張治發(fā)

慶陽市人民醫(yī)院放射科，甘肅慶陽 745000

急性胰腺炎（AP）為臨床常見急腹癥之一，因胰腺內(nèi)胰酶得以活化后將自身組織酶解， 致使胰腺自身出現(xiàn)水腫、消化、壞死及出血等現(xiàn)象，典型癥狀為發(fā)熱、惡心嘔吐及腹痛等，嚴重者還會出現(xiàn)休克及腸麻痹等[1]，依據(jù)病情嚴重程度有出血壞死型與水腫型，以前者預(yù)后更差，易出現(xiàn)心力衰竭或呼吸衰竭等并發(fā)癥， 若未及時有效治療會對患者生命安全產(chǎn)生威脅，因此一定要盡早診斷與治療，將并發(fā)癥與死亡率有效降低，以改善預(yù)后。 因AP 癥狀類似于其他急腹癥，單純經(jīng)查體、癥狀觀察難以確診，故而需合理使用影像技術(shù)。 超聲、MRI 及CT 均為臨床常用影像診斷技術(shù)，其中隨著多層螺旋CT 的廣泛使用，不斷提高CT 影像技術(shù)的分辨率， 再加之檢查耗時短且成本較低，故而逐漸被廣泛用于診斷AP。 現(xiàn)選取2018 年8 月—2019 年8 月該院收治的AP 患者50 例， 詳述CT 的診斷效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次納入對象為該院收治的AP 患者50 例， 所有患者均與臨床診斷標準相符，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹痛等癥狀，并經(jīng)病理與實驗室檢查證實，尿液與血液淀粉酶均處于上升狀態(tài)；均知曉該研究并簽署知情同意書；排除合并嚴重器質(zhì)性疾病或肝腎功能嚴重異常者；合并精神異常、惡性腫瘤或休克者；哺乳期及妊娠期女性；臨床資料不完善者。 50 例患者中男性29 例，女性21 例，年齡為19～75歲，平均年齡為（42.8±7.6）歲；病因：21 例膽源性病因，10例膽囊結(jié)石，2 例膽管結(jié)石，7 例酒精性病因，2 例暴飲暴食，3 例高脂血癥，3 例膽囊息肉，2 例膽囊炎。

1.2 方法

50 例患者均接受CT 檢查， 使用64 排螺旋CT 掃描儀， 設(shè)置5 mm 為掃描厚度，1.375：1 為掃描螺距，120 kV為電壓，350～400 mA 為電流。 指導(dǎo)患者仰臥， 先開展CT平掃，對胰腺邊緣、大小及形態(tài)等予以觀察，再依據(jù)臨床癥狀及病情嚴重程度決定是否采取增強掃描。 以2.5～3.0 mL/s 速率將非離子型碘海醇造影劑注射至患者前臂靜脈中，掃描開始于患者膈頂，結(jié)束于胰腺鉤突下方。 設(shè)置CT 觸發(fā)閾值為100 Hu， 延遲3 s 將動脈期掃描啟動，間隔25 s 后再行門靜脈期掃描， 間隔60 s 后再行靜脈期掃描。 依據(jù)CT 檢查結(jié)果制定治療方案： ①常規(guī)治療：禁食，行胃腸減壓，靜滴喹諾酮類或頭孢菌素類抗生素以抗感染，同時抑制胰酶活性及胰蛋白酶分泌；②糖皮質(zhì)激素治療： 結(jié)合患者疾病類型與病情靜脈推注地塞米松磷酸鈉注射液；③CT 引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)：若患者出現(xiàn)手術(shù)指征則可在CT 陰道下開展穿刺置管引流術(shù)，穿刺于胰尾部或腹膜后，再放置導(dǎo)管引流；④膽道梗阻解除：對患者病因予以評估， 若明確為膽源性病因且有膽道梗阻形成則行經(jīng)皮肝穿膽管造影或腹腔鏡膽囊切除術(shù)將梗阻解除。 于治療后再行CT 檢查以評估治療情況。

1.3 評價標準

依據(jù)Balthager 分級標準[2]，結(jié)合胰腺對周邊組織的侵犯程度及胰腺壞死程度予以分類： 胰腺實質(zhì)及其周邊組織均無異常為A 級；胰腺腫大且為彌漫性，如胰腺自身密度欠均勻、胰腺輪廓缺乏規(guī)則及胰管處于擴張狀態(tài)等為B級；基于B 級存在胰腺周圍組織炎癥伴隨癥為C 級；基于B 級胰腺周圍存在積液區(qū)但為單發(fā)為D 級； 基于B 級胰腺周圍存在積液積氣區(qū)且＞2 個為E 級。同時參照2003 年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組制定的AP 診治指南劃分為MAP（在AP 生化表現(xiàn)與癥狀基礎(chǔ)上無器官功能障礙合并癥， 無并發(fā)癥， 補液治療效果較好且Ranson 評分＜3 分）與SAP（在AP 生化表現(xiàn)與癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)胰腺膿腫、壞死或假性囊腫等并發(fā)癥，合并器官衰竭且Ranson評分≥3 分）[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表示方法為[n(%)]，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰腺分級情況

與病理診斷相比，CT 僅1 例誤診， 診斷準確率為98.0%。 見表1。

表1 胰腺分級情況對比[n(%)]Table 1 Comparison of Pancreatic classification[n(%)]

