郭 坤，鄔仲鑫

(湖州市中心醫(yī)院,湖州師范學(xué)院附屬中心醫(yī)院普通外科，浙江 湖州，313000)

肝膽管結(jié)石在臨床較為常見(jiàn)，西方國(guó)家發(fā)病率為0.6%～1.3%，我國(guó)發(fā)病率占所有膽結(jié)石的15%～18%[1]。肝膽管結(jié)石的基本病理是肝實(shí)質(zhì)破壞、膽道感染、膽道梗阻；董家鴻等根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)分布情況將其分為彌漫型結(jié)石、區(qū)域型結(jié)石及附加型結(jié)石。其中區(qū)域型肝膽管結(jié)石最佳治療為肝切除術(shù)[2]。其中左肝膽管結(jié)石最為常見(jiàn)，因左側(cè)肝管較右側(cè)更細(xì)、更長(zhǎng)，分泌膽汁量更少，因此相較右側(cè)，左側(cè)更容易發(fā)生結(jié)石，如果伴有感染因素，則左側(cè)肝膽管結(jié)石發(fā)病率更高，甚至在肝膽管結(jié)石中的比率占到89%[3]。腹腔鏡肝切除術(shù)于1991年由國(guó)外學(xué)者Reich等提出，1996年報(bào)道首例肝腺瘤腹腔鏡左葉切除術(shù)，此后學(xué)者們發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石往往伴隨肝膽管壁纖維組織增生及肝組織纖維化、壞死、硬化、萎縮，結(jié)石部分散在等情況，嚴(yán)重限制了腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及器械的更新，近年腹腔鏡肝切除術(shù)在左肝膽管結(jié)石中的治療研究越來(lái)越多[4-5]。由于我國(guó)起步較晚，能開(kāi)展此手術(shù)的醫(yī)院不多，關(guān)于腹腔鏡左肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的療效及影響因素尚需進(jìn)一步明確[6]。為此筆者開(kāi)展研究并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年10月筆者醫(yī)院施行的完全腹腔鏡左肝切除術(shù)的98例左肝膽管結(jié)石患者為觀(guān)察組，納入同期行開(kāi)腹左肝切除術(shù)的32例左肝膽管結(jié)石患者為對(duì)照組。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)，為回顧性研究。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)18～70歲；(2)Ⅰ型左肝膽管結(jié)石，不合并或合并肝外膽管結(jié)石，累及肝段呈纖維化或萎縮；(3)肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)、B級(jí)；(4)經(jīng)磁共振、CT、體檢與臨床癥狀等診斷局限型左肝膽管結(jié)石；(5)無(wú)預(yù)留肝葉(段)、肝外膽管?chē)?yán)重狹窄，無(wú)需復(fù)雜膽管整形。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)合并嚴(yán)重肝硬化、活動(dòng)性肝炎、門(mén)靜脈高壓癥；(2)合并右肝膽管結(jié)石；(3)合并膽管癌；(4)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；(5)不能耐受CO2氣腹，存在開(kāi)腹手術(shù)禁忌證；(6)反復(fù)行膽道或上腹手術(shù)，腹腔粘連嚴(yán)重，Trocar等器械無(wú)法進(jìn)入。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀(guān)察組 采用全身麻醉，患者取頭高腳低平臥位，兩腿分開(kāi)。建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。五孔法施術(shù)，臍下做觀(guān)察孔，余孔均圍繞病灶位置呈扇形分布，左腋前線(xiàn)肋緣下做解剖左Glisson鞘操作孔，劍突與臍連線(xiàn)中點(diǎn)左側(cè)約3 cm處做斷肝操作孔，另于左鎖骨中線(xiàn)臍上1～2 cm處及右腋前線(xiàn)肋緣下1～2 cm處做輔助孔。手術(shù)方式包括左半肝切除術(shù)與左肝外葉切除術(shù)。(1)解剖第一肝門(mén)：器械包括電凝鉤、超聲刀、吸引器等，鈍銳結(jié)合法解剖肝十二指腸韌帶；先觀(guān)察膽總管走行，于膽總管左側(cè)鞘內(nèi)解剖出左肝動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈，并完全游離，夾閉離斷，切除左外葉，暫不夾閉離斷，用7號(hào)絲線(xiàn)懸吊后準(zhǔn)備阻斷左肝動(dòng)脈；向上提拉動(dòng)脈遠(yuǎn)端，充分分離與顯露門(mén)脈。于左肝動(dòng)脈后方用吸引器、分離鉗反復(fù)分離門(mén)靜脈左支兩側(cè)壁與前壁，游離后壁并用7號(hào)絲線(xiàn)懸吊，預(yù)阻斷處理，明確左半肝缺血帶，向上分離，使左尾葉分支充分顯露，于此分支上方完全阻斷門(mén)靜脈左支，完成左半肝入肝血流阻斷。(2)左半肝的游離處理：用超聲刀銳性切開(kāi)左冠狀韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、左三角韌帶，顯露肝上下腔靜脈前壁。(3)第二肝門(mén)解剖：充分顯露左肝靜脈左側(cè)壁、前后壁，無(wú)需游離右壁，夾閉左肝靜脈干，確定完全夾閉，暫時(shí)阻斷左肝流出道，顯示左右半肝缺血線(xiàn)。(4)肝實(shí)質(zhì)離斷處理：以上阻斷完成后，可見(jiàn)左右半肝缺血線(xiàn)，解剖膽囊三角，切除膽囊，離斷左半肝以缺血線(xiàn)左側(cè)0.5 cm為準(zhǔn)離斷肝實(shí)質(zhì)，左外葉切除則沿臍裂界面離斷肝實(shí)質(zhì)。離斷肝實(shí)質(zhì)堅(jiān)持由下至上、由淺至深的順序進(jìn)行，交替使用吸引器與超聲刀，對(duì)于直徑>2 mm的血管均用鈦夾夾閉后離斷。至左側(cè)Glisson鞘時(shí)用Endo-GIA離斷，向上至左肝靜脈根部，用Endo-GIA離斷左肝靜脈(切除左外葉時(shí)同樣達(dá)到左肝靜脈主干處用Endo-GIA將左肝靜脈離斷)，經(jīng)以上操作徹底離斷左肝后明確左肝靜脈無(wú)破裂出血后拔除左肝靜脈根部鈦夾。(5)膽道鏡探查取石操作：腹腔鏡下游離并切開(kāi)膽總管；膽道鏡下將肝外膽管結(jié)石取凈。如難以取凈，則于術(shù)后6～8周行二期手術(shù)(T管竇道硬質(zhì)膽道鏡+鈥激光碎石)。標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)臍下Trocar孔或劍突下取出。于網(wǎng)膜孔、肝斷面放置引流。

