潘惠蘭 史 佳 戴海青*

1.海南省中醫(yī)院(?？冢?72000)；2.海南省人民醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥患者中有30%～50%合并不孕，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子在異位子宮內(nèi)膜的粘附、種植、血管形成中發(fā)揮著重要作用，長期的微炎癥刺激不僅可增加內(nèi)膜損傷程度，影響子宮內(nèi)膜容受性，也是導(dǎo)致患者不孕的關(guān)鍵因素[2-3]。西醫(yī)藥物治療主要以抑制卵巢的周期性內(nèi)分泌刺激為主，例如口服安宮黃體等孕激素類藥物，抑制子宮內(nèi)膜組織增殖，但單獨用藥療效欠佳。中西醫(yī)結(jié)合在治療子宮內(nèi)膜異位癥中已取得不可忽視的成績，中醫(yī)中認(rèn)為，寒凝血瘀是該病的主要病機，積極予以散寒溫陽、活血化瘀等方劑治療有明顯優(yōu)勢[4]。因此，本研究探討四逆湯化裁聯(lián)合安宮黃體酮治療寒凝血瘀證子宮內(nèi)膜異位癥的療效，并觀察其對炎癥狀態(tài)、內(nèi)膜血供的影響。

1 對象與方法

1.1 觀察對象

選擇2018年1-12月本院接診的75例子宮內(nèi)膜異位癥患者，通過隨機數(shù)表法分為觀察組40例和對照組35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：有痛經(jīng)、月經(jīng)周期紊亂、盆腔痛、不孕、性交痛等表現(xiàn)，子宮后壁可觸及小硬塊并有觸痛感，并經(jīng)B超等影像學(xué)、實驗室指標(biāo)檢查等確診。寒凝血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛，得熱痛減，經(jīng)量少，顏色暗紅有結(jié)塊，塊下痛消，四肢畏寒，面色蒼白暗淡，經(jīng)痛時伴嘔，舌苔白暗，脈象弦緊。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮內(nèi)膜異位癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及寒凝血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40歲；③簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月內(nèi)服用過激素類藥物；②合并嚴(yán)重感染性、傳染性疾??；③合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或重要器質(zhì)功能障礙；④合并惡性腫瘤；⑤精神異常；⑥需接受手術(shù)治療；⑦合并子宮肌腺、子宮肌瘤、內(nèi)生殖道結(jié)核結(jié)節(jié)、卵巢囊腫、原發(fā)性痛經(jīng)；⑧中途放棄治療及失訪。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.4 治療方法

兩組均給予安宮黃體酮(2mg/片，浙江仙崌制藥股份有限公司)，治療初始劑量6～8mg/d，之后逐漸增加劑量20～30mg/d。觀察組加用四逆湯化裁治療，制附子10g、干姜5g、炙甘草5g，在基礎(chǔ)方上增加桂枝、白芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、五靈脂各10g，大棗8g，水煎劑300ml，1劑/d，早晚2次溫水服用。兩組均以4周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.5 觀察項目及標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1臨床療效[6]治療3個療程后判定臨床療效：顯效為月經(jīng)痛、盆腔痛、性交痛等癥狀基本消失，經(jīng)B超檢查無盆腔腫塊；有效為月經(jīng)痛、盆腔痛、性交痛等癥狀有部分緩解，經(jīng)B超檢查盆腔腫瘤有縮?。粺o效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.2中醫(yī)癥候積分治療前及治療3個療程后，使用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]計算癥候積分，內(nèi)容包括臨床癥狀痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛等，盆腔癥狀、盆腔包塊、盆腔包塊觸痛等，各項分值0～3分，總分15分，分值越高提示表現(xiàn)越嚴(yán)重。

1.5.3炎癥因子治療前及治療3個療程后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素(IL-6、IL-8)，試劑盒由上海江萊生物科技有限公司生產(chǎn)。

