王強(qiáng) 卓睿 龔柳燕

[摘要] 目的 探討在數(shù)字乳腺斷層融合攝影引導(dǎo)下麥默通真空旋切術(shù)在乳腺鈣化活檢中的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2018年1月～2019年10月我院收治入院的45例斷層鉬靶示乳腺鈣化的患者作為研究對(duì)象，在乳腺斷層鉬靶引導(dǎo)定位下，分別采取空心針（CNB）穿刺活檢病理診斷（對(duì)照組）和麥默通（MMT）真空輔助旋切活檢病理診斷（實(shí)驗(yàn)組），術(shù)后比較兩組的臨床效果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組活檢病理準(zhǔn)確率分別為100.0%、91.1%，鈣化活檢準(zhǔn)確率分別為100.0%、95.5%，兩組敏感性分別為100.0%、63.6%，兩組并發(fā)癥總體發(fā)生率分別為31.1%、15.6%。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)后，P均<0.05，可以看出實(shí)驗(yàn)組鈣化活檢準(zhǔn)確率、病理準(zhǔn)確率、敏感性均高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組。 結(jié)論 數(shù)字乳腺斷層融合攝影引導(dǎo)下麥默通真空輔助旋切活檢術(shù)診斷乳腺鈣化病灶，是一種準(zhǔn)確、高效、微創(chuàng)的診斷方法，可作為乳腺可疑鈣化活檢的首選方法，值得臨床廣泛開展。

[關(guān)鍵詞] 數(shù)字乳腺斷層融合攝影;麥默通;真空活檢;乳腺鈣化

[中圖分類號(hào)] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）15-0072-04

Observation on the effect of digital tomosynthesis mammography-guided mammotome vacuum-assisted system in breast calcification biopsy

WANG Qiang ? ZHUO Rui ? GONG Liuyan ? QIU Ping

Department of Breast， Guilin Hospital of Chinese Medicine in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin ? 541000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect and application value of mammotome vacuum-assisted rotary resection under the guidance of digital tomosynthesis mammography in breast calcification biopsy. Methods From January 2018 to October 2019， 45 patients with mammary gland calcification shown by molybdenum-targeted tomosynthesis who were admitted to our hospital were selected as the research subjects. Under the locating guidance of molybdenum-targeted tomosynthesis mammography， the hollow needle（CNB） biopsy pathological diagnosis was performed（control group） and the Mammotome（MMT） vacuum-assisted rotary biopsy pathological diagnosis was performed（experimental group）. The clinical effects of the two groups were compared after the surgery. Results The pathological accuracy of biopsy in the experimental group and control group was 100.0% and 91.1%， respectively. The accuracy of calcification biopsy was 100.0% and 95.5%， respectively. The sensitivity of the two groups was 100.0% and 63.6%， respectively. The overall incidence of complications in the two groups was 31.1% and 15.6%， respectively. After statistical tests in both groups， the P<0.05 at all， which showed that the accuracy of calcification biopsy， pathological accuracy of biopsy， sensitivity， and specificity in the experimental group were higher than those in the control group， and the incidence rate of postoperative complications was higher in the experimental group than in the control group. Conclusion Mammoth vacuum-assisted rotary biopsy guided by digital tomosynthesis mammography is an accurate， efficient and minimally invasive diagnostic method for breast calcification， which can be used as the primary choice for breast biopsy of suspicious calcification， and is thus worth extensive clinical development.

[Key words] Digital tomosynthesis mammography; Mammotome; Vacuum biopsy; Breast calcification