1.3.2 對(duì)照組 常規(guī)方法，選擇性左半肝入肝阻斷血流(與觀(guān)察組相同)，雙極電凝、超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，絲線(xiàn)結(jié)扎或鈦夾離斷管道；用Prolene線(xiàn)縫扎處理斷面出血及膽漏。

1.3.3 因素分析 效果分組：術(shù)后一個(gè)月選擇生存質(zhì)量作為評(píng)估療效的代替指標(biāo)，反映術(shù)后實(shí)際情況；無(wú)臨床癥狀，可正常工作、生活為優(yōu)，偶有輕微膽管炎癥，能繼續(xù)工作與正常生活，無(wú)需住院治療為良；復(fù)發(fā)或再因膽道疾病、并發(fā)癥等入院或一期結(jié)石未取凈為差；將觀(guān)察組患者分為優(yōu)良組與差組；對(duì)比兩組年齡、性別、ECOG評(píng)分[9]、腹痛情況、肝膽手術(shù)史，記錄有無(wú)膽總管結(jié)石、肝內(nèi)感染等情況，找出兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，以L(fǎng)ogistic回歸分析確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比觀(guān)察組與對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后情況，即術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切除方式、飲食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后白蛋白輸注率、并發(fā)癥發(fā)生率、一期清石率(術(shù)后1個(gè)月)。于術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天抽取患者肘靜脈血檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、白蛋白(albumin，ALB)、ALT、AST、WBC。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況對(duì)比 與對(duì)照組相比，觀(guān)察組術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)后白蛋白輸注率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、一期清石率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前，兩組CRP、ALB、ALT、AST、WBC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第3天，兩組ALT、AST差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組CRP、WBC均低于對(duì)照組，ALB均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.3 腹腔鏡左肝切除術(shù)效果影響因素分析 將一期結(jié)石清除完全者歸為優(yōu)良組(85例)，余13例歸為差組，兩組既往肝膽手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膽道引流、活化部分凝血活酶時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 腹腔鏡左肝切除術(shù)效果單因素分析

