鄢少聰 應(yīng)學(xué)明 熊建萍

[摘要]目的 比較調(diào)強放療（IMRT）與常規(guī)放療（CRT）治療局部晚期鼻咽癌的臨床效果。方法 選取2010年1月～2013年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的85例局部晚期鼻咽癌患者作為研究對象，按照治療方法的不同分為CRT組（39例）和IMRT組（46例）。CRT組采用CRT治療，IMRT組采用IMRT治療。比較兩組的臨床緩解率、5年無局部進展生存率、5年無遠處移生存率和總生存率以及早晚期不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 IMRT組的臨床緩解率為69.5%，高于CRT組的25.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;IMRT組口干和急性皮膚反應(yīng)的早期放射損失程度輕于CRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;IMRT組口干、皮膚纖維化及張口困難的晚期放射損失程度輕于CRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;IMRT組的5年無局部進展生存率為21.7%，高于CRT組的13.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對局部晚期鼻咽癌患者采用調(diào)強放療，可顯著提高臨床緩解率，減輕患者的不良反應(yīng)，延長患者無局部進展生存時間。

[關(guān)鍵詞]鼻咽癌;調(diào)強放療;常規(guī)放療;生存率;不良反應(yīng)

[中圖分類號] R739.62 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0080-05

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of intensity modulated radiotherapy （IMRT） and conventional radiotherapy （CRT） in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma. Methods Totally 85 patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma admitted into the First Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2010 to December 2013 were selected as research subjects. They were divided into the CRT group （n=39） and the IMRT group （n=46） according to different treatment methods. The CRT group was treated with CRT， and the IMRT group was treated with IMRT. The clinical remission rate， 5-year survival rate without local progression， 5-year survival rate without distant migration， overall survival rate and the incidence of early and late adverse reactions were compared between the two groups. Results The clinical remission rate of the IMRT group was 69.5%， which was higher than that of the CRT group accounting for 25.6%， the difference was statistically significant （P<0.05）. The degree of early radiation loss of dry mouth and acute skin reactions in the IMRT group were lighter than those of the CRT group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The degree of late radiation loss of dry mouth， skin fibrosis， and difficulty in opening mouth in the IMRT group were lighter than those of the CRT group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The 5-year survival rate without local progression in the IMRT group was 21.7%， which was higher than that of the CRT group accounting for 13.7%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Applying IMRT to patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma can significantly increase the clinical remission rate， alleviate patients′ adverse reactions and prolong the survival time of patients who had no local progression.

[Key words] Nasopharyngeal carcinoma; Intensity modulated radiotherapy; Conventional radiotherapy; Survival rate; Adverse reactions

鼻咽癌是一種原發(fā)于鼻咽黏膜處、鼻咽腔頂部以及鼻咽側(cè)壁處的惡性腫瘤，其在我國華南地區(qū)尤為高發(fā)。由于本病發(fā)病部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，且容易出現(xiàn)局部浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠處轉(zhuǎn)移[1]，使手術(shù)治療受到限制。放化療結(jié)合是局部晚期鼻咽癌的主要治療手段[2-3]，但放療對病變周圍組織的損傷無法避免，且易引起多種并發(fā)癥。因此，在保證療效的前提下，減輕不良反應(yīng)十分重要。本研究對85例初治局部晚期鼻咽癌患者分別采用調(diào)強放療（IMRT）與常規(guī)放療（CRT），現(xiàn)對其臨床療效及毒副反應(yīng)進行闡述。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2013年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科收治的85例局部晚期鼻咽癌患者，按照治療方法的不同分為CRT組（39例）與IMRT組（46例）。CRT組中，男22例，女17例;年齡28～70歲，平均（46.3±2.7）歲。IMRT組中，男30例，女16例;年齡26～67歲，平均（48.1±2.7）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②組織學(xué)或細胞學(xué)已確診[6];③初治局部晚期患者;④有可評估病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已有遠處轉(zhuǎn)移;②既往有其他惡性腫瘤病史;③一般情況差不宜抗腫瘤治療者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2方法

CRT組采用CRT治療，IMRT組采用IMRT治療，具體如下。

1.2.1放射治療 ?采用Elekta Pricise直線加速器和西門子Artistes ART直線加速器（德國西門子公司）放療，放療計劃設(shè)計采用Philips Pinnicle7.0-8.2 TPS系統(tǒng)。

