許丹妮，何 娟， 周耿民，朱乙聲，鐘劍球，王慶文

混合性結(jié)締組織病(mixed connective tissue disease，MCTD)由Sharp等[1]于1972年提出，是一種具有系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、多發(fā)性肌炎/皮肌炎(multiple myositis/dermatitis，PM/DM)及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)等自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)而不能單獨(dú)診斷為其中某一疾病，同時伴有高滴度的斑點(diǎn)型抗核抗體(anti-nuclear antibodies，ANA)和抗核糖核蛋白抗體(anti-ribonucleoprotein antibody，Anti-RNP)的結(jié)締組織病。MCTD為全身多系統(tǒng)累及的自身免疫性疾病，肺間質(zhì)病變(interstitial lung diseases，ILD)和肺動脈高壓(pulmonary artery hypertension，PAH)是導(dǎo)致病人死亡及影響預(yù)后的重要因素，臨床早診斷、積極干預(yù)、盡早治療可有效降低死亡率。本研究旨在對北京大學(xué)深圳醫(yī)院收治的89例MCTD病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解MCTD合并ILD或PAH的臨床特點(diǎn)，分析其可能的危險因素，提高對MCTD肺部受累的認(rèn)識，為臨床早期診療提供更多線索，以期改善病人預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2008年1月—2019年8月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院明確診斷為MCTD并定期進(jìn)行隨訪的病人共89例，診斷均符合1987年日本Kasukawa標(biāo)準(zhǔn)。所有病人初診時均進(jìn)行胸部高分辨CT(high-resolution CT，HRCT)檢查及行經(jīng)胸壁心臟多普勒超聲(ultrasonic cardiogram，UCG)檢查以評估肺動脈壓力，隨訪過程中每年復(fù)查至少1次肺部高分辨CT及經(jīng)胸壁心臟多普勒超聲。所有入組病人均排除合并其他結(jié)締組織病或重疊系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)等重疊綜合征病人，并排除遺傳、環(huán)境、職業(yè)、藥物等其他因素引起的間質(zhì)性肺疾病及慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺栓塞等肺部病變。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集病人的住院及門診病歷，并詳細(xì)記錄如下資料：①一般基本情況，如性別、發(fā)病年齡、病程、民族、出生地等；②臨床表現(xiàn)，如雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)腫痛、手指腫脹、指端硬化、胸悶、氣促、咳嗽、反酸、燒心、吞咽困難、發(fā)熱、肌無力、皮疹、口眼干、光過敏及口腔潰瘍等；③輔助檢查結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血尿酸、肌酸激酶、免疫球蛋白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子(RF)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、自身抗體系列等實(shí)驗(yàn)室檢查，其他輔助檢查包括心電圖、胸部X線片、胸部CT、肺功能、超聲心動圖、電子胃腸鏡、肌電圖等；④治療經(jīng)過，包括治療用藥、治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸情況。

1.2.2 肺部受累的判斷標(biāo)準(zhǔn) 通過胸部高分辨CT表現(xiàn)診斷ILD，由至少兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分別單獨(dú)進(jìn)行閱片，如果意見不一致，再請求上級醫(yī)師共同討論得出一致結(jié)論。胸部高分辨CT出現(xiàn)以下異常表現(xiàn)則判斷為ILD[2-3]：①磨玻璃影，即肺內(nèi)可見密度輕度增加，與磨玻璃類似，病灶不掩蓋與其重疊的血管影和充氣支氣管影；②網(wǎng)格影，包括小葉間隔的增厚、支氣管及血管周圍間質(zhì)的增厚等改變；③蜂窩影，可見環(huán)形或不規(guī)則形的多發(fā)聚集囊腔結(jié)構(gòu)，常伴有纖維組織增生的壁，而正常的支氣管和肺結(jié)構(gòu)消失。將胸部高分辨CT有ILD表現(xiàn)的病人納入ILD組，無ILD的病人納入非ILD組。通過經(jīng)胸壁心臟多普勒超聲檢查肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行操作，如果意見不一致，再請求上級醫(yī)師共同討論得出一致結(jié)論。PASP≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)考慮診斷為PAH[4]。PASP≥40 mmHg的病人納入PAH組，PASP<40 mmHg的病人納入非PAH組。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 89例MCTD病人中，女80例，男9例，男女比例為1∶8.9；病人發(fā)病年齡12～84歲，中位發(fā)病年齡36.00歲；疾病病程5.75(3.00，9.21)年。所有89例病人確診后隨訪時間1.00～13.58年，中位隨訪時間為5.00年。89例病人中有6例在隨訪過程中發(fā)展為其他結(jié)締組織病，其中3例最終診斷為干燥綜合征，3例最終診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。至隨訪結(jié)束83例病人仍診斷為MCTD，其中出現(xiàn)肺部受累(ILD和/或PAH)66例(79.52%)，66例(79.52%)合并ILD，7例(8.43%)合并PAH。截至隨訪結(jié)束時83例病人中共有4例(4.82%)死亡，其中1例死于PAH，1例死于肺部感染，1例死于肺癌，還有1例死因不明。