2.4 多因素分析 多因素分析顯示既往肝膽手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間≥168 min、術(shù)后膽道引流是術(shù)后效果不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05。見(jiàn)表5。

表5 腹腔鏡左肝切除療效多因素分析

3 討 論

3.1 腹腔鏡左肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果及優(yōu)勢(shì)分析 本研究中，與對(duì)照組相比，觀(guān)察組術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)后白蛋白輸注率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組肝切除方式、并發(fā)癥發(fā)生率、一期清石率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡左肝切除術(shù)創(chuàng)傷更小，患者通常能在術(shù)后1 d拔除胃管并進(jìn)流質(zhì)飲食，更快恢復(fù)正常飲食；術(shù)后1～2 d多可下床活動(dòng)，進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，從而縮短住院時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)視野良好，可確保結(jié)石清除效果，能取得與開(kāi)腹手術(shù)相同的一期清石率，效果值得肯定。本研究觀(guān)察了術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，用于評(píng)估術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況，其中ALT、AST是評(píng)估肝功能的重要指標(biāo)，兩組患者術(shù)后第1天均顯著升高，術(shù)后第3天降低并趨于術(shù)前，提示腹腔鏡與開(kāi)腹左肝切術(shù)均會(huì)損傷肝功能，術(shù)后恢復(fù)較快，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但僅憑ALT、AST反映肝臟真實(shí)受損程度、恢復(fù)情況并不全面[10]；本研究還增加了ALB，這是評(píng)估急性與慢性肝病患者肝功能損傷情況的又一重要指標(biāo)，ALB降低至下限提示肝功能明顯損傷[11]。本研究中術(shù)后第1天、第3天，兩組患者ALB均呈現(xiàn)先降低后回升情況，觀(guān)察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示觀(guān)察組肝功能恢復(fù)更快。WBC、CRP是術(shù)后感染防控的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，也是反映機(jī)體損傷應(yīng)激的指標(biāo)。本研究中術(shù)后第1天、第3天，觀(guān)察組CRP、WBC均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。切口感染、肺不張、胸腔積液、膽漏是肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，形成刺激，引起機(jī)體應(yīng)激，切口疼痛；本研究結(jié)果表明腹腔鏡左肝切除術(shù)引起的機(jī)體應(yīng)激較開(kāi)腹更輕，更利于患者康復(fù)。

