宋國(guó)生

紅河州第二人民醫(yī)院，云南建水 654300

兒童肱骨髁上骨折是一種較為常見(jiàn)的兒童骨折類型，多見(jiàn)于5～10 歲群體，通過(guò)相關(guān)的臨床研究顯示，該種骨折類型的發(fā)生率約占整個(gè)骨折發(fā)生率的50%， 當(dāng)兒童發(fā)生該種骨折類型后，還將出現(xiàn)不同程度的肘部損傷、神經(jīng)損傷與血管損傷等不同并發(fā)癥， 若未予以及時(shí)有效的處理，則發(fā)生肘內(nèi)翻、肘關(guān)節(jié)屈伸障礙、筋膜室綜合征與缺血性肌攣縮等不良情況， 造成更加嚴(yán)重的不良影響[1]。因此為有效地降低甚至避免上述不良情況的產(chǎn)生， 則需要采取良好的處理措施。 由于缺少有效的處理技術(shù)條件，以往多使用常規(guī)的方式， 例如進(jìn)行骨折復(fù)位并采取常規(guī)的制動(dòng)，但常規(guī)模式無(wú)法獲得良好的康復(fù)效果[2]。 隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn)， 目前臨床中多使用交叉克式針皮外捆扎的治療方式[3]。 該文將探討該科2011 年1月—2016 年12 月住院的三型兒童肱骨髁上骨折100 例，為其實(shí)施交叉克式針皮外捆扎進(jìn)行治療的臨床效果進(jìn)行分析研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文的研究樣本均選取于該科住院的三型兒童肱骨髁上骨折患兒，共計(jì)100 例，根據(jù)入院時(shí)間將其分為實(shí)行組和常例組，每組50 例，其中實(shí)行組中有男26 例，女24例，年齡為3～13 歲，平均年齡為（8.12±4.91）歲。 常例組中有男25 例，女25 例，年齡為4～12 歲，平均年齡為（8.19±4.59）歲。實(shí)行組和常例組患兒的性別、年齡等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均符合肱骨髁上骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②均獲得家長(zhǎng)的知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在嚴(yán)重的治療禁忌證；②中途退出患兒。

1.4 方法

常例組患兒實(shí)施傳統(tǒng)的內(nèi)固定手術(shù)， 術(shù)前準(zhǔn)備兩根2 mm 的克氏針，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)保證克氏針可以垂直刺入患兒的患處，使用鋼絲將克氏針的進(jìn)行固定，然后擰緊，使患兒患肢出現(xiàn)骨折的位置固定，患兒在手術(shù)結(jié)束后，用石膏將緩和的三角韌帶進(jìn)行固定修復(fù)， 修復(fù)期一般為15 d，具體情況根據(jù)患兒患肢受損情況進(jìn)行具體調(diào)整。

