鄭娟 蔡崔春 李燦 史青凌 李曉紅 沈龍芳 張櫨尹 張嫚茹 莫永珍

器械相關(guān)性壓力性損傷 (DRPI)是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，其損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致[1]。在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)防控期間，醫(yī)護(hù)人員奮戰(zhàn)在臨床一線，需佩戴三級(jí)防護(hù)裝備，僅頭面部就需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏及外科口罩。在穿戴多重防護(hù)裝備持續(xù)工作的情況下，頭面部易發(fā)生DRPI，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為26.58%～57.51%[2-4]。本研究對(duì)黃石地區(qū)進(jìn)入隔離病區(qū)佩戴三級(jí)防護(hù)裝備醫(yī)護(hù)人員的DRPI現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查，探究其發(fā)生的相關(guān)因素，以期為醫(yī)務(wù)人員頭面部DRPI的預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入江蘇省支援黃石地區(qū)抗擊COVID-19疫情并進(jìn)入隔離病區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)護(hù)人員需按規(guī)定佩戴三級(jí)防護(hù)裝備，包括醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、醫(yī)用外科口罩、防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服、乳膠手套等，自愿參加調(diào)研。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚有基礎(chǔ)疾??；問(wèn)卷不完整者。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 通過(guò)文獻(xiàn)檢索、專(zhuān)家咨詢(xún)等方法完成問(wèn)卷設(shè)計(jì)。問(wèn)卷內(nèi)容包括：(1)醫(yī)護(hù)人員性別、年齡、職稱(chēng)、工作崗位。(2)主觀皮膚類(lèi)型：是指受試者根據(jù)自己面部皮膚油膩及干燥程度的主觀感受，將皮膚分為干性皮膚、油性皮膚、中性皮膚、混合性皮膚[5]。本調(diào)查中將中性皮膚視為正常皮膚；敏感性皮膚常表現(xiàn)為在接觸外界的冷、熱、日光等刺激后，皮膚出現(xiàn)灼熱、刺痛、瘙癢及發(fā)紅等癥狀。(3)持續(xù)佩戴防護(hù)用品工作時(shí)間。(4)工作結(jié)束是否發(fā)生DRPI，發(fā)生部位及損傷程度。(5)是否采取預(yù)防措施及具體方法。其中DRPI組織損傷程度分期參考美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)2016年4月13日發(fā)布的指南推薦標(biāo)準(zhǔn)。1期壓傷：局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑。2期壓傷：皮膚損傷達(dá)真皮層，漿液性水皰。3期壓傷：全層皮膚缺失，傷口可見(jiàn)脂肪。4期壓傷：全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。深部損傷：指完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)指壓不變白的深紅色、栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。不可分期：由于傷口床被腐肉和(或)焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。

1.3 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷星調(diào)查方法，先在本院發(fā)熱門(mén)診對(duì)20名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)研。經(jīng)反復(fù)調(diào)試最終確認(rèn)后，在2020年2月27 日至3月4 日期間，對(duì)黃石地區(qū)醫(yī)務(wù)人員推送問(wèn)卷，自愿參加。設(shè)定所有選項(xiàng)為必填項(xiàng)，以保障資料的完整性。問(wèn)卷數(shù)據(jù)導(dǎo)出后，由研究人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，排除有邏輯錯(cuò)誤的問(wèn)卷。此次回收問(wèn)卷98份，剔除三級(jí)防護(hù)不完善27份，不完整答卷3份，重復(fù)答卷3份，工作前頭面部皮膚已有損傷1份，剩余有效問(wèn)卷64份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用百分(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用二分類(lèi)多因素非條件 Logistic 回歸分析發(fā)生DRPI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頭面部DRPI發(fā)生情況 64名醫(yī)護(hù)人員中，發(fā)生DRPI 30例，其中男5例(16.7%)，女25例(83.3%)，DRPI發(fā)生率為47.9%。共發(fā)生71處DRPI，平均每位醫(yī)護(hù)人員頭面部有2.4處壓傷。壓傷最多部位是鼻部，其次是面頰。DRPI組織損傷程度最多見(jiàn)的是1期壓傷，占86.0%。見(jiàn)表1。

表1 頭面部DRPI壓傷部位及程度(n,%n=71)

2.2 影響DRPI發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，穿戴前皮膚狀態(tài)，穿戴防護(hù)設(shè)備的持續(xù)時(shí)間，穿戴設(shè)備前是否采取預(yù)防措施及所采取的預(yù)防措施與發(fā)生DRPI有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 DRPI影響因素分析(n,%)

2.3 影響DRPI發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，敏感皮膚與正常皮膚相比，其發(fā)生DRPI的風(fēng)險(xiǎn)增高(OR=6.676，95%CI：1.387～32.121);與無(wú)預(yù)防措施相比，使用水膠體敷料預(yù)防DRPI反而增加了壓傷風(fēng)險(xiǎn)(OR=8.366，95%CI：1.567～44.665)。