3.2 腹腔鏡左肝切除術(shù)的難點(diǎn)及不足 腹腔鏡左肝切除術(shù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)為：出血量控制及肝臟離斷。本研究中，兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中我們采用選擇性左肝入肝血流阻斷技術(shù)聯(lián)合改良左肝流出道選擇性阻斷，并常規(guī)放置肝十二指腸韌帶阻斷器；通過(guò)選擇性肝血流阻斷可減少斷肝期間出血量，降低肝功能損傷，通過(guò)膽總管左側(cè)沿肝圓韌帶根部的縱向解剖，分離左肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈左支，流出道分離期間，解剖左肝靜脈時(shí)容易導(dǎo)致靜脈壁破裂性出血，尤其左肝靜脈右側(cè)壁，這是導(dǎo)致術(shù)中出血量增加的重要因素，同時(shí)也增加了空氣栓塞、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究中，觀(guān)察組在解剖第二肝門(mén)時(shí)采用改良左肝流出道阻斷(臨時(shí)用鈦夾夾斷肝左靜脈血流，暫不離斷)，可避免對(duì)左肝靜脈右側(cè)壁游離，從而減少出血，也適于規(guī)則性肝左外葉切除術(shù)。觀(guān)察組術(shù)中使用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，助手使用吸引器，交替使用上述兩種工具，在左半肝離斷時(shí)盡量靠近肝中靜脈左側(cè)，左肝萎縮者在此界面需要上夾的膽管、血管更少，靠近左肝靜脈根部及左肝蒂時(shí)用Endo-GIA白釘可對(duì)1 cm厚的肝實(shí)質(zhì)安全離斷，如果肝膽管更厚則使用藍(lán)釘[14]。此外為避免結(jié)石殘留、切割不全，應(yīng)通過(guò)術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)確評(píng)估，術(shù)中保證切割面超出結(jié)石一定距離；對(duì)于Ⅱ、Ⅲ段結(jié)石靠近肝臍裂的，無(wú)法使用Endo-GIA離斷，導(dǎo)致腹腔鏡下離斷肝實(shí)質(zhì)困難，這是引起術(shù)后膽漏、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要因素[15-16]。對(duì)此，筆者總結(jié)處理經(jīng)驗(yàn)：如果同時(shí)探查膽道，可依靠膽道鏡取出部分結(jié)石，為Endo-GIA離斷肝實(shí)質(zhì)創(chuàng)造更好條件；如果遠(yuǎn)端膽管狹窄、結(jié)石取出困難，并伴有Ⅳ段肝部分萎縮，則行規(guī)則性左半肝切除術(shù)；對(duì)于多數(shù)患者而言，術(shù)中需切開(kāi)Ⅱ、Ⅲ段膽管，因此應(yīng)明確伴行肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈，提高斷面膽管縫合技術(shù)。但為了更好地離斷肝實(shí)質(zhì)、有效取石，精細(xì)結(jié)扎血管、膽管，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。本研究中兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 效果影響因素分析 目前對(duì)于腹腔鏡左肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石療效的影響因素并未形成統(tǒng)一認(rèn)知。本研究根據(jù)患者術(shù)后病情對(duì)生活的影響評(píng)估療效，多因素分析確定既往有肝膽手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間≥168 min、術(shù)后膽道引流是效果不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這與廖波等[17]的研究結(jié)果基本一致。考慮有肝膽手術(shù)史的患者腹腔多存在緊密粘連，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)判斷、分離操作難度增加，操作期間容易導(dǎo)致臟器損傷與出血，尤其解剖膽管周?chē)鷷r(shí)對(duì)膽管本身、門(mén)靜脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[18]；此類(lèi)患者通常合并結(jié)石或膽管炎反復(fù)發(fā)作，局部病情更重，導(dǎo)致術(shù)后療效不佳[19]。術(shù)后膽管引流是膽管結(jié)石手術(shù)的重要組成部分，放置T管較多，引流后可緩解膽管系統(tǒng)壓力，減少膽道狹窄、膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，并利于術(shù)后T管竇道膽道造影、殘石取出。本研究中，T管引流通常因結(jié)石分型相對(duì)復(fù)雜，合并肝外膽管結(jié)石或肝外膽管擴(kuò)張，加之T管引流預(yù)防膽漏操作本身可導(dǎo)致并發(fā)癥，因此本研究中T管引流影響遠(yuǎn)期療效[20]。此外手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響療效，考慮是手術(shù)復(fù)雜程度、結(jié)石分型復(fù)雜程度導(dǎo)致。

綜上所述，與開(kāi)腹左肝切除術(shù)相比，腹腔鏡左肝切除術(shù)不增加出血量，手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，清石效果相當(dāng)，患者術(shù)后康復(fù)更快；加強(qiáng)手術(shù)時(shí)間的管理、合理引流、提高既往肝膽手術(shù)史的處理技術(shù)利于進(jìn)一步提高手術(shù)療效。