經(jīng)阻滯麻醉后，使用上臂用氣囊止血帶止血，依次用過氧化氫、生理鹽水、碘伏沖洗創(chuàng)面。常規(guī)消毒鋪巾，將患肢外展平放于手術(shù)臺(tái)，傷口徹底清創(chuàng)，剪除失活及污染組織，盡量保留重要的神經(jīng)、肌腱及血管，將傷口邊緣修剪整齊，再次用碘伏、生理鹽水沖洗傷口，應(yīng)盡量對(duì)合并有神經(jīng)、肌腱、血管損傷患者行一期修復(fù)，如合并骨折應(yīng)視情況予以相應(yīng)復(fù)位內(nèi)固定處理，同時(shí)用周圍筋膜組織覆蓋外露的神經(jīng)、肌腱、血管及骨組織。對(duì)創(chuàng)面充分止血，避免形成皮下血腫。然后對(duì)不全撕脫皮膚軟組織血供進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)皮膚顏色、皮下滲血等情況判斷血運(yùn)，在不全撕脫皮膚血運(yùn)較好的蒂部修剪皮下組織，適當(dāng)去除脂肪層，注意保護(hù)皮下血管網(wǎng)，血運(yùn)部分皮膚軟組織則修剪成中厚皮片，并用尖刀均勻戳孔，制備成帶蒂皮瓣-皮片聯(lián)合體，創(chuàng)面仔細(xì)止血后將聯(lián)合體原位回植于創(chuàng)面，與創(chuàng)緣間斷縫合。

3.NPWT裝置

根據(jù)創(chuàng)面的大小與形狀將黑色聚氨酯（PU）海綿敷料修剪成合適尺寸（略大于創(chuàng)面），確保能與創(chuàng)面完全接觸，必要時(shí)可在結(jié)合處縫合數(shù)針固定聚氨酯海綿材料。用75%乙醇紗塊擦拭創(chuàng)緣周圍皮膚進(jìn)行脫脂，待皮膚干燥后用透明生物半透膜覆蓋聚氨酯海綿敷料及整個(gè)創(chuàng)面并超過傷口邊緣3 ～ 5 cm的區(qū)域;從聚氨酯海綿敷料中間貼膜開窗并貼附吸盤，用生物透明膜粘貼加固，外接負(fù)壓引流管，連接負(fù)壓源裝置持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引治療過程中觀察聚氨酯海綿敷料有無鼓起或引流管有無堵塞等情況，及時(shí)處理，需注意密閉完全無漏氣。

4.術(shù)后處理

術(shù)后囑患者禁煙酒，抬高其患肢，并予預(yù)防感染、改善微循環(huán)、消腫止痛等對(duì)癥治療;NPWT裝置的負(fù)壓值控制在11 ～ 40 kPa，密切觀察負(fù)壓引流情況，創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引1周后拆開NPWT裝置，了解撕脫皮膚聯(lián)合體存活情況并對(duì)傷口隔日換藥，術(shù)后2周拆線，逐步行功能康復(fù)鍛煉。

四、觀察指標(biāo)

1.療效評(píng)價(jià)

術(shù)后2周，參考孔靖等[3] 的手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，采用方格法計(jì)算皮膚存活率，皮膚存活率=存活皮膚面積/回植皮膚面積×100%。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%，優(yōu)：皮膚存活率>95%;良：85%<皮膚存活率≤95%;可：75%<皮膚存活率≤85%;差：皮膚存活率≤75%。

2.手功能恢復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考潘生德等[4]的手功能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，拇對(duì)掌功能：正常（4分），能對(duì)環(huán)指（3分），能對(duì)中示指（2分），不能（1分）;手指活動(dòng)度：指屈伸活動(dòng)好（1分），指屈伸活動(dòng)為正常60%（3分），指有微屈或微伸活動(dòng)（2分），指無活動(dòng)（1分）;感覺：S4（4分），S3（3分），S2（2分），S0或S1

（1分）。綜合評(píng)價(jià)分級(jí)：10 ～ 12分為優(yōu)，7 ～ 9分為良，4 ～ 6分為可，3分以下為差。

3.患者手術(shù)滿意度評(píng)價(jià)

術(shù)后3個(gè)月參考趙月強(qiáng)等[5]手術(shù)滿意度評(píng)價(jià)，通過滿意度量表評(píng)估患者手術(shù)滿意度，總分 100 分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：不滿意0 ～ 59 分;基本滿意60 ～? 69分;滿意70 ～ 89分;非常滿意90 ～ 100分?？倽M意度=（基本滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0分析，計(jì)量資料以表示，采用單組重復(fù)測(cè)量資料方差分析，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)并用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α' =α/3）;計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，前后比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，α=0.05。

結(jié)果

一、手術(shù)后撕脫皮膚存活情況

本研究中45例手部不全撕脫皮膚制備成帶蒂皮瓣-皮片聯(lián)合體回植后全部一期成活，其中3例撕脫皮膚遠(yuǎn)端皮緣部分壞死，經(jīng)加強(qiáng)換藥后，均甲級(jí)愈合。根據(jù)撕脫皮膚回植成活情況評(píng)定手術(shù)療效，其中優(yōu)35例、良7例、可3例，優(yōu)良率93.3%。