1.5.4內(nèi)膜血供治療前及治療3個療程后，經(jīng)陰道多普勒超聲檢測子宮動脈搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。

1.5.5不良反應(yīng)治療期間觀察并記錄不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組對象一般資料比較

2.2 臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率高于對照組(χ2=4.608，P=0.032)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 中醫(yī)癥候積分比較

治療后兩組中醫(yī)癥候積分均低于治療前，且治療后觀察組積分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組中醫(yī)癥候積分比較(分，

2.4 血清炎癥因水平子比較

治療后兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于治療前(P<0.05)，且治療后觀察組低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較

2.5 兩組子宮內(nèi)膜血供比較

治療后兩組子宮動脈PI、RI均低于治療前(P<0.05)，且治療后觀察組低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組子宮內(nèi)膜血供情況比較

2.6 不良反應(yīng)比較

治療期間，觀察組有2例陰道不規(guī)則出血，對照組有2例陰道不規(guī)則出血、1例多汗，不良反應(yīng)總發(fā)生率(8.6%、5.0%)無差異(χ2=0.383，P=0.536)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，寒凝血瘀是該病主要病機，經(jīng)期、產(chǎn)后血室正開，余血未盡或胞脈空虛，致寒邪入侵、素體陽虛，寒凝血瘀，滯留于下腹，誘發(fā)疼痛，可予以散寒溫陽、活血化瘀等方劑治療[7-8]。四逆湯出自《傷寒論》，是治療陽虛欲脫、寒盛少陰癥的基本方劑?；窘M成為制附子、干姜及炙甘草，其中制附子可散寒止痛、助陽補火，干姜可散寒溫中、通脈回陽，炙甘草可清熱解毒、補脾益氣、止痛化痰[9]。本研究中加桂枝溫陽助熱，治陰虛之癥；白芍養(yǎng)血補血、柔肝止痛；當(dāng)歸、紅花、五靈脂止痛調(diào)經(jīng)、活血化瘀；川芎止痛祛風(fēng)、活血化瘀；大棗益氣補中、安神養(yǎng)血。研究結(jié)果顯示，觀察組聯(lián)合四逆湯化裁治療，臨床效果確切，提示在四逆湯散寒溫陽、回陽救逆基礎(chǔ)上，加入活血化瘀、益氣止痛等中藥，可提高安宮黃體酮的臨床療效。

有報道顯示，血清TNF-α、IL-6、IL-8的高度表達(dá)，可促進(jìn)間皮細(xì)胞和異位內(nèi)膜之間的相互粘連，進(jìn)而促進(jìn)新生血管生成，加重子宮內(nèi)膜異位癥病情[10]。隨著炎癥因子的大量表達(dá)，新生血管的生成，可影響到正常的卵巢血供，增加子宮動脈PI、RI，導(dǎo)致卵巢血供不足，降低子宮內(nèi)膜容受性[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平及子宮動脈PI、RI降低。四逆湯化裁方中，制附子中主要活性成分烏頭類生物堿對滲出性炎癥具有明顯的抑制作用，可抑制滲出液中白細(xì)胞及肉芽組織的形成，且對體液免疫、細(xì)胞免疫有促進(jìn)作用[12]；白芍中的白芍總苷具有良好的抗炎作用，且可抑制毛細(xì)血管通透性的增加[13]；炙甘草中的甘草酸、甘草黃酮類成分對巨噬細(xì)胞生成的因子具有抵抗作用[14]；干姜、炙甘草、白芍、紅花、川芎、五靈脂等均具有擴張血管、抑制血小板聚集等功效，有助于促進(jìn)內(nèi)膜血供的恢復(fù)，改善子宮內(nèi)膜容受性。

綜上所述，四逆湯化裁聯(lián)合安宮黃體酮治療寒凝血瘀證-子宮內(nèi)膜異位癥療效確切，可在臨床探索應(yīng)用。