梁發(fā)俊，胡徽星，張靜波，尹苗苗，王 震

失眠癥是臨床常見癥狀，嚴(yán)重?fù)p害病人的身心健康和生活質(zhì)量[1]，嚴(yán)重者可合并焦慮、抑郁[2]。原發(fā)性失眠是失眠癥中最常見的一種類型。美國睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(AASM)編寫的《睡眠障礙國際分類(第2版)》指出，原發(fā)性失眠屬于心理生理性失眠范疇，是在軀體化的緊張和習(xí)慣性阻礙睡眠聯(lián)想的共同作用下，導(dǎo)致以失眠和覺醒狀態(tài)下的功能受損為主要表現(xiàn)的一種精神障礙[3]。近年來，我院運(yùn)用針刺足三里、內(nèi)關(guān)穴和中脘穴治療原發(fā)性失眠“胃氣失和證”病人，取得了較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院十二病區(qū)(腦病六科)門診及住院部就診的原發(fā)性失眠“胃氣失和證”病人60例。根據(jù)病人就診時(shí)間順序編為1～60號(hào)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表[4]分為治療組與對照組。治療組30例，男8例，女22例；年齡31～74(56.07±10.46)歲；合并焦慮狀態(tài)26例；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評分為(19.43±2.91)分，漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評分為(11.90±5.48)分。對照組30例，男15例，女15例；年齡33～76(60.10±11.22)歲；合并焦慮狀態(tài)27例；PSQI評分為(18.10±2.31)分，HAMA評分為(11.17±3.53)分。兩組在年齡、性別、PSQI評分、HAMA評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復(fù)感；在環(huán)境適合睡眠且有條件睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述失眠癥狀；病人伴隨以下至少一種與睡眠相關(guān)的日間功能損害(①疲勞或全身不適；②注意力、注意維持能力或記憶力減退；③學(xué)習(xí)、工作和/或社交能力下降；④情緒波動(dòng)，易激惹；⑤日間思睡；⑥興趣、精力減退；⑦在工作或駕駛過程中錯(cuò)誤傾向增加；⑧軀體化癥狀，如緊張、頭痛、頭暈等，或與失眠有關(guān)的其他軀體化癥狀；⑨對睡眠過度關(guān)注)[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不能再寐，重者徹夜難寐；②“胃氣失和證”者，兼見噯腐吞酸，脘腹脹滿，胸悶噯氣，或惡心嘔吐；③常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②性別不限，PSQI評分≥6分；③年齡30～80歲；④自愿參加本研究，簽署知情同意書，無認(rèn)知功能障礙、聽力障礙、失語及構(gòu)音障礙，能正確執(zhí)行醫(yī)生的指令；⑤近1個(gè)月以來未口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物；⑥近3個(gè)月以來未參加其他相關(guān)治療和臨床試驗(yàn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由其他疾病引發(fā)的繼發(fā)性失眠，如疼痛、手術(shù)、咳嗽、哮喘等；②伴有重度焦慮(治療前HAMA評分≥29分)、抑郁等精神癥狀、認(rèn)知功能障礙等依從性差者；③伴有嚴(yán)重心腦血管疾患、腫瘤等病情復(fù)雜者或危及生命者；④酗酒或精神藥物濫用和依賴導(dǎo)致的失眠；⑤妊娠、準(zhǔn)備妊娠和哺乳期女性。

