張曉琦，宋耀鴻，姜 艷，孫潔靜

由于人們生活方式的改變，慢性疾病發(fā)生情況非常普遍，如糖尿病、高血壓、冠心病。冠心病屬心血管常見疾病，危害性較大。而冠心病病人常常伴有其他疾病，合并高血壓、糖尿病等，單一的疾病已經(jīng)少見。臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，治療也變得更加棘手。西醫(yī)不斷探索靶向抗感染治療，中醫(yī)治療上也有新的探索，有學(xué)者認(rèn)為“瘀熱”已廣泛存在很多疾病中[1]。周仲瑛教授開創(chuàng)“瘀熱論”，認(rèn)為瘀與熱互為因果，兩者相結(jié)，組成新的證型。冠心病中瘀熱相搏證很常見，本研究探索“瘀熱相搏”理論在冠心病治療中的應(yīng)用。

1 瘀熱相搏證理論基礎(chǔ)

瘀熱相搏證是指外感、內(nèi)傷不斷發(fā)展，火熱毒邪或夾痰或夾濕，在血分致血成瘀，兩者結(jié)合的一種證型[2-3](見圖1)。瘀熱論是對(duì)過(guò)去理論的發(fā)展，同時(shí)也富有時(shí)代特點(diǎn)，其理論基礎(chǔ)來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》。《傷寒論》中抵當(dāng)湯證、茵陳蒿湯證等都有瘀熱的相關(guān)內(nèi)容，《傷寒論》原文：“太陽(yáng)病六七日，表仍在……其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之”。抵當(dāng)湯中水蛭破血，大黃去血熱，以此血、瘀分離。瘀熱論也吸取了王清任、葉天士的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于瘀熱論與溫病中的熱毒血瘀證是否有相似之處，還需探索和討論，周仲瑛教授在論瘀熱中也提到了溫病的理論，他認(rèn)為葉天士：“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀睘轲鰺嵯嗖C提供了治療思路[2]，但是多偏重外感，而對(duì)內(nèi)傷因素涉及較少[4]。兩者相似度極高，兩者主要是“熱”的區(qū)別(見表1)，葉天士之溫邪屬外感，而后世發(fā)展其理論，將熱的概念擴(kuò)展，熱既是病因、癥狀，還是“化熱”的病理過(guò)程(內(nèi)傷瘀熱)[4]。熱好動(dòng)，動(dòng)則四處擴(kuò)散；瘀易靜，靜則局部阻塞，一動(dòng)一靜，兩相結(jié)合，故瘀熱病變易導(dǎo)致多臟腑、多經(jīng)脈損傷，病情變化多端。瘀熱相搏證變化多樣，具體有瘀熱釀膿、瘀熱發(fā)黃、瘀熱發(fā)斑、瘀熱蓄血等[5]。將瘀熱拆分，則為瘀和熱，瘀能生熱，熱能成瘀，兩者可互為因果(見圖2)。但是瘀不一定產(chǎn)生熱，也有可能產(chǎn)生寒。寒也能產(chǎn)生瘀，血瘀寒凝，為何未提出瘀寒論？只有瘀熱論。一則寒也終將會(huì)導(dǎo)致熱，寒是疾病的早期表現(xiàn)，郁久生熱；二則周仲瑛教授[6]認(rèn)為百病之中，火熱居多。

圖1 瘀熱相搏證的病因病機(jī)

