吳少峰 何 蓉 孫 杰 趙海騰

近端型尿道下裂的治療始終困擾著小兒泌尿外科醫(yī)生，陰莖下彎的糾治是其中重要步驟，近年來很多學(xué)者采用不同的手術(shù)技巧來改善陰莖彎曲的程度，包括尿道板橫斷、尿道板游離、近端尿道解剖、背側(cè)折疊、腹側(cè)白膜切開延長術(shù)以及腹側(cè)白膜切開后移植物修復(fù)術(shù)等。 這些方法的綜合應(yīng)用大大提高了手術(shù)成功的概率，減少了并發(fā)癥［1-3］。

目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，兩側(cè)陰莖海綿體發(fā)育方面的差異是導(dǎo)致陰莖下彎術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，綜合采用上述陰莖矯直的方法有助于避免陰莖生長過程中出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象，但中遠(yuǎn)期療效仍存在爭議。 背側(cè)折疊實(shí)施起來簡單有效，對(duì)于中輕度的下彎畸形有良好的遠(yuǎn)期效果；對(duì)于彎曲程度＞30°的病例，文獻(xiàn)報(bào)道陰莖下彎的復(fù)發(fā)率明顯升高，腹側(cè)延長技術(shù)對(duì)于彎曲畸形糾治更徹底，改善陰莖的整體外觀有良好的效果。 本研究旨在比較上海兒童醫(yī)學(xué)中心近年來采用兩種不同的方法對(duì)近端型尿道下裂糾治的效果。

材料與方法

一、基本資料

回顧性分析2010 年1 月至2015 年12 月于上海兒童醫(yī)學(xué)中心泌尿外科治療的224 例近端型尿道下裂患兒臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式將患兒分為腹側(cè)延長（ventral lengthening，VL）組（63 例）、背側(cè)折疊（dorsal plication，DP）組（161 例），兩組病例均為尿道開口位置位于陰莖根部及其近端的初次手術(shù)患兒，記錄脫套前后陰莖彎曲程度，以此評(píng)估陰莖下彎的嚴(yán)重程度，并根據(jù)陰莖下彎程度選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。 對(duì)于陰莖發(fā)育不良的患兒，術(shù)前根據(jù)龜頭發(fā)育情況及陰莖大小給予HCG 肌肉注射改善陰莖外觀。 對(duì)于合并隱睪或疝的患兒，需同期或分期行相應(yīng)手術(shù)治療。 對(duì)于先心病患兒，待先心病術(shù)后至少6 個(gè)月考慮行尿道下裂手術(shù)。 對(duì)于需進(jìn)行性別甄別的患兒，均在術(shù)前完成染色體檢查和（或）SRY基因鑒定。

二、手術(shù)方式

常規(guī)脫套后，充分松解腹側(cè)纖維索帶，行人工勃起實(shí)驗(yàn)，標(biāo)記陰莖下彎最明顯的位置。 當(dāng)陰莖下彎＜30°，采用背側(cè)折疊糾正下彎畸形；如陰莖下彎≥30°，則橫斷尿道板，向近端充分游離尿道，改善陰莖下彎，再次行勃起實(shí)驗(yàn)。 術(shù)者根據(jù)評(píng)估選擇合適方式矯直完成后，再次行勃起實(shí)驗(yàn)明確糾治效果。

三、背側(cè)折疊術(shù)

采用背側(cè)12 點(diǎn)鐘方向的正中折疊，根據(jù)陰莖下彎程度，于陰莖最彎處背側(cè)縱行切開白膜，采用4 -0 prolene 線折疊1 ～2 針，如下彎超過30°，則橫斷尿道板后行背側(cè)折疊伸直陰莖［2］。

四、腹側(cè)延長術(shù)

常規(guī)脫套橫斷尿道板后，于腹側(cè)下彎最明顯處自3 ～9 點(diǎn)鐘方向橫行切開白膜，向上下游離后形成橢圓形缺損，予以睪丸鞘膜或脫細(xì)胞基質(zhì)材料修補(bǔ)缺損糾正下彎，延長陰莖［4］。

無論采用上述哪一種方式行陰莖矯直，同期或分期行尿道成形術(shù)，尿道成形采用橫裁島狀皮瓣卷管技術(shù)，Onlay 或采用尿道板縱劈卷管，必要時(shí)同期或分期行陰囊成形。 分期手術(shù)在首次手術(shù)后至少6個(gè)月完成，分期手術(shù)前仍需再行勃起實(shí)驗(yàn)以明確陰莖伸直狀態(tài)。

