毛湘渝，肖權(quán)洲，易芳芳

目前，腦血管病已成為僅次于惡性腫瘤的常見(jiàn)死亡原因，其中腦卒中的高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率給病人及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。在我國(guó)，出血性腦卒中的發(fā)生率為20%～30%[2]，高血壓作為腦卒中重要的危險(xiǎn)因素，在腦卒中的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用。相關(guān)研究表明，具有高血壓病史或血壓高于160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)病人的腦出血風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)高血壓病人增加了9.18倍[3]。因此，控制血壓水平是腦卒中一級(jí)預(yù)防的重要手段，可以有效避免腦卒中的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作。出血性腦卒中急性期病人往往伴有血壓的波動(dòng)，過(guò)高的血壓可能加重病情或增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]，但也有研究顯示，急性腦出血病人血壓升高是機(jī)體的一種適應(yīng)性改變[5]。因此，對(duì)于如何處理急性期血壓升高及其對(duì)病人預(yù)后的影響，目前尚無(wú)明確統(tǒng)一的定論。本研究通過(guò)對(duì)135例出血性腦卒中病人入院后7 d的動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析動(dòng)態(tài)血壓變化規(guī)律及其與預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的135例出血性腦卒中病人，所有病人均符合中國(guó)腦出血診治指南相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查后確診。所有病人均為首次發(fā)病，發(fā)病24 h內(nèi)入院，住院時(shí)間超過(guò)7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分3～5分；②合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器疾病影響預(yù)后者；③凝血功能障礙、梗死后出血，外傷性腦出血或擬進(jìn)行外科手術(shù)清除腦血腫者；④嚴(yán)重高血壓需持續(xù)降壓治療者。135例病人中男76例，女59例；年齡36～81(63.6±7.4)歲；出血部位：基底節(jié)69例，腦葉43 例，蛛網(wǎng)膜12 例，腦干6例，小腦5 例；出血量15～43(27.3±5.2)mL。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有病人及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 病人入院后，處于靜臥狀態(tài)下，護(hù)理人員為病人測(cè)量血壓2次，取均值作為首次血壓，采用美國(guó)迪姆 DMS-ABP 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)病人動(dòng)態(tài)血壓，均采用平臥位進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)期間所有病人均給予脫水、降顱壓等常規(guī)對(duì)癥治療，當(dāng)病人的血壓超過(guò)160/90 mmHg時(shí)，給予降壓治療，降壓過(guò)程中需要使血壓緩慢平穩(wěn)降低。以首次血壓測(cè)量時(shí)間開(kāi)始，每隔2 h記錄1次血壓值，以 08：00～21：59 為白晝，22：00～次日07：59為夜間，測(cè)量血壓時(shí)保證病人測(cè)壓袖帶側(cè)平放于床上，確保測(cè)量的準(zhǔn)確性。所有病人均監(jiān)測(cè)7 d以上，24 h有效監(jiān)測(cè)次數(shù)≥12次，夜間監(jiān)測(cè)次數(shù)≥5次，有效血壓監(jiān)測(cè)率≥80%。

1.3 觀察指標(biāo) 出院時(shí)采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)價(jià)病人的預(yù)后情況，其中GOS評(píng)分4～5分納入預(yù)后良好組，GOS評(píng)分1～3分納入預(yù)后不良組，其中預(yù)后良好組81例，預(yù)后不良組54例。觀察兩組入院第1天、第3天及第7天的24 h平均血壓；兩組入院7 d 的白晝和夜間平均收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；同時(shí)以夜間血壓下降百分率[(白晝平均血壓-夜間平均血壓)/白晝平均血壓×100%]，對(duì)病人的血壓節(jié)律進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中10%～19%為正常晝夜節(jié)律(杓型)，≥20%為超杓型，0～9%為非杓型，<0為反杓型。

2 結(jié) 果

2.1 兩組入院第1天、第3天及第7天的24 h平均血壓比較 急性出血性腦卒中病人7 d內(nèi)的24 h血壓呈逐漸下降的趨勢(shì)，兩組第7天血壓均明顯低于第1天(P<0.05)。預(yù)后良好組在入院第1天、第3天及第7天時(shí)的SBP及DBP均低于預(yù)后不良組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組入院第1天、第3天及第7天的24 h平均血壓比較(±s) 單位：mmHg

2.2 兩組入院后7 d 的晝夜血壓及晝夜節(jié)律情況比較 預(yù)后良好組白晝及夜間SBP及DBP均低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是兩組晝夜節(jié)律比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組入院后7 d 的晝夜血壓及晝夜節(jié)律情況比較

2.3 影響病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，兩組在高血壓、出血量、入院首次SBP、入院GCS評(píng)分、出血部位等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析顯示，出血量≥30 mL、入院首次SBP≥160 mmHg、入院GCS評(píng)分6～8分、基底節(jié)出血是影響出血性腦卒中病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 影響病人預(yù)后的Logistic回歸分析

表3 影響病人預(yù)后的單因素分析 單位：例(%)

(續(xù)表)