1.2.2 CRT ?患者取頭后伸仰臥位，固定面罩，行鼻咽及全頸部16層CT增強掃描，掃描范圍為顱頂至鎖骨下3～4 cm，采用面頸聯(lián)合野+下半頸前切線野照射，放射劑量為2.0 Gy/次，5次/周。在面頸聯(lián)合野照射至36～40 Gy時，后半頸部改為電子線照射，縮野避開脊髓，照射野后界為頸椎椎體后1/3，追加劑量達68～74 Gy。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的總處方量為66～70 Gy，對頸淋巴結(jié)陽性的患者進行全頸照射，頸淋巴結(jié)陰性者僅實行半頸的預(yù)防性照射，頸部預(yù)防劑量為50～54 Gy。

1.2.3 IMRT ?使用頭肩一體體膜固定體位后，行鼻咽及全頸部16層CT增強掃描。將數(shù)字化圖像資料儀傳入計劃系統(tǒng)，由主管醫(yī)師勾畫出腫瘤范圍及周邊重要器官，按照調(diào)強放療步驟勾畫靶區(qū)。臨近敏感器官結(jié)構(gòu)的勾畫包括晶體、視神經(jīng)、垂體、腦干、脊髓和大腦顳葉等。采用7～9野照射，原發(fā)腫瘤區(qū)照射68～75 Gy，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)照射64～68 Gy，頸部預(yù)防照射54～56 Gy，周圍正常組織照射不超過其耐受量。確定劑量分布后，使用模擬進行驗證。每一例患者治療前均進行質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的驗證。

1.2.4化療 ?所有患者均接受新輔助化療1～2個周期，方案為多西他賽（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限司，生產(chǎn)批號：090831AN）75 mg/m2，每3周1次，并給予順鉑（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，生產(chǎn)批號：601091201）75 mg/m2，每3周1次。放療期間行同步化療2個周期（順鉑80 mg/m2，分別在放療開始和放療第4周給予）.在同步放化療結(jié)束3～4周后，給予2～3個周期的輔助化療（多西他賽75 mg/m2+順鉑75 mg/m2，q3w）[4]。

1.2.5隨訪 ?制訂病例觀察表，記錄患者的臨床資料，包括治療前的血常規(guī)、肝腎功、胸片、腹部彩超、心電圖、MRI等。治療期間每周復(fù)查血常規(guī)、生化，記錄急性反應(yīng)和腫瘤的消退情況。隨訪時間自放療結(jié)束日開始計算，第1年每3個月復(fù)查1次鼻咽+頸部MRI，第2年每6個月復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次，必要時進行血常規(guī)、血生化、胸片、腹部B超等檢查。采用患者復(fù)診為主加電話聯(lián)系的隨訪方式，隨訪至患者死亡或2017年3月31日，中位隨訪55個月，IMRT組有4例患者失訪，CRT組有3例患者失訪。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的臨床緩解率、5年無局部進展生存率、5年無遠處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率以及急慢性放射相關(guān)不良反應(yīng)。臨床療效按照Recist 1.1標(biāo)準(zhǔn)評價，具體如下。完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失;部分緩解（PR）：基線病灶長徑總和縮小30%;疾病穩(wěn)定（SD）：基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD;疾病進展（PD）：基線病灶長徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶。急性反應(yīng)和晚期損傷按RTOG/ORTC標(biāo)準(zhǔn)評價[5]，其中0級為無，Ⅰ級為輕度，Ⅱ級為中度，Ⅲ級為重度，Ⅳ級為極重度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，生存率計算采用Kaplan-Meier法，放射性損傷比較采用兩樣本的非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床緩解率的比較

患者放射治療結(jié)束3個月后進行療效判定，根據(jù)Recist 1.1制定的實體瘤客觀評價標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價。IMRT組的臨床緩解率為69.5%（32/46），高于CRT組的25.6%（10/39），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.29，P=0.000）。

2.2兩組患者早期放射損失的比較

早期放射損失主要包括血液毒性、口干、急性皮膚反應(yīng)、急性黏膜反應(yīng)、吞咽疼痛等，以Ⅰ～Ⅱ級為主。兩組的急性皮膚反應(yīng)、口干發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的吞咽疼痛、急性黏膜反應(yīng)、血液毒性發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組患者晚期放射損傷的比較

IMRT組在晚期損傷中亦表現(xiàn)出優(yōu)勢，多數(shù)為Ⅰ～Ⅱ級反應(yīng)，且未出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級反應(yīng)，張口困難、口干、皮膚纖維化的發(fā)生率與CRT組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的脊髓損傷、顱神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.4兩組患者生存率的比較