2.2 ILD組與非ILD組比較

2.2.1 一般資料 ILD組與非ILD組發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.751，P=0.007)，性別、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 ILD組與非ILD組一般資料比較

2.2.2 臨床表現(xiàn) ILD組合并肌無力和指端硬化的發(fā)生率低于非ILD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他臨床癥狀發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 ILD組與非ILD組臨床表現(xiàn)比較 單位：例(%)

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 83例病人均進(jìn)行ANA、ENA抗體譜和抗ds-DNA抗體檢測。83例病人ANA抗體均為陽性，ANA核型主要分為顆粒型、胞漿型、均質(zhì)型、核仁型和著絲點(diǎn)型，顆粒型最多，ILD組、非ILD組顆粒型占比均為100.00%。ILD組與非ILD組ANA核型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。83例病人的抗RNP抗體均為高滴度陽性。ILD組抗SSA抗體陽性率為54.55%，非ILD組抗SSA抗體陽性率為11.76%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.967，P=0.002)，其他抗體陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 ILD組與非ILD組ENA抗體譜及抗ds-DNA抗體比較 單位：例(%)

2.2.4 肺功能檢查 本研究中共有63例病人行肺功能檢查，其中ILD組51例，非ILD組12例。記錄肺功能檢查中的肺活量(vital capacity，VC)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、1 s用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、1 s用力呼氣量與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、殘氣量(residual volume，RV)、肺總量(total lung volume，TLC)、肺一氧化碳彌散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO)等指標(biāo)。以各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)際值占預(yù)計值的80%為正常值，分析兩組之間各指標(biāo)差異性。結(jié)果顯示：ILD組VC(χ2=4.755，P=0.029)、FVC(χ2=5.204，P=0.023)、TLC(χ2=3.917，P=0.048)、RV(χ2=3.917，P=0.048)、DLCO(χ2=10.452，P=0.001)下降率明顯高于非ILD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組其他肺功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 ILD組與非ILD組肺功能檢查比較 單位：例(%)

2.2.5 開始治療時間 ILD組病人開始治療時間為1.00(0.08，2.00)年，非ILD組病人的開始治療時間為0.42(0.00，1.75)年。ILD組開始治療時間與非ILD組相比更晚，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.938，P=0.348)。

2.2.6 MCTD合并ILD影響因素分析 上述單因素分析顯示，MCTD病人發(fā)病年齡、抗SSA抗體、指端硬化、肌無力表現(xiàn)與MCTD合并ILD有關(guān)。將以上P<0.10的因素納入COX比例風(fēng)險回歸模型，分析MCTD合并ILD的可能影響因素。結(jié)果顯示：發(fā)病年齡[RR=1.026，95%CI(1.008，1.044)，P=0.005]和抗SSA抗體[RR=2.156，95%CI(1.283，3.622)，P=0.004]是MCTD合并ILD的獨(dú)立危險因素，而合并肌無力表現(xiàn)的病人較不合并肌無力的病人更少出現(xiàn)ILD[RR=0.261，95%CI(0.091，0.748)，P=0.012]。詳見表5。將83例病人按病程中有無出現(xiàn)肌無力癥狀分為無肌無力組與肌無力組，比較兩組病人出現(xiàn)ILD的時間(時間計算以病人起病開始至診斷為ILD)。統(tǒng)計所有病人ILD出現(xiàn)的中位時間為起病后2.00(0.67，4.00)年，ILD累積發(fā)生率5年為69.82%，10年為83.23%，15年為89.83%。無肌無力組病人出現(xiàn)ILD的中位時間為起病后2.00年，肌無力組病人出現(xiàn)ILD的中位時間為起病后14.00年。詳見圖1。

表5 MCTD病人發(fā)生ILD影響因素的COX回歸分析

圖1 MCTD病人出現(xiàn)ILD時間分析

2.3 PAH組與非PAH組比較

2.3.1 一般資料 PAH組7例，均為女性，MCTD發(fā)病年齡為(34.14±12.90)歲，病程中位數(shù)為6.00年，出現(xiàn)PAH的時間為起病后(4.41±5.98)年。7例PAH病人經(jīng)胸壁心臟多普勒超聲檢查中PASP為(67.29±24.70)mmHg。非PAH組76例，女67例，男9例，MCTD發(fā)病年齡(36.78±13.62)歲，病程中位數(shù)為5.13年。