2.2 SAP 與MAP 患者CT 征象分析

SAP 與MAP 患者CT 征象對比， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 SAP 與MAP 患者CT 征象對比[n(%)]Table 2 Comparison of CT signs of SAP and MAP patients[n(%)]

3 討論

近年來隨著人們生活壓力不斷增加、 生活節(jié)奏逐漸變快及飲食結(jié)構(gòu)不斷調(diào)整，年輕人普遍缺乏鍛煉、熬夜及高脂高鹽飲食等，導(dǎo)致抵抗力與免疫力逐漸降低，機體酸堿失衡且內(nèi)分泌功能紊亂導(dǎo)致各種疾病發(fā)生率均有所提升，特別是急腹癥中AP 占比達到30%[4]。胰腺內(nèi)胰酶活性提升后受到多種因素刺激將胰腺自身逐漸消化， 致使胰腺組織壞死或出血等；此時機體處于急性炎癥狀態(tài)，釋放更多炎癥介質(zhì)后提高毛細血管的通透性[5-7]。 病因多為膽道結(jié)石、內(nèi)分泌異常代謝及暴飲暴食等，依據(jù)侵襲范圍與病情嚴重程度可劃分AP 為急性水腫型與出血壞死型，后者易因酸堿失衡、 缺乏及水腫等致使多器官功能衰竭后致死。 因此臨床十分關(guān)注AP 的早期診斷與科學(xué)治療，但傳統(tǒng)血液生化檢查及臨床癥狀觀察等誤診與漏診率較高，導(dǎo)致病情被延誤。

當前臨床可采取超聲、MRI 及CT 等影像學(xué)技術(shù)輔助診斷AP，超聲主要對胰腺實質(zhì)、胰外侵犯及包膜改變等予以觀察，對疾病類型予以評估，多用于早期診斷與查找病因，為評估預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險提供依據(jù)[8]。 相較于其他影像學(xué)技術(shù)其優(yōu)勢在于可重復(fù)、無創(chuàng)且便捷等，但腸道氣體會影響超聲檢查的準確率。 MRI 為公認準確性較高的影像學(xué)技術(shù)，當前已經(jīng)十分成熟，可將胰周滲液及胰腺形態(tài)變化清晰顯示出來， 同時將肝內(nèi)外膽管及胰管全貌顯示出來，有利于辨別胰膽管狹窄、擴張或梗阻等異常情況，但該方法耗時較長，對于重癥AP 患者而言可能會導(dǎo)致最佳治療時機被延誤，再加之成本較高，檢查前還要接受呼吸訓(xùn)練避免呼吸對成像產(chǎn)生影響，故而推廣受限[9-11]。而CT 檢查的優(yōu)勢在于檢查時間短、成本較低，還可將腹膜后間隙與胰周病變等進展顯示出來， 同時評估病變對周邊組織與臟器的影響，分辨率高，操作簡易，脂肪、腸道氣體及呼吸等均不會影響檢查結(jié)果的準確性[12]，還可為臨床制定治療方案提供可靠的影像學(xué)依據(jù)， 故而廣受臨床青睞。

該組結(jié)果表明50 例經(jīng)CT 檢查后80.0%為急性水腫型，20%為出血壞死型，參照病理診斷結(jié)果僅1 例誤診，CT診斷準確率為98.0%； 胰腺分級中急性水腫型主要為A、B、C3 級，而出血壞死型主要為D、E 級。學(xué)者研究結(jié)果[15]表明67.61%為急性水腫型，分級主要為A、B、C 3 級；32.39%為出血壞死型，主要為D、E2 級，與該組報道一致。 CT 影像學(xué)結(jié)果顯示輕癥AP 患者胰腺自身體積增大，密度比較均勻但輕微降低，無壞死區(qū)存在，胰腺伴隨少量積液且邊緣毛躁；重癥AP 患者自身體積增大明顯且伴隨壞死區(qū)與出血灶，密度缺乏均勻，出血灶密度高而壞死區(qū)為液化狀態(tài)且密度低，胰腺邊緣缺乏規(guī)則性且滲出物明顯聚集；重癥AP 還會對胰腺周圍組織與器官產(chǎn)生累及。 該組MAP組CT 征象中部分為胰腺邊界模糊、胰腺增大及腎前筋膜與胰腺包膜變厚，胰腺壞死或出血征象較少，而SAP 組胰腺邊界主要出于模糊狀態(tài)，部分胰腺壞死或出血，基本上均出現(xiàn)腎前筋膜胰腺包膜變厚及胰腺增大征象， 兩組CT征象比較（P＜0.05）。 由此可知，重癥急性胰腺炎胰腺邊界更易模糊， 可能關(guān)聯(lián)于其病理改變主要為胰腺壞死與消化等； 無論是輕癥還是重癥胰腺炎均可出現(xiàn)胰腺包膜變厚，但在重癥患者中更為常見。

綜上所述，CT 檢查AP 的優(yōu)勢在于可快速開展容積掃描，且有較強的抗干擾能力，敏感性也較強，可將病變胰腺壞死范圍、主要區(qū)域、程度及有無出血伴隨等清晰顯示出來；還具備預(yù)測作用，將胰腺周圍組織與器官擴展與侵犯范圍和程度明確后可對預(yù)后及并發(fā)癥風(fēng)險予以預(yù)測，進而制定治療方案，故而具有推廣價值。