IMRT組患者的5年無局部進展生存率為21.7%，高于CRT組的13.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.21， P=0.022）（圖1）。IMRT組的5年無遠處移生存率為24.0%，與CRT組的19.2%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.917，P=0.338）（圖2）。IMRT組患者的5年總生存率為75.5%，與CRT組的68.5%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.599，P=0.206）（圖3）。

3討論

放射治療是鼻咽癌的主要治療手段，但長期以來，由于鼻咽結(jié)構(gòu)的特殊性，使得腫瘤的放療劑量受到限制。IMRT為近年來放療技術(shù)的創(chuàng)新，已經(jīng)被應(yīng)用于多種腫瘤的放射治療，其能夠?qū)⒎派鋭┝烤鶆虻胤植荚诎袇^(qū)中，增加了靶區(qū)的治療劑量，提高了放射治療的增益比，并通過降低周圍正常組織的照射劑量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的生活質(zhì)量[6]。

IMRT技術(shù)在鼻咽癌治療的應(yīng)用中有著明顯的優(yōu)勢。有研究顯示，CRT治療后，口干、張口困難、聽力下降、皮膚組織纖維化、疼痛、乏力等嚴重影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。本研究顯示，在放療早期，患者的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為血液毒性、口干、急性皮膚反應(yīng)、急性黏膜反應(yīng)、吞咽疼痛等，而在晚期，主要為張口困難、口干、皮膚纖維化。康婷等[9]的研究顯示，IMRT與CRT的常見毒副反應(yīng)主要包括口干癥、皮膚反應(yīng)、張口受限以及口腔黏膜反應(yīng)等，IMRT組患者的口干、張口受限及皮膚反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。李學(xué)波等[10]也有類似報道，CRT組在口干、皮膚反應(yīng)、吞咽功能異常等方面的發(fā)生率高于IMRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與本文的研究結(jié)果一致。

鼻咽癌常規(guī)放療后的口干在較長時間內(nèi)嚴重影響患者的吞咽、睡眠[11]。IMRT從三維角度獲得靶區(qū)形狀，對正常組織受照劑量能夠進行優(yōu)化與調(diào)節(jié)，可顯著降低射線對腮腺組織的破壞，在一定程度上減輕了口干的嚴重程度。芬蘭學(xué)者Sam′ilahti等[12-14]在研究頭頸腫瘤（包括鼻咽癌）患者中發(fā)現(xiàn)，IMRT保護腮腺和健側(cè)頜下腺在短期和長期內(nèi)維持較好的總唾液流率。另外，由于幾乎所有的鼻咽癌患者均需給予頸部放療，受照區(qū)皮膚肌肉纖維化難以避免。IMRT進行選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)照射，通過劑量優(yōu)化將劑量熱點控制在靶區(qū)內(nèi)部，頸部軟組織通常不會受到高劑量照射，因此晚期放射性損傷小[15]。本研究發(fā)現(xiàn)IMRT組皮膚纖維化及張開困難的發(fā)生率低于CRT組。楊曉峰等[16]的研究也顯示，IMRT組遠期不良反應(yīng)發(fā)生率低于CRT組。

在近期療效方面，本研究中，IMRT組的臨床緩解率為69.5%，CRT組的臨床緩解率為25.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與孫華茂等[17]的報道一致。在遠期療效方面，馬文娟等[18]的研究顯示，CRT組與IMRT組患者3年無遠處轉(zhuǎn)移生存率分別為79.0%和83.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究中，CRT組與IMRT組患者3年無局部進展生存率分別為63.3%和86.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此外，在本研究中， IMRT組患者的5年無局部進展生存率高于CRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組間5年無遠處移生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。有研究顯示，IMRT能提高患者的3年生存率[19];而本研究顯示，兩組患者的5年的總生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但從總生存曲線上看，IMRT存在優(yōu)勢趨勢。

綜上所述，IMRT提高了鼻咽癌患者的無局部進展生存率，未提高無遠處轉(zhuǎn)移生存率及總生存率。IMRT患者部分放射損傷較CRT輕，有助于提高患者的生活質(zhì)量;而IMRT是否僅能提高局部控制率，或僅是一種局部治療的手段，還需要更長時間隨訪以及更大宗的病例研究才能驗證。

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（收稿日期：2019-11-12 ?本文編輯：祁海文）