3 討論

醫(yī)護(hù)人員在防疫一線工作時(shí)，需穿戴多層防護(hù)裝備，在防護(hù)裝備持續(xù)與醫(yī)護(hù)人員頭面部皮膚緊密貼合下，頭面部皮膚壓力增高，導(dǎo)致與防護(hù)用品接觸部位的皮膚持續(xù)受壓，造成DRPI。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員的DRPI發(fā)生率為47.9%，發(fā)生部位以鼻部和面頰最為多見(jiàn)，組織損傷程度多為1期，占86.0%，結(jié)果與其他研究一致[3-6]。

本研究也發(fā)現(xiàn)，敏感性皮膚的醫(yī)護(hù)人員發(fā)生DRPI概率高于皮膚正常人群。這可能與敏感性皮膚角質(zhì)層含水量低，角質(zhì)層皮膚粘合力減弱，致使皮膚角質(zhì)層屏障功能受損，皮膚抵御外界侵蝕能力降低有關(guān)[7]。皮膚物理屏障受損害后,微生物會(huì)侵入皮膚深層，導(dǎo)致皮膚微生態(tài)紊亂，加重皮膚受損[8]。因此需要重視敏感膚質(zhì)對(duì)皮膚壓力性損傷的影響，進(jìn)一步研究保持皮膚微生態(tài)穩(wěn)定的護(hù)理措施。

在本研究中,醫(yī)護(hù)人員使用水膠體敷料預(yù)防DRPI的效果不佳，這與多數(shù)研究者研究結(jié)果不一致[9]。水膠體敷料由親水性的高分子顆粒(水膠體)與橡膠彈性體、低過(guò)敏性醫(yī)用黏膠等共同組成[10]，被廣泛用于臨床多方面,且效果顯著。如Ⅰ、Ⅱ期頭面部器械性壓傷的預(yù)防與治療，燒傷、整形供皮區(qū)的治療[11]，各類(lèi)淺表傷口和整形美容傷口的治療，慢性傷口上皮形成期及靜脈炎的預(yù)防與治療等[12]。由于水膠體敷料使用方便，適合多種類(lèi)型的低滲出性傷口，臨床普通醫(yī)護(hù)人員在預(yù)防DRPI時(shí)會(huì)優(yōu)先選擇使用水膠體敷料，但是忽略了防護(hù)設(shè)備對(duì)頭面部皮膚微環(huán)境的影響，如過(guò)度潮濕限制了水膠體敷料的使用，也忽略了因防護(hù)要求水膠體敷料移除時(shí)對(duì)皮膚撕拉造成的損害。本次調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員均采取三級(jí)預(yù)防，需穿戴多層防護(hù)設(shè)備，皮膚悶熱、出汗，形成頭面部高溫、高濕的微環(huán)境。研究證實(shí)受壓界面皮膚溫度增高是壓力性損傷發(fā)生的重要因素[13]，過(guò)度潮濕的皮膚不僅增加皮膚負(fù)擔(dān)，減弱皮膚屏障功能[14]，還導(dǎo)致水膠體敷料吸水后，分散在橡膠中的水解膠體溶脹，溶脹會(huì)使敷料失去完整性，從而降低敷料的功效。同時(shí)溶脹的水膠體會(huì)脫離橡膠基底，殘留在皮膚上[15]，增加皮膚摩擦力。抗疫工作人員每天清潔面部皮膚前需要移除水膠體敷料，由于水膠體敷料黏性較好，在移除過(guò)程中易撕拉皮膚，增加了皮膚屏障受損的可能，造成預(yù)防壓力性損傷的效果減弱。

本次研究不足之處在于納入的樣本數(shù)量較少，且進(jìn)入疫情防控的隔離病區(qū)中，護(hù)士比例高于其他人員，因此本文呈現(xiàn)性別偏差。本次調(diào)查防護(hù)用品相關(guān)的壓傷判斷采取自我報(bào)告方式，雖然調(diào)查對(duì)象為臨床醫(yī)護(hù)人員，并且在問(wèn)卷中對(duì)相應(yīng)的分期臨床表現(xiàn)進(jìn)行了詳細(xì)的描述，但是與具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)的觀察員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估獲得的結(jié)果可能存在一定的偏差。

綜上所述，COVID-19疫情下，醫(yī)護(hù)人員雖然采取了預(yù)防措施，但是防護(hù)口罩面罩等防護(hù)器具相關(guān)壓傷的發(fā)生率仍然較高。因此，對(duì)防護(hù)器具相關(guān)性壓傷的預(yù)防措施還需進(jìn)一步完善和規(guī)范。

致謝：蔡崔春為援鄂醫(yī)療隊(duì)成員，為本研究的樣本收集整理作了很大貢獻(xiàn)。