危險(xiǎn)因素預(yù)后良好組(n=81)預(yù)后不良組(n=54)χ2值P飲酒史 有26(32.1)18(33.3)0.000>0.05 無(wú)55(67.9)36(66.7)出血量 ≥30 mL25(30.9)33(61.1)10.892<0.05 <30 mL56(69.1)21(38.9)入院首次SBP ≥160 mmHg27(33.3)34(63.0)10.327<0.05 <160 mmHg54(66.7)20(37.0)入院首次DBP ≥90 mmHg40(49.4)30(55.6)0.286>0.05 <90 mmHg41(50.6)24(44.4)入院GCS評(píng)分 6～8分14(17.3)22(40.7)7.965<0.05 9～15分67(82.7)32(59.3)出血部位 基底節(jié)32(39.5)37(68.5) 腦葉31(38.3)12(22.2) 蛛網(wǎng)膜下隙9(11.1)3(5.6)4.263<0.05 腦干5(6.2)1(1.9) 小腦4(4.9)1(1.9)

3 討 論

急性出血性腦卒中病人在早期大都伴有不同程度的血壓升高，隨著病情的緩解逐漸回落[7]，有研究表明，腦卒中病人的預(yù)后和死亡率與血壓水平呈V形曲線，過(guò)高或過(guò)低都會(huì)導(dǎo)致病人的死亡率增加[8]。腦組織作為機(jī)體重要的結(jié)構(gòu)，其自身較少儲(chǔ)備能量，需要連續(xù)不斷的血供提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣[9]，隨著腦出血病人出血量的增加形成血腫，壓迫并破壞周圍腦組織，導(dǎo)致腦供血量降低時(shí)，不但會(huì)造成腦功能的障礙，嚴(yán)重情況下，還會(huì)造成神經(jīng)元不可逆性的損傷[10]，因此，保證腦部血供穩(wěn)定是減少腦功能損傷的前提。腦血流量主要取決于有效灌注和血管的阻力[11]，急性腦出血病人，不但要嚴(yán)格防范血壓過(guò)高導(dǎo)致出血量增加引起的腦水腫或再出血等并發(fā)癥，而且要避免血壓過(guò)低導(dǎo)致的有效灌注量不足[12-13]。因此，對(duì)于急性腦出血病人，保持血壓的穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)改善病人預(yù)后具有重要意義[14]。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠獲得病人各個(gè)時(shí)刻的血壓水平，通過(guò)全面的血壓數(shù)據(jù)反映病人的血壓情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高低的臨界點(diǎn)并指導(dǎo)臨床治療。此外，通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)還能有效掌握病人的血壓變異性和晝夜節(jié)律狀態(tài)[5]。本研究對(duì)急性出血性腦卒中病人入院7 d的血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)病人7 d內(nèi)的24 h血壓逐漸降低，病人第7天血壓均明顯低于第1天。 Alqadri 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)超過(guò)80%的腦出血病人血壓超過(guò)160/90 mmHg，入院10 d未給予降壓治療的病人大多數(shù)血壓會(huì)降低，而 Feldstein等[16]研究也表明，超過(guò)60%的病人在1周內(nèi)血壓水平會(huì)自動(dòng)恢復(fù)至正常水平，結(jié)果與本研究相似，因此，腦出血發(fā)作1周內(nèi)對(duì)病人的血壓進(jìn)行管理是提高病人預(yù)后的關(guān)鍵[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組病人在第1天、第3天、第7天平均24 h血壓均低于預(yù)后不良組，且預(yù)后良好組白晝及夜間的SBP及DBP均低于預(yù)后不良組，同時(shí)單因素及多因素回歸分析顯示入院首次SBP≥160 mmHg是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)出血性腦卒中病人的血壓監(jiān)測(cè)管理，尤其是入院時(shí)SBP≥160 mmHg的病人，積極控制血壓在合理水平，有利于改善疾病預(yù)后。 此外，出血量≥30 mL、入院GCS評(píng)分6～8分、基底節(jié)部位出血也是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于高危病人更應(yīng)加強(qiáng)臨床干預(yù)，積極控制血壓。

本研究中還觀察了病人血壓的晝夜節(jié)律變化情況，結(jié)果提示，兩組晝夜節(jié)律變化情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究發(fā)現(xiàn)，血壓急性期出血性腦卒中病人主要表現(xiàn)為非杓型或反杓型血壓，結(jié)果與王園園等[18]研究結(jié)果一致，非杓型血壓主要表現(xiàn)為夜間血壓持續(xù)升高或下降幅度減小，反杓型血壓則主要為夜間血壓節(jié)律的消失，使得腦血管在高負(fù)荷狀態(tài)下引起血管形態(tài)功能的改變，增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，需要加強(qiáng)病人夜間血壓監(jiān)測(cè)，保持血壓的正常水平，以降低對(duì)腦血管的負(fù)荷，改善病人腦血管功能狀態(tài)。

綜上所述，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠了解病人的血壓變化規(guī)律及晝夜節(jié)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓狀態(tài)及血壓節(jié)律的改變，指導(dǎo)臨床進(jìn)行合理的干預(yù)，控制血壓在正常水平，對(duì)改善病人不良預(yù)后具有重要意義。