所有患兒術(shù)后常規(guī)靜脈給予抗生素治療3 ～5天，口服抗生素7 ～14 天，導(dǎo)尿管術(shù)后2 周拔除。 患兒術(shù)后隨訪主要觀察指標(biāo)包括尿道開口位置、尿線外觀、陰莖伸直以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中包括陰莖下彎的復(fù)發(fā)情況，尿道瘺、尿道憩室發(fā)生比例，尿道口狹窄的發(fā)生率以及陰莖外觀滿意度等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0。 本研究中計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

DP 組161 例平均手術(shù)年齡12.3 個(gè)月（8 ～48個(gè)月），VL 組63 例平均手術(shù)年齡11.5 個(gè)月（10 ～62個(gè)月）。 DP 組161 例中近端陰莖體型、陰囊型、會(huì)陰型尿道下裂分別為89 例、46 例、26 例，VL 組中相對(duì)應(yīng)的例數(shù)分別為24 例、22 例、17 例，從陰囊型會(huì)陰型所占比例來看，DP 組和VL 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［44.7%（72/161）vs.61.9%（39/63），P＝0.021］。

對(duì)于陰莖發(fā)育短小、龜頭直徑小的患兒，術(shù)前給予HCG 注射，兩組中接受HCG 注射的人數(shù)比例分別為：DP 組16.8%（27/161），VL 組23.8%（15/63），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.225）。 術(shù)前陰莖下彎嚴(yán)重程度的評(píng)估中，DP 組重度陰莖下彎占63.4%（102/161），而VL 組重度下彎占96.8%（61/63），脫套后再次人工勃起實(shí)驗(yàn)證實(shí)殘留重度下彎畸形在DP 組、VL 組中分別占32.3%（52/161）和93.7%（59/63）；DP 組中有50 例可通過脫套明顯改善下彎畸形，而VL 組中僅4 例；DP 組中保留尿道板109例，VL 組中63 例均橫斷尿道板，一次手術(shù)的人數(shù)比例在DP 組、VL 組中分別為72. 1% （116/161）和25.4%（16/63），VL 組中有27 例采用睪丸鞘膜修復(fù)延長后的缺損，余36 例采用脫細(xì)胞基質(zhì)材料覆蓋。

DP 組、VL 組患兒平均隨訪時(shí)間分別為62.4 個(gè)月（44 ～110 個(gè)月）和55.7 個(gè)月（41 ～96 個(gè)月）。 考慮到分期手術(shù)的特點(diǎn)，需3 次及以上的手術(shù)被認(rèn)為存在并發(fā)癥，對(duì)于單純陰囊成形和改善陰莖外觀的手術(shù)則不統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。 在本研究中，DP 組、VL 組總體并發(fā)癥分別為33.5%和41.3%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.278）；DP 組、VL 組再次手術(shù)的主要原因均為尿道瘺，尿道憩室發(fā)生人數(shù)分別為8 例（4.97%）和4 例（6.35%），尿道口狹窄發(fā)生人數(shù)分別為22 例（13.7%）和6 例（9.5%），術(shù)后隨訪及家屬觀察陰莖勃起狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)DP 組31 例陰莖下彎出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而VL 組僅5 例陰莖下彎出現(xiàn)復(fù)發(fā)（19.3%vs.7.9%，P＝0.038）。 見表1。

表1 兩組一般資料及手術(shù)結(jié)果比較Table 1 General profiles and surgical outcomes of two groups

為更準(zhǔn)確評(píng)估陰莖下彎復(fù)發(fā)情況，我們對(duì)陰莖下彎的影響因素進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，矯直方式、手術(shù)方式是陰莖下彎復(fù)發(fā)的影響因素（P＜0.05），見表2。

在VL 組中，有4 例脫鞘后陰莖下彎明顯改善，下彎程度＜30°，由于上述病例均為陰囊、會(huì)陰型尿道下裂，伴有陰莖發(fā)育不佳，所以也通過橫斷尿道板、腹側(cè)延長的方式伸直陰莖。 早先我們通過睪丸鞘膜修復(fù)陰莖伸直后的缺損，因而部分患者一期手術(shù)完成尿道成形，后期我們采用脫細(xì)胞基質(zhì)材料修復(fù)缺損，考慮到血供關(guān)系，我們選擇分期處理這部分患兒。

表2 陰莖下彎復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析Table 2 Univariates analysis for recurrent curvature

