曾蜀春 馬懿 張翠先

[摘要]目的 探討大承氣湯聯(lián)合連續(xù)性腎替代治療（CRRT）對重癥急性胰腺炎（SAP）的影響。方法 選取2017年1月～2019年9月于我院接受治療的72例SAP患者為受試對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組與對照組，每組各36例。對照組患者予以常規(guī)治療，研究組患者在對照組的基礎上給予大承氣湯聯(lián)合CRRT。比較兩組患者治療前及治療72 h后炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、血清降鈣素原（PCT）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）]、腎功能[血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）]水平及急性生理與慢性健康評估（APACHEⅡ）評分;比較兩組患者治療后的臨床癥狀消失時間（腹部不適消失時間、體溫恢復時間、腸蠕動恢復時間、血淀粉酶恢復時間）。結果 治療72 h后，兩組患者的TNF-α、IL-6、PCT、hs-CRP、BUN、SCr水平及APACHE Ⅱ評分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者的腹部不適消失時間、體溫恢復時間、腸蠕動恢復時間、血淀粉酶恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 大承氣湯聯(lián)合CRRT用于SAP效果良好，能有效降低炎癥因子水平，改善腎功能，促進患者胃腸功能恢復，利于患者預后。

[關鍵詞]大承氣湯聯(lián)合連續(xù)性腎替代治療;重癥急性胰腺炎;炎癥因子;臨床癥狀消失;預后

[中圖分類號] R576 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0158-04

[Abstract] Objective To explore the effect of Dachengqi Decoction combined with continuous renal replacement therapy （CRRT） on severe acute pancreatitis （SAP）. Methods A total of 72 SAP patients who were treated in our hospital from January 2017 to September 2019 were selected as subjects， and they were divided into study group and control group according to the random number table method， 36 cases in each group. The control group was given routine treatment， and the study group was given Dachengqi Decoction combined with CRRT on the basis of the control group. The levels of inflammatory factors （tumor necrosis factor-α [TNF-α]， interleukin-6 [IL-6]， procalcitonin [PCT]， high-sensitivity C-reactive protein [hs-CRP]）， renal function （blood urea nitrogen [BUN]， serum creatinine [SCr]） and acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ） score before treatment and after 72 hours treatment were compared between the two groups. The disappearance time of clinical symptoms （abdominal discomfort disappearance time， body temperature recovery time， intestinal peristalsis recovery time， blood amylase recovery time） was compared between the two groups after treatment. Results After 72 hours of treatment， the levels of TNF-α， IL-6， PCT， hs-CRP， BUN， SCr and APACHE Ⅱ scores in the two groups were lower than those before treatment， and those in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The abdominal discomfort disappearance time， body temperature recovery time， intestinal peristalsis recovery time， blood amylase recovery time in the study group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dachengqi Decoction combined with CRRT has a good effect on SAP， which can effectively reduce the levels of inflammatory factors， improve renal function， promote the recovery of gastrointestinal function and benefit the prognosis of patients.

[Key words] Dachengqi Decoction combined with continuous renal replacement therapy; Severe acute pancreatitis; Inflammatory factors; Disappearance of clinical symptoms; Prognosis

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是ICU常見的危重急癥，常伴全身炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[1]。該病發(fā)病急、病情險惡且死亡率高，可在短時間內(nèi)使患者出現(xiàn)免疫功能障礙、多器官功能障礙，破壞水電解質(zhì)平衡，導致預后較差。盡管器官功能支持治療水平不斷提升，SAP死亡率仍高達20%[2]。研究表明，SAP患者血漿炎癥因子水平較正常人明顯升高，且SAP患者血漿炎癥反應的臨床表現(xiàn)與病情嚴重程度有直接關系[3]。且SAP消化道癥狀及體征明顯，腸蠕動減慢，甚至引起腸麻痹，導致嚴重的腹脹，故減輕腹部癥狀、促進胃腸功能恢復也是治療的關鍵因素之一，連續(xù)性腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）能夠有效清除血漿炎癥因子，恢復腎功能，對機體進行免疫調(diào)節(jié)[4]。因此，本研究對SAP患者在常規(guī)治療的基礎上應用大承氣湯聯(lián)合CRRT進行治療，探究其療效及對患者炎癥因子、預后的影響，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年9月于我院接受治療的72例SAP患者為受試對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組與對照組，每組各36例。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時間、SAP類型等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.1.1納入標準 ?①符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]中的診斷標準;②年齡18～70歲;③急性生理與慢性健康評估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分[6]≥8分;④患者及其家屬知情且簽署知情同意書。

