王艷輝，梁鎖柱，王建爽，尹惠麗

(廊坊市第四人民醫(yī)院 內(nèi)二科，河北 廊坊 065700)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作引起的低氧血癥和睡眠中斷，該病是一種具有潛在致死危險的疾病[1]。國外數(shù)據(jù)顯示該病的整體患病率在5%左右，男性多于女性，近年來隨著人口老齡化及肥胖率的增加而呈現(xiàn)上升趨勢[2]。OSAHS的低氧血癥反復(fù)發(fā)作及微覺醒狀態(tài)，可使患者下丘腦-垂體-性腺軸功能及神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)生改變，導(dǎo)致性激素紊亂和性欲減退[3]，甚至出現(xiàn)性功能障礙[4]。無創(chuàng)輔助通氣和手術(shù)是臨床上常用的治療方法，但這些方法存在不適感、術(shù)后出血及術(shù)后疼痛等缺點，患者依從性差[5]。激光是一種無痛、無需麻醉的微創(chuàng)療法，近年來在臨床各領(lǐng)域的應(yīng)用不斷增多，但應(yīng)用于OSAHS的臨床研究較少。本研究擬觀察Er∶YAG激光聯(lián)合布地奈德噴霧劑對男性O(shè)SAHS的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2017年1月～2019年8月我院收治的90例男性O(shè)SAHS患者為研究對象，年齡36～64歲，平均年齡(51.29±6.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合《OSAHS診治指南》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(polysomnograghy，PSG) 證實為輕度OSAHS，即5<呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)<15；(2) 首次治療；(3) 年齡≥18歲；(4) 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<30 kg/m2；(5)身體狀況良好，無冠心病、高血壓及甲狀腺功能減退疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 鼻腔、鼻咽、喉咽平面狹窄、小頜畸形和下頜后縮、扁桃體Ⅱ度以上肥大等；(2)合并腦垂體瘤及不育癥；(3) 重度肥胖(BMI≥30 kg/m2)；(4) 合并癲癇、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；(5) 近期服用光敏性藥物。采用數(shù)表法將入選患者隨機分為觀察組和對照組，各45例，兩組在年齡、病程、頸圍、腰圍、BMI、日間愛波沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)評分、AHI等一般資料方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對照組給予布地奈德噴霧劑 (阿斯利康公司，32 μg/噴，每瓶120噴) 噴鼻治療，每次每個鼻孔各1噴，早晚各1次，連續(xù)治療5周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用Fotona Fidelis Plus Ⅲ型Er∶YAG 激光治療儀(德國 Fotona 公司)對軟腭區(qū)域黏膜組織進(jìn)行照射。治療參數(shù)：平均輸出功率6 W，能量密度范圍1.3～1.8 J/cm2，激光光斑直徑0.7 cm，頻率10 Hz。激光照射黏膜的距離以黏膜表面起白點為佳，治療區(qū)域為腭小凹橫截面至懸雍垂根部，兩側(cè)延伸至咽腭弓，共進(jìn)行3次照射治療(第1次治療2周后和5周后分別進(jìn)行第2次和第3次治療)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

OSAHS療效判定參照治療指南[7]：癥狀消失，AHI在5次/h以下，最低血氧飽和度(SpO2)>90%為痊愈；癥狀明顯減輕，AHI低于20次/h和降低≥50%，為顯效；癥狀有所減輕，AHI降低≥25%，為有效；癥狀無改善，AHI降低<25%，為無效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測

應(yīng)用SW-SM2000CB多導(dǎo)睡眠分析系統(tǒng)(美國凱迪泰醫(yī)療科技有限公司)對兩組治療前后的睡眠呼吸進(jìn)行整夜監(jiān)測。監(jiān)測前一天禁止使用鎮(zhèn)靜藥、濃茶、咖啡等。分析系統(tǒng)記錄鼻氣流、胸部及腹部運動、血氧、鼾聲、心電圖等數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)自動處理并人工分析得到AHI、最長呼吸暫停時間、最低SpO2等指標(biāo)。

1.4.2炎性因子測定

治療前后分別抽取患者靜脈血5 mL，以 3500 r/min離心8 min，分離血清，置于-65 ℃低溫冰柜內(nèi)保存，待統(tǒng)一檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、核因子κB (nuclear factor-κB,NF-κB)、肺泡表面活性蛋白-A(surfactant-associated protein A，SP-A)、肺泡表面活性蛋白-D(surfactant-associated protein D，SP-D)的血清濃度水平，試劑盒由武漢云克隆科技股份有限公司提供，均嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。應(yīng)用Abbott化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑測定總睪酮(total testosterone，TT)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)等血清性激素水平。

1.4.3不良反應(yīng)

觀察記錄兩組治療后的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組OSAHS療效比較

觀察組治療OSAHS總有效率(88.89%)明顯高于對照組(66.67%)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組OSAHS療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后睡眠呼吸監(jiān)測指標(biāo)比較