2.3.2 臨床表現(xiàn) PAH組與非PAH組心包積液、心力衰竭發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他臨床癥狀發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表6。

表6 PAH組與非PAH組臨床表現(xiàn)比較 單位：例(%)

2.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 所有83例病人ANA均陽性，PAH組與非PAH組ANA核型均以顆粒型為主，陽性率均為100.00%。PAH組與非PAH組ANA核型分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。83例病人均為抗RNP抗體高滴度陽性，PAH組出現(xiàn)抗RO-52抗體陽性7例(7/7)，非PAH組出現(xiàn)抗RO-52抗體陽性41例(53.95%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.846，P=0.049)。ENA抗體譜中其他自身抗體及抗ds-DNA抗體兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果方面，PAH組血尿酸中位數(shù)為324.20 μmol/L，非PAH組血尿酸中位數(shù)為280.00 μmol/L，兩組血尿酸比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.130，P=0.033)；PAH組平均高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平為0.68 mmol/L，非PAH組平均HDL-C水平為1.00 mmol/L，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.296，P=0.000)；而兩組低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.931，P=0.352)。PAH組和非PAH組hs-CRP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.531，P=0.011)；RF、ESR、IgG、IgM、IgA、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、血清總補(bǔ)體活性(CH50)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 PAH組與非PAH組炎癥及免疫相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3.4 開始治療時間 PAH組病人從發(fā)病到開始治療時間為0.83(0.00，4.00)年，非PAH組病人從發(fā)病到開始治療時間為0.71(0.08，2.00)年，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.074，P=0.941)。

2.3.5 MCTD合并PAH影響因素分析 將以上PAH組與非PAH組病人的一般情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中P<0.10的因素納入COX比例風(fēng)險回歸模型，分析MCTD合并PAH的可能影響因素。分析結(jié)果顯示：血尿酸[RR=1.029，95%CI(1.005，1.053)，P=0.018]是MCTD病人發(fā)生PAH的獨(dú)立危險因素，而HDL-C[RR=0.000 1，95%CI(0.000，0.268)，P=0.022]是MCTD合并PAH的保護(hù)因素。

3 討 論

MCTD是一種自身免疫性疾病，目前相關(guān)報道已經(jīng)從基因、血清學(xué)和臨床方面提供了足夠的證據(jù)，支持MCTD是一種獨(dú)立的疾病[5]。MCTD臨床表現(xiàn)多樣化，典型的表現(xiàn)有關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、手指腫脹或硬化、肺部炎性改變等。肺部病變是MCTD的主要死亡原因之一，其中以ILD和PAH最常見[6-7]，是影響病人預(yù)后的重要因素。ILD是MCTD中最嚴(yán)重的疾病并發(fā)癥之一[8-14]。目前國際上關(guān)于ILD在MCTD中的患病率數(shù)據(jù)相對有限且差異較大，研究報告MCTD出現(xiàn)ILD的患病率為47%～78%[15-18]。本研究中ILD的發(fā)生率為79.52%，與國外結(jié)果相仿，高于既往國內(nèi)報道[19]，其原因可與我科將胸部高分辨 CT 作為每個MCTD病人的必查項(xiàng)目，明顯提高了ILD的檢出率有關(guān)。MCTD病人ILD的早期癥狀不明顯，常無呼吸道癥狀和體征，癥狀出現(xiàn)表明肺損害已比較明顯。肺功能異?？沙霈F(xiàn)在臨床癥狀之前，限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙是其特征性改變，部分病人可出現(xiàn)小氣道功能異常，其中一氧化碳彌散量下降為最常見的異常表現(xiàn)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，MCTD病人最常見的肺功能異常表現(xiàn)也是一氧化碳彌散量下降，還有部分病人出現(xiàn)肺活量、用力肺活量、肺總量、殘氣量下降，與既往文獻(xiàn)報道相符。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡(RR=1.026，P=0.005)和抗SSA抗體(RR=2.156，P=0.004)是MCTD發(fā)生ILD的獨(dú)立危險因素，既往國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道高齡是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并ILD的危險因素[21-22]，而關(guān)于MCTD發(fā)生ILD目前則未見相關(guān)報道。國外曾有研究報道，抗RO-52抗體與MCTD發(fā)生ILD有關(guān)，而抗SSA抗體與MCTD-ILD無明顯相關(guān)[23]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗SSA抗體與MCTD合并肺間質(zhì)纖維化有關(guān)，是否存在種族的差異，有待通過開展多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。而合并肌無力表現(xiàn)的病人較不合并肌無力的病人更少且更晚出現(xiàn)ILD(RR=0.261，P=0.012)，其機(jī)制未明確，也未見文獻(xiàn)報道，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究。