1.1.2排除標準 ?①輕癥急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作者;②嚴重心腦血管、肝腎基礎性疾病及惡性腫瘤者;③自身免疫性疾病或3個月內(nèi)應用過免疫抑制劑者;④嚴重血小板、血細胞減少或凝血功能障礙者。

1.2方法

所有患者均在ICU監(jiān)護下給予常規(guī)綜合治療：①禁食禁水，實施胃腸減壓措施，給予大黃加芒硝灌腸（每日2次）;②全腸外營養(yǎng)支持，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡;③抑制胰酶分泌及活性，并選用適量抗生素藥物進行治療;④糾正休克、腎衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥;⑤若患者發(fā)生呼吸窘迫綜合征，及時給予機械通氣。

研究組患者在常規(guī)治療的基礎上給予大承氣湯聯(lián)合CRRT，具體方法如下。①疾病初期即給予大承氣湯，煎服，每次50 ml，每日4次，起病72 h內(nèi)實行CRRT，凈化模式選擇CVVH或CVVHDF;②建立體外循環(huán)：建立中心靜脈或靜脈-靜脈雙腔靜脈置管;③置換液：為配方血液濾過置換基礎液（成都青山利康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：B1612006-B1909023）;④抗凝方式：采用低分子肝素抗凝，首劑一次性靜脈注射100 U/kg，之后以8 U/（kg·h）的速度持續(xù)注射，有出血傾向時更換為4%枸櫞酸鈉抗凝;⑤設備參數(shù)：置換液流量2～3 L/h，血流量150～200 ml/min，以前稀釋方式輸入。連續(xù)應用72 h，每24小時更換濾器。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前及治療72 h后炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、血清降鈣素原（PCT）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）]、腎功能[血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）]水平及APACHE Ⅱ評分;比較兩組患者治療后的臨床癥狀消失時間（腹部不適消失時間、體溫恢復時間、腸蠕動恢復時間、血淀粉酶恢復時間）。

APACHE Ⅱ評分由急性生理參數(shù)評分、慢性健康狀況評分、年齡評分組成，評分范圍0～71分，評分越高代表病情越嚴重、預后越差[7-8]。

收集患者清晨空腹肘靜脈血6 ml，1500 r/min離心10 min，分離血清保存至-70℃冰箱中。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定法測定TNF-α、IL-6水平，采用雙抗夾心免疫發(fā)光法測定PCT水平，采用電化學發(fā)光法測定hs-CRP水平。采用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司，規(guī)格型號：AU5800]測定BUN、SCr水平。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后炎癥因子水平的比較

治療前，兩組患者的炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療72 h后，兩組患者的TNF-α、IL-6、PCT、hs-CRP水平均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者治療前后腎功能的比較

治療前，兩組患者的腎功能指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療72 h后，兩組患者的BUN、SCr水平均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分的比較

治療前，兩組患者的APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療72 h后，兩組患者的APACHE Ⅱ評分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

2.4兩組患者臨床癥狀消失時間的比較

研究組患者的腹部不適消失時間、體溫恢復時間、腸蠕動恢復時間、血淀粉酶恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表5）。