實(shí)行組患兒實(shí)施交叉克式針皮外捆扎進(jìn)行治療，患兒被送入手術(shù)室后，輔助其采取仰臥體位，對(duì)手術(shù)部位予以常規(guī)的消毒與鋪巾， 依據(jù)患兒的實(shí)際病情對(duì)其予以臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉方式，并且對(duì)所有患兒進(jìn)行X線正位、側(cè)位片攝取，選取肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，于肱三頭肌與肱橈肌間隙進(jìn)入，有限剝離骨膜，顯露骨折斷端，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，操作人員手握患兒的患肢前臂，逐步施加牽引力， 拇指向后按壓肱骨遠(yuǎn)端其余四指向前推尺骨鷹嘴，同時(shí)屈肘關(guān)節(jié)復(fù)位骨折，恢復(fù)前傾角，直視骨折對(duì)位良好后，屈肘位維持復(fù)位，經(jīng)皮經(jīng)肱骨外髁與肱骨干成45°、前傾10°一次性打入2.0 mm 克氏針，穿過(guò)肱骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，經(jīng)皮穿入克氏針，距第一枚克氏針之上3～4 cm 的肱骨外側(cè)打入2.0 mm 克氏針，使針尖指向肱骨內(nèi)髁，與肱骨干成45°，并向前傾10°，緩慢進(jìn)針，克氏針過(guò)近側(cè)骨斷端，進(jìn)入遠(yuǎn)斷端有阻力感時(shí)停止進(jìn)針，使用“C”型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及克氏針位置合適， 屈伸活動(dòng)肘關(guān)節(jié)骨折斷端穩(wěn)定，沖洗手術(shù)切口，止血，縫合撕裂骨膜，肌筋膜、皮膚及皮下組織，在皮外緊帖皮膚折彎克氏針尾，用細(xì)鋼絲捆扎克氏針，剪除多余克氏針。 術(shù)后不使用石膏進(jìn)行外固定， 由臨床醫(yī)生定期使用X 線片對(duì)患兒的骨折部位復(fù)位與固定情況進(jìn)行檢查。 術(shù)后早期由臨床醫(yī)生指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能鍛煉，包括上臂與前臂肌肉的舒張、收縮功能鍛煉等內(nèi)容。通過(guò)臨床觀察顯示，對(duì)于該種骨折類型而言，約1 個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)便可基本恢復(fù)，拔除克氏針。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患兒的臨床治療效果， 觀察患兒實(shí)施手術(shù)之后的愈合情況，愈合情況非常好，關(guān)節(jié)可進(jìn)行正?；顒?dòng)視為基本愈合；愈合情況一般，可進(jìn)行少量活動(dòng)，沒(méi)有其他異常情況發(fā)生視為有改善；愈合情況較差，無(wú)法正?；顒?dòng)視為無(wú)效，計(jì)算臨床治療總有效率，總有效率=（基本愈合例數(shù)+有改善例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

不良事件主要包括肘內(nèi)翻、針道感染、克式針滑脫、骨化性肌炎等。 計(jì)算總發(fā)生率，總發(fā)生率為以上不良事件個(gè)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后的臨床效果

實(shí)行組患兒治療的總有效率明顯高于常例組患兒，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 實(shí)行組患兒與常例組患兒的臨床治療效果比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical treatment effects of children in the practice group and children in the normal group[n(%)]

2.2 出現(xiàn)不良事件的概率

實(shí)行組患兒出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯低于常例組患兒，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 實(shí)行患兒與常例組患兒出現(xiàn)不良事件的概率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the probability of adverse events between children in the practice group and those in the normal group[n(%)]

3 討論

兒童肱骨骨折是一種十分常見(jiàn)的肘部骨折類型，具有較高的發(fā)生率，并且以肱骨髁上骨折類型最為常見(jiàn)，將會(huì)對(duì)患兒的機(jī)體健康與正常運(yùn)動(dòng)造成嚴(yán)重的不良影響。肱骨髁上端主要位于骨松質(zhì)與骨密質(zhì)的交界位置， 其前部為冠狀窩，后部為鷹嘴窩，一層非常薄的松質(zhì)骨片位于冠狀窩與鷹嘴窩之間， 因此使得骨質(zhì)較為脆弱； 除此之外，肱骨髁上端是肱骨由圓柱狀轉(zhuǎn)化為三棱狀的部位，從而導(dǎo)致肱骨髁上端并未具有較強(qiáng)的應(yīng)力， 一旦受到外力影響，該部位便較易發(fā)生骨折或關(guān)節(jié)脫位的不良情況[4]。