PAH也是MCTD中嚴(yán)重的疾病并發(fā)癥之一，影響疾病預(yù)后。國內(nèi)外一些大型研究發(fā)現(xiàn)MCTD合并PAH的發(fā)生率為7.1%～24.0%[24-25]。本研究PAH的發(fā)生率為8.43%，與既往研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果提示，PAH組抗RO-52抗體陽性率、血尿酸水平、hs-CRP水平高于非PAH組，而HDL-C水平低于非PAH組。其中血尿酸可能是PAH發(fā)病的獨(dú)立危險因素。既往也有研究結(jié)果顯示高尿酸血癥與嚴(yán)重的PAH密切相關(guān)[26]，與本研究結(jié)果相符。同時提示在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)病人血尿酸控制，降低發(fā)生PAH的風(fēng)險。已有研究證實(shí)抗高密度脂蛋白抗體在MCTD體液免疫致病中發(fā)揮一定作用[27]，本研究結(jié)果顯示HDL-C是MCTD合并PAH的可能保護(hù)因素(RR=0.000 1，P=0.022)，其機(jī)制是否與抗高密度脂蛋白抗體有關(guān)，還有待進(jìn)一步深入研究。上述結(jié)果提示，臨床遇到病程中出現(xiàn)抗RO-52抗體陽性、血尿酸升高、hs-CRP水平升高、低水平HDL-C的病人應(yīng)警惕發(fā)生PAH的風(fēng)險，密切隨訪，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而改善病人預(yù)后。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)MCTD合并ILD的可能獨(dú)立危險因素為發(fā)病年齡、抗SSA抗體陽性。抗RO-52抗體、hs-CRP、血尿酸、HDL-C與MCTD合并PAH有關(guān)，其中血尿酸可能是MCTD合并PAH的獨(dú)立危險因素，而HDL-C可能是其保護(hù)因素。

MCTD臨床表現(xiàn)多樣，也有多個分類標(biāo)準(zhǔn)，如Sharp(美國)、Kasukawa(日本)、Alarcon-Segovia(墨西哥)及 Kahn(法國)標(biāo)準(zhǔn)，至今仍未有國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入的89例符合Kasukawa標(biāo)準(zhǔn)的病人中，僅有29例病人符合Alarcon-Segovia標(biāo)準(zhǔn)，18例病人符合Kahn標(biāo)準(zhǔn)，1例符合Sharp標(biāo)準(zhǔn)，提示Kasukawa標(biāo)準(zhǔn)可能更敏感，易于早期發(fā)現(xiàn)MCTD病人。本研究排除的在隨訪中轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌Y(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征)的6例病人中，所有病人均符合Kasukawa標(biāo)準(zhǔn)，僅1例病人符合Alarcon-Segovia標(biāo)準(zhǔn)，無一例符合Kahn標(biāo)準(zhǔn)和Sharp標(biāo)準(zhǔn)，提示Kasukawa標(biāo)準(zhǔn)的特異度較低，也提示在臨床工作中應(yīng)注意隨訪，定期評估病情。此外，本研究資料還顯示，病人肌炎發(fā)生率較低，與國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果[19]相符，而肌炎在美國標(biāo)準(zhǔn)、墨西哥標(biāo)準(zhǔn)及法國標(biāo)準(zhǔn)中均占很重要的地位，是否提示種族間存在差異，是否我國需要制訂MCTD標(biāo)準(zhǔn)，需國內(nèi)專家進(jìn)一步探討。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)MCTD肺部受累相關(guān)危險因素及保護(hù)因素，為臨床診斷、治療及評估預(yù)后提供更多新的線索。但同時存在一些不足之處：右心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)檢查為確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但該實(shí)驗(yàn)并不能被臨床廣大病人接受，且大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫未開展相關(guān)的右心導(dǎo)管檢查。因此，目前臨床多以超聲心動圖估測肺動脈收縮壓擬診PAH。但經(jīng)胸壁心臟多普勒超聲相對于右心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)診斷誤差較大，可能會對樣本納入及分組有一定影響。本研究入組的89例MCTD病人均為北京大學(xué)深圳醫(yī)院住院病人，病例數(shù)有限，不能準(zhǔn)確代表所有的MCTD病人，可能會出現(xiàn)試驗(yàn)數(shù)據(jù)偏倚，研究結(jié)果尚需在多中心臨床隊(duì)列研究中進(jìn)一步探索及證實(shí)。