3討論

SAP誘因多為暴飲暴食、酗酒及膽管疾病[9]。該病發(fā)生時，大量胰酶被異位激活，胰腺壞死產(chǎn)物誘導釋放氧自由基，產(chǎn)生大量促炎性因子，激活吞噬細胞，釋放炎性介質(zhì)，發(fā)生“瀑布樣效應”，引起全身性炎癥[10]。同時胰腺壞死易多發(fā)多器官衰竭，病死率較高。治療SAP的關鍵是清除炎癥雜質(zhì)、阻斷SIRS進程、保護機體臟器功能、改善疾病預后，因此常采用內(nèi)科用藥結合血液凈化治療，多中心報道連續(xù)性血液凈化治療SAP能讓患者獲益[11-15]，近年對中醫(yī)輔助治療SAP的研究也取得較好的進展[2]。SAP患者消化道癥狀及體征明顯，腸蠕動減慢，甚至引起腸麻痹，導致腹壓升高、嚴重腹脹，故減輕腹部癥狀、促進胃腸功能恢復也是治療的關鍵因素之一，有研究報道使用通腑清胰湯能能抑制腸道細菌生長、維持腸黏膜屏障功能完整性、減少內(nèi)毒素產(chǎn)生和吸收[16]。本研究使用大承氣湯作為輔助治療手段，旨在探究大承氣湯聯(lián)合CRRT治療SAP的效果。

本研究結果顯示，兩組患者治療前的炎癥因子、腎功能及APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的炎癥因子、腎功能及APACHE Ⅱ評分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中TNF-α是炎癥反應中出現(xiàn)最早的炎癥因子，能夠激活中性粒細胞釋放超氧化基團，增加血管內(nèi)皮細胞通透性，刺激白介素等細胞因子異常合成及釋放[17]。IL-6是TNF-α誘導的經(jīng)巨噬細胞、內(nèi)皮細胞等產(chǎn)生的炎癥因子，能夠提高炎癥反應速度、加大炎癥反應程度，損害組織器官。PCT是一個診斷及監(jiān)測細菌炎性疾病感染的急性參數(shù)，能夠反映全身炎癥反應的程度，血清PCT含量與SAP患者的靶器官損傷、炎癥反應程度相關[18]。TNF-α及IL-6可刺激CRP合成，加劇毒血癥，使免疫反應過度激發(fā)，導致多器官功能障礙;同時炎癥因子進入腎臟血液循環(huán)，損傷腎臟內(nèi)皮細胞，導致腎臟血流動力學紊亂，造成低灌注從而引起急性腎損傷;且血清BUN、SCr水平隨著腎臟損傷程度的增加而增加。CRRT能模擬腎小球濾過及腎小管重吸收，能夠持續(xù)有效地清除體內(nèi)過多液體及BUN、SCr等毒素，使血流動力學穩(wěn)定;保持體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為正常的機體細胞代謝提供更好的環(huán)境;同時清除體內(nèi)炎癥因子及致病因子，減輕全身炎癥反應，糾正免疫平衡及多器官障礙情況[19-20]，所以CRRT對治療SAP有益。

大承氣湯為瀉下劑，寒下，具有峻下熱結之功效，主治陽明腑實證，大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，手足濈然汗出，熱結旁流證，下利清谷，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊等癥，而SAP上述消化道癥狀及體征明顯，大承氣湯配合大黃及芒硝灌腸，能有效減輕SAP腹部癥狀及體征，恢復腸蠕動，促進胃腸功能恢復，腸道瀉下能減少腸道有毒物質(zhì)的吸收，減輕體內(nèi)炎癥反應，對CRRT清除炎癥介質(zhì)方面也能起到輔助作用，故研究組患者的腹部不適消失時間、體溫恢復時間、腸蠕動恢復時間、血淀粉酶恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，大承氣湯聯(lián)合CRRT用于SAP效果良好，能有效降低炎癥因子水平，改善腎功能，促進患者胃腸功能恢復，利于患者預后。

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（收稿日期：2019-10-30 ?本文編輯：任秀蘭）