討 論

重度尿道下裂的糾治一直是小兒泌尿外科臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)［5］。 由于重度尿道下裂存在長段尿道缺損，尿道修復(fù)過程漫長而艱難，更由于陰莖下彎的糾治程度決定著尿道成形的遠(yuǎn)期療效，也影響著患兒成年后的生活質(zhì)量［6］。 長久以來，陰莖矯直方法多種多樣，從簡單的陰莖脫套到陰莖腹側(cè)纖維索帶的清除，從尿道板橫斷到尿道板游離、陰莖背側(cè)折疊到陰莖腹側(cè)延長等，通過這些操作技巧的綜合使用使得陰莖伸直的成功率大大提升，其中陰莖背側(cè)海綿體折疊由于操作簡單、便捷被很多學(xué)者采用，但對(duì)于重度陰莖下彎，有報(bào)道遠(yuǎn)期效果并非完美。 由于陰莖腹側(cè)白膜切開延長的方式從解剖上改變了陰莖下彎的發(fā)生機(jī)制，更好地改善了陰莖下彎的狀態(tài)，因此此種方式陰莖下彎的復(fù)發(fā)率明顯降低［7，8］。

我們分析的近端型尿道下裂主要指通過外觀發(fā)現(xiàn)尿道外口的位置位于陰莖體近端、陰莖陰囊交界處以及陰囊會(huì)陰部的尿道下裂，這些尿道下裂多數(shù)伴有比較嚴(yán)重的陰莖下彎。 本組資料中，VL 組中陰囊型會(huì)陰型尿道下裂所占比例明顯高于DP 組，相應(yīng)地，VL 組中陰莖下彎的比例也顯著高于DP組。 對(duì)于術(shù)前陰莖發(fā)育不佳、龜頭直徑偏小的患兒，我們通過肌肉注射HCG 改善陰莖大小，兩組中HCG 注射比例無明顯差異（表1）。 為了更加客觀地評(píng)估陰莖下彎的嚴(yán)重程度，我們分別在術(shù)前、術(shù)中脫套后、橫斷尿道板后、完成陰莖矯直后以及再次手術(shù)前反復(fù)進(jìn)行人工勃起實(shí)驗(yàn)，以評(píng)價(jià)手術(shù)矯直的效果，并以此評(píng)估遠(yuǎn)期手術(shù)效果和對(duì)勃起功能的影響。

在評(píng)估過程中，彎曲程度達(dá)到30°及以上者為重度陰莖下彎，脫套后對(duì)于＜30°的下彎畸形，我們?nèi)詢A向于采用DP 的方式來改善彎曲，在所有病例中，脫套后DP 組約有1/3 的病例出現(xiàn)殘余陰莖下彎，顯著低于VL 組，而后者中絕大多數(shù)（93.7%）無法通過脫套糾治；當(dāng)陰莖下彎仍＞30°時(shí)，則橫斷尿道板，根據(jù)術(shù)者的選擇采取相應(yīng)方式達(dá)到伸直效果［9］。 從本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)腹側(cè)延長糾治陰莖下彎的復(fù)發(fā)比例明顯低于背側(cè)折疊（7.9%vs.19.3%，P＝0.038），其主要原因可能是改善了陰莖背腹側(cè)生長發(fā)育不一致的解剖病理基礎(chǔ)。 現(xiàn)代理論認(rèn)為，陰莖海綿體發(fā)育不一致是導(dǎo)致尿道下裂彎曲發(fā)生的主要原因，腹側(cè)發(fā)育不良導(dǎo)致陰莖在生長過程中逐漸下彎。 通過擴(kuò)張延長腹側(cè)白膜，消除了下彎發(fā)病的病理基礎(chǔ)，同時(shí)也就相應(yīng)地降低了下彎復(fù)發(fā)的概率。