1.5 治療 治療期間，兩組病人均禁止暴飲暴食，禁止飲用酒、咖啡、濃茶，禁止口服安眠藥物。

1.5.1 治療組 取穴：中脘穴和雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、足三里穴。針刺操作：同一位病人的針刺治療，全程由同一名具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的針灸學(xué)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作。臨床治療之前，對針灸醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，操作手法以新世紀(jì)全國中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[7]為準(zhǔn)，統(tǒng)一針刺手法和刺激強(qiáng)度。具體治療手法如下：選用天協(xié)牌0.25 mm×50 mm不銹鋼毫針。病人平臥，以75%乙醇棉球常規(guī)消毒穴位，足三里直刺1.0寸，內(nèi)關(guān)穴直刺0.3寸，中脘穴直刺0.4寸。針刺得氣后，以60次/min速度捻轉(zhuǎn)，持續(xù)5 s。以上治療，每日1次，每次留針30 min，其間行針1次。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療28 d。每日22：00后停止一切活動(dòng)，半小時(shí)內(nèi)上床休息。4個(gè)療程結(jié)束后，進(jìn)入1個(gè)月的隨訪期，隨訪期間不再針刺。

1.5.2 對照組 每日22：00口服阿普唑侖片(北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11020890，規(guī)格：每片0.4 mg)1片，隨后停止一切活動(dòng)，半小時(shí)內(nèi)上床休息。病人可根據(jù)自身實(shí)際睡眠情況，每晚口服1片，或每兩晚口服1片，連續(xù)28 d，隨后進(jìn)入1個(gè)月的隨訪期，隨訪期間不再服藥。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前、治療結(jié)束后及隨訪1個(gè)月后，分別檢測血清腦腸肽中的5-羥色胺(5-HT)和血管活性腸肽(vasoactive intestinal polypeptide，VIP)，并進(jìn)行PSQI及HAMA測評。PSQI分值越高，提示失眠癥狀越嚴(yán)重；HAMA分值越高，提示焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成試驗(yàn)情況 兩組病人依從性良好，順利完成研究，無脫失病例，資料完整。

2.2 兩組治療前后血清5-HT和VIP比較 兩組治療前血清5-HT、VIP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組5-HT和VIP水平均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組改善更為明顯(P<0.05)。隨訪結(jié)束后，兩組5-HT水平較治療后均有所回落，其中治療組降低幅度較小，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組VIP水平較治療后均有不同程度升高，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血清5-HT和VIP比較(±s)

2.3 兩組治療前后PSQI、HAMA評分比較 兩組治療前PSQI、HAMA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組PSQI、HAMA評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組PSQI評分低于對照組，對照組HAMA評分低于治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪結(jié)束后，兩組PSQI、HAMA評分均較治療后升高，其中治療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組HAMA評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PSQI和HAMA評分比較(±s) 單位：分

2.4 安全性 治療期間，兩組均出現(xiàn)若干不良反應(yīng)，癥狀輕微。對照組出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是乏力、精神萎軟，考慮與口服阿普唑侖片有關(guān)。治療組出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括：血腫3例次，肌纖維纏繞針身引起的疼痛4例次。治療前后及隨訪期間均檢查血常規(guī)、肝腎功能和常規(guī)心電圖。其中治療組1例病人治療后血尿酸較治療前明顯增高，經(jīng)詢問病史，考慮與其治療期間大量進(jìn)食豆制品有關(guān)，囑其減少或停止進(jìn)食豆制品，隨訪后復(fù)查腎功能，血尿酸恢復(fù)正常。其余病人各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較均未發(fā)生明顯變化。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)對失眠的認(rèn)識(shí)和治療有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)。早在先秦時(shí)代，中醫(yī)學(xué)就對失眠的病因病機(jī)進(jìn)行了初步探討。《內(nèi)經(jīng)》中稱之為“不得眠”“目不瞑”和“不得臥”；《難經(jīng)》首創(chuàng)“不寐”病名?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“不得眠”原因主要有兩方面：一是因其他病證的影響，使人不得安臥，類似于現(xiàn)代的繼發(fā)性失眠；二是氣血陰陽失和，使人不能入寐，類似于原發(fā)性失眠。《素問·逆調(diào)論》引述古籍《下經(jīng)》指出：“陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海也，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也。《下經(jīng)》曰：胃不和則臥不安，此之謂也”。后世醫(yī)家由此認(rèn)為，蓋因脾胃不和、痰濕、食滯內(nèi)擾，以致寐寢不安者均屬于“胃氣失和證”。