與治療前比較，兩組治療后AHI及最長呼吸暫停時間明顯減少(P<0.05)，夜間最低 SpO2明顯升高(P<0.05)，觀察組的改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組治療前后睡眠呼吸監(jiān)測指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

兩組治療后血清IL-6、TNF-α、NF-κB、SP-A、SP-D水平較治療前明顯下降(P<0.05)，但觀察組下降幅度大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

2.4 兩組治療前后血清性激素水平比較

兩組治療前TT、LH、FSH血清水平無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組治療后，以上指標(biāo)均明顯增高(P<0.05)，但觀察組增高幅度大于對照組(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組治療前后血清性激素水平比較

2.5 不良反應(yīng)

兩組治療期間均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組應(yīng)用激光治療時，未發(fā)生損傷、出血等情況，出現(xiàn)咽喉干燥較多，少數(shù)患者出現(xiàn)灼燙、針刺或者螞蟻爬行感，癥狀均輕微，未影響治療。

3 討論

OSAHS的發(fā)病機制尚不明確，一般認(rèn)為患者氣道結(jié)構(gòu)及機能異常引起上呼吸道塌陷阻塞的反復(fù)發(fā)生，導(dǎo)致夜間睡眠時呼吸暫停及慢性間歇性缺氧。缺氧和再氧化重復(fù)性出現(xiàn)，誘導(dǎo)機體氧化與抗氧化的不平衡狀態(tài)，使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強和線粒體功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致超氧陰離子增加和大量炎性細(xì)胞因子釋放，從而對機體造成一系列損傷[8]。

有研究[9]認(rèn)為OSAHS患者片斷化睡眠、反復(fù)出現(xiàn)的間斷性缺氧等可不同程度地抑制下丘腦，從而影響下丘腦-垂體-性腺軸激素的分泌，使性激素分泌減少。性激素紊亂可能引起性功能障礙，還可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、情緒性格變化，甚至心血管問題[10]。研究數(shù)據(jù)表明，患者血清睪酮等激素水平明顯低于正常值，與呼吸紊亂指標(biāo)、SpO2等存在顯著相關(guān)[11]。

布地奈德噴霧劑的主要成分是布地奈德,這是一種強效的糖皮質(zhì)激素，能夠增強內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定性、抑制細(xì)胞因子及白三烯合成與釋放、降低氣道高反應(yīng)性、減輕氣道水腫等[12]。布地奈德鼻噴霧劑操作簡便，霧化給藥對咽喉黏膜的親和力強，藥物在病灶的滯留沉積時間長、局部藥物濃度高，與其它同類藥物相比，小劑量即可取得明顯的療效[13]。

近年來激光技術(shù)在口咽疾病的治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用，既往研究證實，Er∶YAG激光照射口咽軟腭可促進(jìn)軟腭黏膜固有層膠原纖維收縮，緩解患者口腭咽部狹窄，從而緩解患者通氣障礙[14]。本研究在布地奈德噴霧劑應(yīng)用基礎(chǔ)上，加用點陣 Er∶ YAG激光治療OSAHS，為實現(xiàn)更優(yōu)的黏膜膠原纖維攣縮效果，采用3次分階段照射治療，取得了較為滿意的臨床療效。結(jié)果顯示，觀察組治療后AHI及最長呼吸暫停時間明顯下降，夜間最低 SpO2明顯升高，患者TT、LH、FSH等性激素水平亦隨之改善。分析原因可能在于，激光產(chǎn)生的光熱效應(yīng)作用于口咽部黏膜，可產(chǎn)生氧自由基，刺激成纖維細(xì)胞分裂，導(dǎo)致黏膜膠原纖維攣縮和氣道通氣改善[15]，改善患者夜間低氧血癥及睡眠質(zhì)量，從而避免呼吸暫停低通氣和夜間低氧對下丘腦-垂體-性腺軸的損害。

IL-6、TNF-α是反映機體應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，在 OSAHS 的發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用[8]；而NF-κB是炎癥和低氧反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用的轉(zhuǎn)錄因子[16]。SP-A、SP-D等水平能敏感反映OSAHS患者的肺損傷程度[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后，血清IL-6、TNF-α、NF-κB、SP-A、SP-D水平均明顯下降，改善程度優(yōu)于對照組，表明激光治療對于OSAHS患者的炎性狀態(tài)及新陳代謝具有一定的生物學(xué)作用?？赡軝C制為激光直接作用于咽喉部，通過消炎、鎮(zhèn)痛、消腫，產(chǎn)生促使血管擴張、改善微循環(huán)等多重生物刺激作用，能一定程度改變患者咽喉部解剖結(jié)構(gòu)以及睡眠時的通氣障礙[18]，提高血氧飽和度，從而促進(jìn)新陳代謝的改善。

綜上所述，Er∶YAG激光聯(lián)合布地奈德噴霧劑治療輕度OSAHS的療效優(yōu)于布地奈德噴霧劑單用,不僅能夠改善患者的臨床癥狀，還有利于患者性激素水平的恢復(fù)和炎性反應(yīng)的改善。