目前乳腺癌在我國(guó)的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)，已成為威脅人類健康的主要惡性腫瘤[1]。隨著每年婦女兩癌篩查的深入開展，乳腺X線攝片的廣泛應(yīng)用，臨床未觸及腫塊而X線攝片發(fā)現(xiàn)的可疑鈣化病灶日益增多，為保證廣大女性的身體健康，對(duì)乳腺惡性鈣化早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高乳腺癌生存率的關(guān)鍵。乳腺X線檢查技術(shù)用于乳腺鈣化較為敏感，具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性，能有效鑒別良惡性鈣化，但在普通二維乳腺X線片上由于腺體組織的重疊會(huì)影響到病變的檢出與診斷，而數(shù)字乳腺斷層融合攝影（Digital breast tomosynthe-sis，DBT）是一項(xiàng)新的數(shù)字乳腺攝影方法，它是由一系列從不同角度拍攝所獲得的低劑量X線圖像經(jīng)重建后合成的斷層圖像，能分層更加準(zhǔn)確定位病灶的位置[2]。因此，準(zhǔn)確的定位和切除乳腺內(nèi)鈣化灶并確定其性質(zhì)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌和確定治療方案具有重要的臨床意義。本文應(yīng)用數(shù)字乳腺斷層融合攝影結(jié)合麥默通（MMT）真空旋切術(shù)診治乳腺鈣化病變，評(píng)價(jià)其臨床效果及優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年10月我院收治的45例鉬靶X線發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化的患者作為研究對(duì)象，患者均為女性，年齡35～60歲，平均（45.0±2.5）歲;乳腺內(nèi)鈣化灶共計(jì)52個(gè)，鈣化范圍0.6～3.5 cm，平均（1.8±0.5）cm。左側(cè)21例，右側(cè)24例，外上象限26例，內(nèi)上象限10例，外下象限6例，內(nèi)下象限3例，BI-RADS分級(jí)：3級(jí)9例，4A級(jí)18例，4B級(jí)12例，4C級(jí)6例。上述45例患者病理診斷分別予以空心針（CNB）穿刺活檢和MMT旋切活檢。將先鉬靶引導(dǎo)下乳腺鈣化空心針穿刺活檢作為對(duì)照組，而后鉬靶引導(dǎo)下乳腺鈣化麥默通真空旋切活檢作為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者除了活檢方式不同，其他一般資料均相同，因此具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①臨床觸診陰性;②超聲未見明顯占位;③鉬靶示細(xì)小不均聚集可疑鈣化灶;④乳房豐滿，厚度>3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①粗大鈣化;②鈣化伴有明顯腫瘤;③鈣化位置淺表，靠近皮膚;④乳房小且薄，厚度<3 cm;⑤鈣化靠近胸壁，局壓片無法顯現(xiàn)者;⑥鈣化合并有假體者。所有患者術(shù)前均同意入組實(shí)驗(yàn)，并均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

采用美國(guó)GE公司數(shù)字乳腺斷層融合攝影（DBT）機(jī)+配套定位系統(tǒng);美國(guó)強(qiáng)生公司麥默通真空旋切活檢裝置（MammotomeTM，SCM23型）及8 G旋切活檢針（MammotomeTM，Johnson&Johnson，USA）;活檢針刀槽長(zhǎng)度23 mm，管內(nèi)徑4～5 mm;美國(guó)巴德Bard MG 522 MAGN-UM一次性彈射式全自動(dòng)活檢槍，14 G活檢針內(nèi)徑1.8 mm，外徑2.0 mm，針槽長(zhǎng)15～22 mm;自制臥式定位活動(dòng)床。