古人治療不寐，多選取心經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)等經(jīng)脈的五腧穴及膀胱經(jīng)上的背俞穴。既往研究表明，當(dāng)代醫(yī)家多選取神門、四神聰、三陰交、安眠、百會(huì)、內(nèi)關(guān)等穴位[8]。在針法方面，有選用自擬針法，如益腎調(diào)督養(yǎng)心針法[9]，有選用新型針法，如眼針[10]、耳穴[11]等。而在遣方用藥方面，當(dāng)代醫(yī)家重視綜合治療，多選用經(jīng)方，抓住主癥，權(quán)衡輕重[12]。有選用傳統(tǒng)名方者，如血府逐瘀湯[13]，有自擬方者，如清心寧神湯[14]、養(yǎng)心定悸法[15]，有選用中成藥者，如羚珠助眠膠囊[16]、疏肝解郁膠囊[17]、安腦丸[18]等，均從不同角度闡述了治療失眠的作用機(jī)制。

近年來形成的“腸腦學(xué)說”認(rèn)為，人們的精神、意識(shí)，不僅與大腦有關(guān)，還與消化系統(tǒng)密切相關(guān)。腸腦又稱為“腹部神經(jīng)系統(tǒng)”[19]，分布在胃腸壁、胃、大小腸等消化道的皮層神經(jīng)元中。腹部神經(jīng)系統(tǒng)與腦具有相似性和相關(guān)性，原來被認(rèn)為只存在于腦內(nèi)的某些與睡眠緊密相關(guān)的肽類物質(zhì)，如5-HT、VIP、膽囊收縮素等，在胃腸道中也有發(fā)現(xiàn)，故稱之為腦腸肽。有研究認(rèn)為，腸道菌群代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸與某些神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放有著密切的聯(lián)系，可能參與了失眠的發(fā)生、發(fā)展過程[20]。

本研究針對“胃氣失和證”病人，選取中脘、內(nèi)關(guān)和足三里穴。中脘為胃之募穴、“八會(huì)穴”之腑會(huì)，善治中焦脾胃疾患、調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，《靈樞·邪客》指出：“故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”。古代醫(yī)家認(rèn)為心包能“代心受邪”，善寬胸理氣，故認(rèn)為針刺內(nèi)關(guān)穴能夠驅(qū)邪外出，調(diào)節(jié)精神、思維、情緒及睡眠。足三里是足陽明胃經(jīng)之穴，五腧穴之合穴、胃之下合穴。《四總穴歌》中總結(jié)出足三里對胃脘和腹部疾病具有顯著療效，是治療胃脘和腹部疾病的常用穴位。因此，中脘、內(nèi)關(guān)和足三里三穴合用，可以加強(qiáng)脾胃的吸收、運(yùn)化功能，使氣血化生充足而能上奉于心，心得以安養(yǎng)而改善失眠。

本研究表明，針刺中脘、內(nèi)關(guān)和足三里穴位，可以改善原發(fā)性失眠“胃氣失和證”病人的血清5-HT和VIP水平，明顯優(yōu)于口服阿普唑侖片，且針刺對5-HT水平的維持效應(yīng)優(yōu)于口服阿普唑侖片，對VIP水平的維持效應(yīng)則與口服阿普唑侖片類似。在改善睡眠質(zhì)量及維持效應(yīng)方面，針刺的療效優(yōu)于口服阿普唑侖片；在改善焦慮狀態(tài)方面，短時(shí)間內(nèi)口服阿普唑侖片的療效優(yōu)于針刺，長久而言，針刺維持效應(yīng)更佳。限于本研究樣本量較小，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定的偏差，因此，今后需要優(yōu)化研究方案、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究，為針刺治療失眠提供更為確切的臨床依據(jù)。