通過(guò)相關(guān)的臨床調(diào)查顯示， 臨床中治療兒童肱骨髁上骨折的主要方式包括手法整復(fù)后石膏外固定、 閉合復(fù)位后經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定、 尺骨鷹嘴骨牽引與手術(shù)切開(kāi)復(fù)位等[5]。 兒童肱骨髁上骨折類型包括Ⅰ型、Ⅱ型與Ⅲ型。 Ⅰ型主要是指雖出現(xiàn)骨折，但并未發(fā)生位移現(xiàn)象，Ⅱ型主要是指骨折遠(yuǎn)端后傾或發(fā)生橫向移位現(xiàn)象， 但后側(cè)皮質(zhì)仍然具有完整狀態(tài)； Ⅲ型主要是指骨折斷端發(fā)生徹底移位現(xiàn)象，皮質(zhì)難以接觸。 對(duì)于Ⅲ型肱骨髁上骨折，尤其是存在旋轉(zhuǎn)移位現(xiàn)象，則將無(wú)法獲得顯著的效果。 隨著治療技術(shù)的不斷改進(jìn)與經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富， 目前臨床醫(yī)生在C 型臂X 線的輔助下對(duì)患兒進(jìn)行手法復(fù)位操作， 之后采用經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定的方式進(jìn)行配合， 從而能夠?qū)钦鄄课贿M(jìn)行良好的固定， 但該方法骨折較難以達(dá)到解剖復(fù)位，且手術(shù)操作人員過(guò)多暴露于X 線射線下，穿克氏針技術(shù)較難掌握，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)。 傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，需要輔助石膏外固定，不能早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，且有針道感染與克氏針滑脫風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)相關(guān)學(xué)者的報(bào)道聯(lián)合相關(guān)的文獻(xiàn)資料顯示， 手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定方式能夠使骨折部位獲得良好的固定效果， 能夠在較大程度上預(yù)防骨折部位發(fā)生再次移位的不良情況； 在對(duì)骨折部位進(jìn)行良好地固定后， 臨床醫(yī)生能夠及時(shí)指導(dǎo)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行系統(tǒng)的早期功能鍛煉， 從而能夠有效地避免患兒發(fā)生肘內(nèi)翻等不良情況， 確?；純旱闹怅P(guān)節(jié)能夠在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行自由地活動(dòng)，并且能夠有效減少肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的發(fā)生率，提升患兒的安全性[6]。 除此之外，當(dāng)采用手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定方式時(shí)， 臨床醫(yī)生能夠加強(qiáng)對(duì)注意事項(xiàng)的關(guān)注， 從而能夠有效降低對(duì)骨折部位周圍正常組織如關(guān)節(jié)囊與血管神經(jīng)的不良損傷，加強(qiáng)保護(hù)，同時(shí)也將不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)部位的正常血供產(chǎn)生較大的不良影響， 最終能夠使患兒獲得良好的骨折恢復(fù)效果。 臨床醫(yī)生在進(jìn)行克氏針穿刺的過(guò)程中，能夠有效地掌握穿刺力度與深度，并且將皮外留存的克式針尾部進(jìn)行彎折， 并使用鋼絲進(jìn)行捆扎， 便于患兒的骨折部位在完全愈合后能夠方便地從外部將克氏針取出，因而具有操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，同時(shí)該方式將不會(huì)對(duì)患兒造成較大的不良損傷， 從整體上來(lái)看是一種簡(jiǎn)單、高效、低損傷的治療方法[7]。 該研究中未采用外固定方式，以便能夠有效地指導(dǎo)患兒進(jìn)行早期的訓(xùn)練動(dòng)作，便于提升患兒的康復(fù)效果。

根據(jù)該文的研究結(jié)果可知： 實(shí)行組患兒經(jīng)過(guò)治療后的總有效率為94.00%， 常例組患兒經(jīng)過(guò)治療后的總有效率為86.00%，相比之下，實(shí)行組患兒的治療效果更加顯著（P＜0.05），該結(jié)果與楊自龍[8]的研究結(jié)果相似，在其研究中患者經(jīng)過(guò)治療后的恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)83.33%， 說(shuō)明該文的研究具有可靠性； 實(shí)行組患兒經(jīng)過(guò)治療后出現(xiàn)不良事件的總發(fā)生率為4.00%，常例組患兒經(jīng)過(guò)治療后出現(xiàn)不良事件的總發(fā)生率為12.00%，相比之下，實(shí)行組患兒新出現(xiàn)不良事件的情況更少，安全性更高（P＜0.05）。

綜上所述， 該研究認(rèn)為外側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位交叉克式針內(nèi)固定皮外捆扎固定治療兒童肱骨髁上骨折具有良好的效果，可作為首選的手術(shù)治療方式。 但臨床醫(yī)生仍然需要提升操作能力，以便獲得更加顯著的效果。