文獻(xiàn)報(bào)道，在糾治重度陰莖下彎時(shí)，DP 并非最佳手段，其理由包括較高的復(fù)發(fā)率、多針折疊對(duì)神經(jīng)的損傷和犧牲陰莖長度等［9，10］。 亦有研究發(fā)現(xiàn)，長期隨訪到青春期后重度陰莖下彎復(fù)發(fā)的比例相當(dāng)高，這提醒我們對(duì)于首次矯直評(píng)估的過程中發(fā)現(xiàn)重度彎曲（ ＞30°）者，如果尿道板橫斷后仍然無法有效改善，可考慮放棄采用DP，轉(zhuǎn)而采用腹側(cè)白膜切開延長陰莖體，可有效改善陰莖下彎畸形，延長陰莖，改善外觀，降低遠(yuǎn)期彎曲復(fù)發(fā)的概率［11］。Snodgrass 最近的研究［7］指出腹側(cè)延長可顯著減少手術(shù)失敗后陰莖下彎的復(fù)發(fā)，并建議對(duì)于陰莖下彎超過30°的患者采用此種方式。 文獻(xiàn)報(bào)道的常用術(shù)式包括：多處白膜切開（3 處）、單處白膜切開移植物修復(fù)缺損。 報(bào)道中常見的移植物包括自身皮膚、帶蒂睪丸鞘膜、小腸黏膜下基質(zhì)以及脫細(xì)胞基質(zhì)材料等，這其中睪丸鞘膜由于血供良好，可有效減少并發(fā)癥，應(yīng)用較為廣泛［4］。 早些時(shí)候我們采用帶蒂睪丸鞘膜修復(fù)腹側(cè)缺損，主要考慮到其豐富的血供和自身組織良好的相容性，但睪丸鞘膜組織較薄，吻合后白膜邊緣無法有效地減少滲血，手術(shù)游離皮瓣時(shí)間長，隨著組織工程的發(fā)展，脫細(xì)胞基質(zhì)材料成為一種良好的組織來源，由于其具有良好的韌性和厚度，有效地減少滲血和提高手術(shù)效率，同時(shí)可減少切取自身組織帶來的副損傷。 但必須引起重視的是，術(shù)后移植物攣縮可導(dǎo)致陰莖下彎的復(fù)發(fā)，異體組織免疫反應(yīng)也可導(dǎo)致攣縮引起腹側(cè)下彎的復(fù)發(fā)。 為此，我們?cè)诓捎媒M織工程材料修復(fù)下彎時(shí)，常會(huì)裁剪出略大于腹側(cè)缺損的面積（約1. 5 倍面積）以減少攣縮造成的下彎復(fù)發(fā)。 同時(shí)基于一期尿道成形可能造成血供影響的考慮，可在陰莖矯直后預(yù)留尿道板，待二期行尿道成形。 從本組資料來看，半年后二期采用尿道板縱劈卷管時(shí)，移植物基本上被自身組織替代，并未發(fā)生明顯攣縮現(xiàn)象。 文獻(xiàn)報(bào)道，近端型尿道下裂并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高［7，12，13］，本研究考慮到分期手術(shù)的情況，需接受3次及以上手術(shù)者才認(rèn)為存在并發(fā)癥。 陰莖矯直方式的差別與陰莖下彎復(fù)發(fā)存在明顯關(guān)聯(lián)性，VL 組糾治彎曲效果明顯優(yōu)于DP 組，對(duì)于彎曲程度較輕者我們?nèi)栽陔S訪觀察中，少數(shù)因彎曲嚴(yán)重伴有其他并發(fā)癥，我們選擇在二期手術(shù)或者再次手術(shù)時(shí)糾正彎曲。

本研究不可避免存在選擇性偏倚，VL 組中陰囊型、會(huì)陰型患兒多于DP 組，因而兩組間陰莖彎曲的嚴(yán)重程度、手術(shù)方式的選擇以及并發(fā)癥發(fā)生率都存在差異。 一方面這種偏倚是由于目前很多小兒泌尿外科醫(yī)生對(duì)于DP 這種手術(shù)方式接受程度更廣泛；另一方面是因?yàn)楸狙芯繛榛仡櫺匝芯?，?dǎo)致我們?cè)谑中g(shù)方式的選擇上不可避免受到術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)難易程度等因素的影響。 其次，尿道下裂個(gè)體化差異非常大，很難采用某一種單一操作方式來解決。 未來可能可以通過前瞻性研究避免人為干擾，總結(jié)出更客觀的研究方案。

綜上，對(duì)于重度彎曲的近端型尿道下裂，腹側(cè)延長術(shù)是一種值得推薦的矯直方法，可有效減少陰莖下彎復(fù)發(fā)的概率，同時(shí)對(duì)于這兩種方法，仍需要關(guān)注手術(shù)過程中的操作細(xì)節(jié)，以減少因陰莖下彎糾治的不足而導(dǎo)致遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的可能。 對(duì)于背側(cè)折疊術(shù)，神經(jīng)血管束的損傷風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致勃起功能障礙以及敏感性的降低，而腹側(cè)白膜切開導(dǎo)致的靜脈瘺和動(dòng)脈瘤樣改變都是我們?cè)谶h(yuǎn)期隨訪中需要關(guān)注的問題。