二、治療前后手功能恢復(fù)情況

術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月手功能恢復(fù)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 211.872，P < 0.05）。兩兩比較顯示：術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月手功能恢復(fù)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 13.72，P < 0.017）;術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月手功能恢復(fù)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 17.39，P < 0.017）;術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月手功能恢復(fù)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 6.00，P < 0.017）。術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月手功能恢復(fù)綜合評(píng)價(jià)優(yōu)良率均高于術(shù)前（P < 0.017），術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月手功能評(píng)分及優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.017）。見表1。

三、患者手術(shù)后滿意度情況

患者手術(shù)后3個(gè)月隨訪，滿意度評(píng)分為（84.33±10.34）分，其中滿意18例（40.0%）、基本滿意5例（11.1%）、不滿意2例（4.4%），總體滿意率為95.6%（43/45），患者對(duì)患肢手術(shù)后的外觀及功能恢復(fù)總體滿意。4例術(shù)后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。2例患者相對(duì)不滿意。

四、隨訪情況

隨訪時(shí)間3 ～ 18個(gè)月，所有患者術(shù)后均無出現(xiàn)手術(shù)部位皮下血腫、積液存留或傷口感染等不良情況，患手回植聯(lián)合體的質(zhì)地、色澤正常，無明顯皮膚潰瘍及瘢痕攣縮等后遺癥。

五、典型病例

患者為54歲男性，因機(jī)器擠壓傷致左手疼痛、流血、活動(dòng)受限 1 h入我院。在急診于臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)，給予清創(chuàng)，骨折復(fù)位內(nèi)固定，將左手背不全撕脫皮膚修剪成帶蒂皮瓣-皮片聯(lián)合體進(jìn)行原位回植。將護(hù)創(chuàng)聚氨酯海綿敷料修剪成合適尺寸覆蓋于聯(lián)合體表面，貼附生物半透膜及吸盤，外接引流管并連接負(fù)壓源裝置持續(xù)吸引，負(fù)壓值為16 kPa。術(shù)后1周拆除NPWT裝置，見撕脫皮膚全部成活。術(shù)后4周行康復(fù)鍛煉，定期隨訪，患者對(duì)患手的皮膚質(zhì)地、外形及手部功能恢復(fù)滿意，順利重返工作崗位，見圖1。

討論

手部皮膚不全撕脫傷是手外科醫(yī)師在臨床工作中常見的手外傷，大部分病例的撕脫平面在深筋膜淺層處，未完全撕脫處形成撕脫皮膚軟組織的供血蒂部，可提供部分血供。但在外力作用下撕脫皮膚軟組織中的供血?jiǎng)屿o脈系統(tǒng)受損，嚴(yán)重者甚至累及骨骼及神經(jīng)，增加了修復(fù)的難度及手術(shù)的時(shí)間，因而準(zhǔn)確評(píng)估撕脫皮膚的損傷程度及血運(yùn)情況對(duì)于選擇手術(shù)方案尤為重要[2]。如何最大限度保留撕脫皮膚覆蓋創(chuàng)面、防止組織壞死及感染、盡可能恢復(fù)患肢功能是治療的重點(diǎn)。

評(píng)估皮膚撕脫傷損傷程度可通過觀察皮膚顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮緣出血等判斷皮膚活力[6]。根據(jù)病情，治療皮膚撕脫傷的方法有簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合術(shù)、一期取皮植皮、反取皮回植后打包加壓包扎、皮瓣游離移植術(shù)等。對(duì)于較大撕脫皮膚進(jìn)行一期簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合，隨著時(shí)間推移，供血逐漸不足且靜脈回流不暢會(huì)導(dǎo)致皮膚壞死;從供區(qū)游離切取全厚皮片植皮加壓包扎，因創(chuàng)面較大且不規(guī)則，植皮加壓受力不均，容易存在腔隙、皮下積液引流不暢等，導(dǎo)致術(shù)后感染、皮片存活率低，另外，與受損肌腱接觸也容易發(fā)生粘連，影響患手活動(dòng)功能;切取皮瓣游離移植可較好地覆蓋創(chuàng)面，皮膚彈性好，但切取皮瓣手術(shù)創(chuàng)傷較大，顯微技術(shù)要求及手術(shù)費(fèi)用高，同時(shí)存在術(shù)后皮瓣臃腫或壞死的可能，一期直接采用皮瓣修復(fù)患者往往不能接受。有研究顯示，保留撕脫皮膚予修薄原位回植加壓包扎或通過顯微技術(shù)吻合靜脈回植均能有效提高撕脫皮膚存活率[6]。但吻合血管對(duì)于顯微技術(shù)要求較高，時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)于撕脫皮膚常未能找到可吻合的靜脈;而傳統(tǒng)的碎紗加壓包也常因壓力不均造成皮下積液過多，引流不暢，從而導(dǎo)致組織回植后壞死。