操作方法：①對(duì)照組：患者采取坐姿，調(diào)試好一次性彈射式全自動(dòng)活檢槍至活檢穿刺模式，在鉬靶定位下攝取CC位，將其穿刺鈣化靶區(qū)顯露到攝片窗口，再分別往左右調(diào)整15°攝取CC位，根據(jù)x、y、z軸確定目標(biāo)鈣化的中心位置后，選擇穿刺定位模塊進(jìn)入穿刺。用2%利多卡因行皮膚局部浸潤(rùn)麻醉后，手持彈射式全自動(dòng)活檢槍沿麻醉點(diǎn)緩慢刺入皮內(nèi)，直至到達(dá)定位鈣化病灶邊緣，扣動(dòng)激發(fā)按鈕，向乳腺鈣化病灶方向取材2～3次。穿刺完畢后觀察穿刺點(diǎn)內(nèi)有無出血，如有活動(dòng)性出血，立即局部加壓止血。②實(shí)驗(yàn)組：患者取側(cè)臥位，先攝取CC位，將其鈣化病灶調(diào)整到活檢窗內(nèi)，再分別往左右調(diào)整15°攝取CC位，根據(jù)x、y、z軸確定目標(biāo)鈣化的中心位置。如系統(tǒng)提示可以擊發(fā)，則可進(jìn)行旋切刀安裝;如系統(tǒng)不通過，可于乳房下方加墊厚棉墊（增加乳房厚度）或者重新擺位獲取新的進(jìn)針點(diǎn)。局部浸潤(rùn)麻醉后，取定位處皮膚表面一小切口，長(zhǎng)約5 mm，將其麥默通8 G活檢針安裝到鈣化專用手柄上，再將其手柄固定至X線機(jī)定位裝置卡槽處，按動(dòng)手柄上的擊發(fā)按鈕，將其旋切針自動(dòng)插入鈣化灶中央，再次15°角攝片觀察麥默通刀槽與鈣化中央的位置，如有少許偏差，可手動(dòng)調(diào)節(jié)刀槽至合適目標(biāo)位置。隨后進(jìn)行真空旋切，采用鐘點(diǎn)法360°旋轉(zhuǎn)切除，每點(diǎn)鐘方向旋切一次，達(dá)到對(duì)鈣化四周全面無死角旋切。旋切過程中或旋切結(jié)束后均進(jìn)行乳腺X線監(jiān)測(cè)，對(duì)可疑鈣化病灶分別進(jìn)行多次旋切，直至病灶完全切除。旋切過程中持續(xù)用真空抽吸清除局部積血，以免堵刀。旋切完畢后觀察針道內(nèi)有無出血，如有活動(dòng)性出血，可經(jīng)針道內(nèi)填入適量止血海綿進(jìn)行止血。術(shù)后胸部予以彈力繃帶加壓包扎3～5 d。術(shù)后殘腔建議放置定位夾（乳腺組織標(biāo)記物），標(biāo)本組織常規(guī)送病理學(xué)檢查，其中鈣化組織和周圍組織分開送檢。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組方法的病理準(zhǔn)確率、鈣化活檢準(zhǔn)確率、并發(fā)癥發(fā)生率以及該手術(shù)方法的敏感性、特異性。其中病理準(zhǔn)確率=術(shù)后大病理確診正確的例數(shù)/術(shù)前活檢病理總例數(shù)。鈣化活檢準(zhǔn)確率=活檢取出鈣化的例數(shù)/術(shù)前鈣化總例數(shù)。并發(fā)癥發(fā)生率=術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)/術(shù)前手術(shù)總例數(shù)?；顧z敏感性=（實(shí)際惡性例數(shù)-漏診例數(shù)）/實(shí)際惡性例數(shù)。活檢特異性=（實(shí)際良性例數(shù)-誤診例數(shù)）/實(shí)際良性例數(shù)[5]。兩組術(shù)后并發(fā)癥主要觀察以下幾個(gè)方面：迷走神經(jīng)反應(yīng)、局部血腫、皮膚瘀斑、皮膚凹陷、皮膚切割，切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，分別采用計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病理結(jié)果比較

術(shù)中實(shí)驗(yàn)組45例乳腺鈣化X線定位全部準(zhǔn)確，穿刺針及旋切刀均到達(dá)鈣化病灶內(nèi)，穿刺和旋切活檢成功率均100.0%，定位準(zhǔn)確率均100.0%。旋切病理診斷惡性腫瘤11例，其中浸潤(rùn)性癌2例，導(dǎo)管原位癌9例。旋切診斷良性病變34例，其中不典型增生4例，其他良性病變30例。手術(shù)時(shí)間22～45 min，平均32 min。后對(duì)11例惡性腫瘤及4例不典型增生患者均擇期進(jìn)一步行開放手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后大標(biāo)本病理和旋切病理進(jìn)行正確性分析，無漏診，無誤診，旋切病理準(zhǔn)確率100.0%（15/15），旋切鈣化準(zhǔn)確率100.0%（45/45），敏感性100.0%，特異性100.0%。而對(duì)照組45例中，穿刺病理惡性7例（術(shù)后大病理證實(shí)均惡性），良性38例（術(shù)后病理有4例為惡性），穿刺鈣化準(zhǔn)確率95.5%（其中有2例穿刺標(biāo)本未見鈣化灶），穿刺病理準(zhǔn)確率91.1%（41/45），漏診4例，無誤診，敏感性63.6%（7/11），特異性100.0%（34/34）。經(jīng)過分析，兩組鈣化活檢準(zhǔn)確率、病理準(zhǔn)確率、敏感性之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明MMT旋切比CNB穿刺準(zhǔn)確率和敏感性均要高。而兩組特異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果比較

旋切常見并發(fā)癥主要為迷走反應(yīng)、局部血腫、皮膚瘀斑、皮膚凹陷、皮膚切割，切口感染等。45例旋切手術(shù)病例，發(fā)生迷走反應(yīng)2例，發(fā)生率4.4%;局部血腫3例，發(fā)生率6.7%;皮膚瘀斑6例，發(fā)生率13.3%;皮膚凹陷2例，發(fā)生率4.4%;皮膚切割1例，發(fā)生率2.2%。無切口感染病例發(fā)生。對(duì)照組并發(fā)癥中，發(fā)生皮膚瘀斑5例，發(fā)生率11.1%;迷走反應(yīng)1例，發(fā)生率2.2%;局部血腫1例，發(fā)生率2.2%。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率31.1%（14/45），對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率15.6%（7/45）。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CNB穿刺活檢并發(fā)癥低于MMT旋切活檢術(shù)。見表2。