表1 瘀熱相搏證與熱毒血瘀證的比較

圖2 瘀與熱的關(guān)系

2 瘀熱相搏證與冠心病相關(guān)性

2.1 中醫(yī)理論依據(jù) 王清任在心無(wú)血說(shuō)中提到“心乃是出入氣之道路，其中無(wú)血”，在王清任的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)里，心是一個(gè)通道，保持通暢才是最主要的，故治療重在氣血，化瘀常伴有調(diào)氣[7]。《溫?zé)嵴摗罚骸盁醾鳡I(yíng)血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，其舌色必紫而暗，捫之濕，當(dāng)加入散血之品”。言即熱與瘀相搏，阻滯于胸膈之中。熱邪能引起心血瘀，使其不通，則不能行使功能；再者熱邪能引動(dòng)胸膈中的瘀傷素血，兩者結(jié)合，出現(xiàn)傷陰、灼絡(luò)、出血[8]。對(duì)于冠心病的研究，越來(lái)越多的醫(yī)家[8-9]提出其病因應(yīng)從“虛”“瘀”“熱”考慮， “虛”“瘀”不能完全解釋胸痹病機(jī)。臨床變化多端，冠心病常常伴隨糖尿病、高脂血癥等代謝疾病，這些疾病加劇心血管結(jié)局事件的發(fā)生。糖尿病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，糖尿病合并冠心病病人冠狀動(dòng)脈狹窄更加嚴(yán)重，預(yù)后更差。此類病人素有陰虛，兼夾濕濁、痰、火[6，10]，屬于瘀熱相搏證的范圍。另外，“伏毒學(xué)說(shuō)”與瘀熱相搏證有著異曲同工之妙。劉中勇基于“伏毒學(xué)說(shuō)”闡述冠心病病因病機(jī)，認(rèn)為瘀是伏毒的基礎(chǔ)，也是伏毒存在于冠心病中的前體，而熱是伏毒醞釀惡化而成[11]。這也從側(cè)面證明瘀熱相搏證與冠心病相關(guān)。

2.2 現(xiàn)代研究與中醫(yī)聯(lián)系 一方面，現(xiàn)代研究顯示，陰虛、血瘀、熱毒逐漸損傷脈絡(luò)，積聚成結(jié)，形成動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊[12]。另一方面，中醫(yī)學(xué)中“火”多與炎癥相關(guān)[13]。冠心病是一種慢性炎癥性疾病，炎癥反應(yīng)貫穿疾病的全過(guò)程，病人在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后產(chǎn)生更加劇烈的炎癥反應(yīng)[14-15]。在臨床上冠心病病人在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)再狹窄，這種支架內(nèi)再狹窄的臨床表現(xiàn)：心痛，其依然屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，PCI術(shù)后也常表現(xiàn)瘀熱互結(jié)，在介入術(shù)后最初會(huì)表現(xiàn)虛象，但一段時(shí)間后有熱證表現(xiàn)[16]。郭維琴認(rèn)為冠心病冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后再狹窄的病機(jī)關(guān)鍵是虛、瘀、熱、毒[17]；汪云翔[18]認(rèn)為C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與冠心病瘀、熱、痰相關(guān)。故動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成、炎癥與冠心病瘀熱相搏證密切相關(guān)。

3 治 療

“瘀熱論”的治療大法為涼血化瘀，周仲瑛教授治療瘀熱互結(jié)證的疾病常用犀角地黃湯、清營(yíng)湯、桃仁承氣湯等涼血通瘀之劑[6]。此外，其他學(xué)者也有此方面的研究。孫云霞[19]應(yīng)用蘆黃顆粒干預(yù)陰虛內(nèi)熱型冠心病，治療以養(yǎng)陰活血清熱為主，達(dá)到泄毒通絡(luò)的療效；黃麗娟以瘀熱病機(jī)治療心血管疾病，主要為治熱(清、解、順、降)、消瘀(散血分之瘀、清血分之熱)[20]；宋耀鴻[9]從益氣養(yǎng)陰、涼血散瘀出發(fā)，擬清心通脈飲治療瘀熱互結(jié)證的不穩(wěn)定型心絞痛。中藥治療冠心病主要集中于調(diào)脂、抑制炎癥、防治動(dòng)脈粥樣硬化等方面。臨床證明，冠心病與瘀熱互結(jié)證相關(guān)，通過(guò)辨證論治，涼血化瘀法治療冠心病已取得較好的療效。

4 結(jié) 語(yǔ)

“瘀”貫穿冠心病的始終，熱加劇瘀，或瘀久則化熱，兩者互為因果。瘀熱相搏證擴(kuò)展了冠心病的治療。隨著西醫(yī)治療手段的不斷創(chuàng)新，冠心病的治療也越來(lái)越多，但也存在局限。PCI術(shù)后，中醫(yī)干預(yù)能抑制冠心病炎癥反應(yīng)，降低心血管事件的發(fā)生率。將西醫(yī)和中醫(yī)貫通起來(lái)，多中心一體化治療冠心病已成為趨勢(shì)。