本研究組利用真皮下血管網(wǎng)皮瓣所具備的血供可靠、質(zhì)地和耐磨性好、美觀、避免破壞供區(qū)等優(yōu)點(diǎn)，將不全撕脫皮膚軟組織中靠近蒂部部分血運(yùn)較好的皮膚軟組織進(jìn)行修薄，在保護(hù)皮下血管網(wǎng)的前提下，剔除部分皮下脂肪組織，盡量減少局部組織營(yíng)養(yǎng)消耗，制備帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣[7-8]。術(shù)中需注意，創(chuàng)面應(yīng)充分止血，避免皮下血腫形成;對(duì)于遠(yuǎn)端血運(yùn)差且供血?jiǎng)屿o脈系統(tǒng)挫傷受損嚴(yán)重的部分皮膚修剪成中厚皮片，并用尖刀均勻戳孔，制備成帶蒂皮瓣-皮片聯(lián)合體進(jìn)行原位回植，充分利用原位撕脫皮膚，避免臃腫的撕脫組織因后續(xù)營(yíng)養(yǎng)不足而使存活率降低。本研究結(jié)果表明撕脫皮膚制備成帶蒂皮瓣-皮片聯(lián)合體進(jìn)行原位回植，撕脫皮膚存活優(yōu)良率高?；刂驳钠ぐ?皮片聯(lián)合體質(zhì)地、色澤正常，無明顯瘢痕攣縮，也避免了從其他供區(qū)取皮移植術(shù)后受區(qū)皮膚不耐磨和供區(qū)手術(shù)副損傷等缺點(diǎn)，最大限度地保留撕脫皮膚的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)?；颊呤中g(shù)后3個(gè)月總體滿意率為95.6%，患者對(duì)患手術(shù)后的外觀及功能恢復(fù)總體滿意。

有學(xué)者通過基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)NPWT能夠調(diào)節(jié)創(chuàng)面多種細(xì)胞因子的表達(dá)，從而加快創(chuàng)面組織的微細(xì)血管增生或血管化，改善局部循環(huán)及氧供情況，提高了創(chuàng)面的愈合能力[9]。我們聯(lián)合采用NPWT裝置，其優(yōu)點(diǎn)在于為原位回植聯(lián)合體提供相對(duì)封閉環(huán)境，提供持續(xù)、均勻、可控的負(fù)壓，使聯(lián)合體與創(chuàng)面緊密貼附，滲液充分引流，防止積液殘留于皮下，減少皮膚攣縮、粘連的發(fā)生概率，降低感染率，提高創(chuàng)面愈合能力和聯(lián)合體回植的存活概率及存活質(zhì)量[10-11]。另外，負(fù)壓持續(xù)期間傷口無需換藥，減少了醫(yī)護(hù)人員工作量，縮短了住院時(shí)間，降低病患的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度[12-13]。提供負(fù)壓吸引源的便攜NPWT裝置可以隨身攜帶，方便患者住院期間適當(dāng)活動(dòng)，減少患者因負(fù)壓引流造成的不適感[13]。

真皮下血管網(wǎng)皮瓣-皮片聯(lián)合體的存活質(zhì)量及NPWT減少術(shù)后粘連為手功能的早期恢復(fù)提供了基礎(chǔ)。本研究表明，通過術(shù)后系統(tǒng)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月患者的手功能恢復(fù)良好，手功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)91.1%。本組病例中有3例撕脫皮膚遠(yuǎn)端皮緣部分少許壞死，經(jīng)加強(qiáng)換藥后，均甲級(jí)愈合，考慮可能的原因有：①對(duì)于撕脫皮膚邊緣皮片挫傷程度判斷失誤，未及時(shí)清除部分挫傷較重皮緣組織壞死;②撕脫皮膚邊緣創(chuàng)面壞死組織清除不徹底，創(chuàng)基不良，釋放過多炎性因子影響皮片邊緣存活;③撕脫皮膚邊緣與創(chuàng)緣縫合過緊，影響微細(xì)血管增生和血運(yùn)的重建。需要注意的事項(xiàng)有：①術(shù)中準(zhǔn)確判斷逆行撕脫皮膚的損傷程度及血運(yùn)情況;②清創(chuàng)要徹底，創(chuàng)面止血要充分;③負(fù)壓源調(diào)整創(chuàng)面壓力要均勻適中，避免過高負(fù)壓導(dǎo)致回植皮膚缺血性壞死，過低負(fù)壓導(dǎo)致皮下積液蓄積，增加感染概率和降低皮片存活率;④保持負(fù)壓引流管引流通暢，發(fā)現(xiàn)堵塞需要及時(shí)更換。

我們認(rèn)為，將手部不全撕脫皮膚修剪成帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣-皮片聯(lián)合體進(jìn)行回植，聯(lián)合NPWT進(jìn)行持續(xù)、適度的負(fù)壓引流，可以充分利用不全撕脫皮膚，且操作簡(jiǎn)單，術(shù)后護(hù)理方便，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期 ：2020-01-19）

（本文編輯：洪悅民）