3 討論

乳腺鈣化是一種體表不可觸及的非腫瘤病變，臨床查體難以發(fā)現(xiàn)，有一定的惡變傾向，必須通過B超、鉬靶、MRI等檢查發(fā)現(xiàn)，其中鉬靶是檢查鈣化的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)鈣化病變尤為敏感，隨著影像學(xué)設(shè)備的不斷更新發(fā)展，其中數(shù)字乳腺斷層融合攝影（Digital breast tomosynthe-sis，DBT）是一項(xiàng)新的數(shù)字乳腺攝影方法，它是由一系列從不同角度拍攝所獲得的低劑量X線圖像經(jīng)重建后合成的斷層圖像，能分層更加準(zhǔn)確定位病灶的位置，對(duì)于乳腺鈣化病變的診斷準(zhǔn)確率有了很大的提高，但無法通過該檢查方法明確病理診斷，而麥默通真空輔助旋切活檢可以獲得充足標(biāo)本組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，明確病理診斷，是乳腺病變病理診斷的可靠手段[6]。

首先鈣化真空旋切手術(shù)適應(yīng)證有[7-9]：①鈣化呈簇狀分布或呈泥沙樣點(diǎn)狀細(xì)小鈣化，形態(tài)大小不一，呈多形性;②在1 cm2的范圍內(nèi)鈣化點(diǎn)數(shù)量>5枚;③影像學(xué)圖像上顯示局部結(jié)構(gòu)扭曲紊亂或者呈不對(duì)稱斑片狀影;④鈣化較前明顯增多者;⑤鈣化BI-RADS分級(jí)4類以上者。其禁忌證有：①凝血功能異常者;②術(shù)區(qū)加壓包扎困難者;③鈣化位于胸壁或者皮下者;④乳腺內(nèi)置有假體者;⑤粗大鈣化者（直徑大于5 mm）;⑥乳房較小者，厚度小于3.0 cm;⑦心腦血管、肝臟、腎臟等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;⑧精神病不配合的患者。

目前臨床上對(duì)于鈣化主要活檢方法有：①鉬靶引導(dǎo)下麥默通真空負(fù)壓旋切活檢;②一次性彈射式全自動(dòng)空心針穿刺活檢;③一次性雙鉤定位導(dǎo)絲+亞甲藍(lán)定位后手術(shù)切除活檢。全自動(dòng)空心針穿刺活檢對(duì)乳房組織損傷最小，要求簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低，但活檢組織量較小，對(duì)乳腺癌存在一定的假陰性率。而雙鉤定位導(dǎo)絲活檢，需傳統(tǒng)開放手術(shù)活檢，切除組織標(biāo)本量大，準(zhǔn)確率高，但局部組織缺損較大，恢復(fù)慢，影響乳房美觀。而麥默通真空負(fù)壓旋切系統(tǒng)具有如下優(yōu)勢(shì)[10]：切口小且隱蔽，長(zhǎng)約5 mm，無需縫針拆線，無明顯瘢痕，術(shù)后美容效果佳;手術(shù)快捷，耗時(shí)短，損傷小，對(duì)正常組織干預(yù)少，術(shù)后疼痛感較輕，術(shù)后即可自由活動(dòng)，無需住院;切口感染率低，術(shù)后無需抗生素預(yù)防感染，而開放手術(shù)因切口大容易感染，容易脂肪液化;術(shù)中立體定位準(zhǔn)確，對(duì)可疑的病灶可連續(xù)多次獲取標(biāo)本，一次活檢量是粗針穿刺的8倍，降低了假陰性率，保證了診斷準(zhǔn)確性;降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并有效減輕術(shù)中術(shù)后迷走神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)，增加了患者舒適度，同時(shí)由于采用真空抽吸雙重套管取材，可最大限度避免乳腺惡性腫瘤細(xì)胞的血行轉(zhuǎn)移或切口腫瘤種植[11]。國(guó)外有研究顯示[12]，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確對(duì)腫塊或鈣化灶進(jìn)行活檢，并且可以完整切除病灶，準(zhǔn)確性可達(dá)97.3%，敏感性可達(dá)94.7%，特異性可達(dá)100%。Pei-Ching Huang等[13]報(bào)道彈射式空心針活檢乳腺微鈣化的精確度和假陰性率分別為84%和21%，而麥默通旋切的精確度和假陰性率分別100%，7.1%，因此麥默通旋切的精確度、假陰性率均優(yōu)于普通空心針活檢。還有Roger J等[14]研究了上千個(gè)乳腺鈣化病灶，分別用空心針和旋切刀活檢，其中14 G空心針和11 G麥默通旋切活的假陰性率分別為16%、1%，可見麥默通旋切話檢乳腺微鈣化灶的精準(zhǔn)度最高及假陰性率最低。

對(duì)于年輕患者致密型腺體來說，由于致密腺體組織重疊，通透性不佳，采用常規(guī)二維數(shù)字化乳腺X線檢查（DM，平面鉬靶），許多隱匿病變常難以發(fā)現(xiàn)，敏感性降低，導(dǎo)致假陰性率升高，同時(shí)也容易導(dǎo)致正常組織誤認(rèn)為是病變組織，特異性就會(huì)降低，造成假陽性率增加。而數(shù)字乳腺斷層融合攝影（DBT，斷層鉬靶）是一種三維成像技術(shù)，它是由一系列從不同角度拍攝所獲得的低劑量X線圖像經(jīng)重建后合成的斷層圖像，能分層更加準(zhǔn)確定位病灶的位置，能夠減少或消除由于乳腺腺體重疊或遮蔽所導(dǎo)致的影響。張曉飛[15]研究顯示，對(duì)于陰性病變或者良惡性病變鑒別診斷上，數(shù)字乳腺斷層融合攝影（DBT）明顯優(yōu)于常規(guī)鉬靶（DM）。國(guó)外研究也表明[16]，三維數(shù)字乳腺斷層融合攝影可明顯提高乳腺病變的檢出率，并使病變組織更易于分類，其對(duì)病變檢出率比二維普通攝影提升了27.5%。

斷層乳腺鉬靶X線下真空旋切活檢并發(fā)癥主要為局部血腫、皮膚瘀斑、皮膚凹陷、皮膚切割、切口感染、迷走神經(jīng)反應(yīng)等。本研究中發(fā)生局部血腫3例（6.7%）和皮膚瘀斑6例（13.3%），可能與病灶周圍血流豐富、術(shù)后加壓包扎時(shí)間過短或者繃帶松動(dòng)有關(guān)，建議手術(shù)時(shí)盡量避開血管豐富區(qū)的進(jìn)刀，術(shù)后予以彈力繃帶加壓5～7 d，交代患者切勿過早松動(dòng)繃帶。發(fā)生皮膚凹陷2例（4.4%），可能與病灶深淺和病灶大小有關(guān)，如病灶距皮膚較淺或者切除病灶范圍過大，局部組織缺損明顯，均容易出現(xiàn)局部皮膚凹陷。發(fā)生皮膚切割1例（2.2%），這與病灶與皮膚距離較近有關(guān)，病灶切除后，病灶表面皮膚會(huì)被強(qiáng)大真空負(fù)壓下吸入刀槽，距皮膚越近，發(fā)生皮膚破損可能性越大。術(shù)中有2例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)，表現(xiàn)為頭暈、大汗、惡心、四肢發(fā)冷、血壓下降等不適，該反應(yīng)與患者緊張恐懼的心理活動(dòng)有關(guān)[17]，手術(shù)前應(yīng)向患者充分告知旋切手術(shù)的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者有充分的思想準(zhǔn)備，消除患者的思想顧慮，手術(shù)過程中也可播放音樂，舒緩患者緊張情緒。本研究中對(duì)照組并發(fā)癥較實(shí)驗(yàn)組要小，可能與對(duì)照組穿刺標(biāo)本量少，對(duì)局部組織損傷小等有關(guān)。兩組均未發(fā)現(xiàn)腫瘤經(jīng)針道種植轉(zhuǎn)移，對(duì)于針道種植，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率很低，只要穿刺時(shí)將針道選擇在二次手術(shù)切除范圍內(nèi)，可不必考慮此并發(fā)癥的影響[18]。

因此在乳腺鈣化病變中采用數(shù)字乳腺斷層融合攝影技術(shù)聯(lián)合麥默通真空旋切活檢術(shù)，大大提高了乳腺鈣化診斷的準(zhǔn)確率，憑借其操作技術(shù)特點(diǎn)，在乳腺鈣化病變?cè)\斷中具有高效、安全、取材方便、活檢成功率高，創(chuàng)傷小，耗時(shí)短，出血少等優(yōu)點(diǎn)，有利于在臨床過程中廣泛開展。

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（收稿日期：2020-03-17）