彭俊 楊毅敬 李波 張健 張明亮 喻京生 朱有章 李傳課 彭清華

〔摘要〕 目的 回顧性整理采用中醫(yī)綜合療法治療日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者297例594只眼的臨床療效。方法 采用中醫(yī)辨證論治，辨證分為腎陽(yáng)不足、肝腎陰虛、脾氣虛弱、氣虛血瘀4個(gè)證型，分別采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血明目，滋補(bǔ)肝腎、活血明目，補(bǔ)脾益氣、活血明目，益氣活血、化瘀明目的治法，給予右歸丸、明目地黃丸、補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減、針灸治療、耳穴貼壓、穴位注射、辨證使用中成藥等中醫(yī)綜合治法，觀察治療前后日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者的視力、視野改善情況。結(jié)果 視力方面：顯效121只眼，有效343只眼，無(wú)效130只眼，總有效率為78.12%。視野方面：顯效108只眼，有效294只眼，無(wú)效192只眼，總有效率為67.68%。患者治療后視力與視野較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 中醫(yī)綜合療法能有效治療日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者，能提高患者的視力，并擴(kuò)大視野。

〔關(guān)鍵詞〕 視網(wǎng)膜色素變性;溫補(bǔ)腎陽(yáng);活血明目;補(bǔ)脾益氣;耳穴貼壓;穴位注射

〔中圖分類號(hào)〕R276.7 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.003

〔Abstract〕 Objective To retrospectively analyze the clinical efficacy of traditional Chinese medicine （TCM） comprehensive therapy in the treatment of 594 eyes of 297 Japanese patients with retinitis pigmentosa. Methods TCM syndrome differentiation and treatments were adopted. Syndromes were differentiated into kidney Yang insufficiency syndrome， liver and kidney Yin deficiency syndrome， deficiency and weakness of spleen Qi syndrome， Qi deficiency and blood stasis syndrome. They were respectively treated with warming and nourishing kidney Yang， activating blood circulation for improving eyesight; nourishing the liver and kidney， activating blood circulation for improving eyesight; fortifying the spleen and replenishing Qi， activating blood circulation for improving eyesight; and tonifying Qi and activating blood circulation， resolving stasis for improving eyesight. Comprehensive TCM therapies including Yougui Pills， Mingmu Dihuang Pills， Buzhong Yiqi Decoction， Modified Buyang Huanwu Decoction， acupuncture， auricular point pressing， acupoint injection， and Chinese materia medica based on syndrome differentiation. The visual acuity and visual field improvement of Japanese patients with retinitis pigmentosa were observed before and after treatment. Results In terms of visual acuity： 121 eyes were markedly effective， 343 were effective， 130 eyes were ineffective， and the total effective rate was 78.12%. In terms of visual field： 108 eyes were markedly effective， 294 eyes were effective， and 192 eyes were ineffective. The total effective rate was 67.68%， the difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion TCM comprehensive therapy is effective in treating Japanese retinitis pigmentosa， which can improve patients' vision and expand their visual fields.

〔Keywords〕 retinitis pigmentosa; warming and nourishing kidney Yang; activating blood and improving eyesight; invigorating spleen and replenishing Qi; auricular point pressing; acupoint injection

視網(wǎng)膜色素變性是以視網(wǎng)膜退行性改變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性進(jìn)行性眼病，由遺傳引起，主要表現(xiàn)為夜盲，視野逐漸縮小，中心視力逐漸減退，最終導(dǎo)致失明[1]。國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率為1/4 000～1/6 000不等[1]。目前，本病的治療難度大，甚至有的醫(yī)家認(rèn)為是“不治之癥”。中醫(yī)學(xué)稱本病為“高風(fēng)內(nèi)障”。多為先天稟賦不足，命門火衰;或肝腎虧損，精血不足;或脾胃虛弱，清氣不升所致[2]。病變過程中多兼脈道瘀塞，后期常因脈道閉塞，氣血失養(yǎng)而失明[2]。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科曾用中醫(yī)綜合療法治療日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者297例594只眼，取得一定的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 ?臨床資料

1986至1992年在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科住院治療的297例日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者中，男性163例占54.88%，女性134例占45.12%;年齡17～73歲（其中17～30歲者49例占16.50%，31～40歲者57例占19.20%，41～50歲者73例占24.58%，51～60歲者55例占18.52%，61～73歲者63例占21.21%）;病程3～32年（其中3～5年者21例占7.07%，6～10年者53例占17.85%，11～15年者75例占25.25%，16～20年者67例占22.56%，21～25年者49例占16.50%，25～32年者32例占10.77%）。所有患者均為雙眼同時(shí)患病，共594只眼。

1.2 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照《眼科診斷學(xué)》[3]和《眼科學(xué)》[4]所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行性夜盲;進(jìn)行性視力下降和視野縮小;眼底有典型的視網(wǎng)膜色素變性改變。

1.2.2 ?中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) ?參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[2]制定：（1）腎陽(yáng)不足證 ?主癥：①夜盲，②視力下降，③視野進(jìn)行性縮窄，④眼底表現(xiàn)符合本病特征;次癥：①腰膝酸軟，②形寒肢冷，③夜尿頻，④小便清長(zhǎng);舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。（2）肝腎陰虛證 ?主癥：①夜盲，②視力下降，③視野進(jìn)行性縮窄，④眼底表現(xiàn)符合本病特征;次癥：①頭暈耳鳴，②口眼干澀;舌脈：舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。（3）脾氣虛弱證 ?主癥：①夜盲，②視力下降，③視野進(jìn)行性縮窄，④眼底表現(xiàn)符合本病特征;次癥：①面色無(wú)華，②神疲乏力，不耐久視，③食少納呆;④便溏泄瀉;舌脈：舌淡胖，有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。（4）氣虛血瘀證 ?主癥：①夜盲，②視力模糊，③視野狹窄，④病情日久，視盤蠟黃色;次癥：①視網(wǎng)膜血管纖細(xì)，②脈絡(luò)膜血管硬化;舌脈：舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)澀。

具備主癥3項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可辨證。

1.3 ?治療方法

1.3.1 ?中醫(yī)辨證論治 ?（1）腎陽(yáng)不足證治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血明目。方用右歸丸加減：熟地黃15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，鹿角膠3 g，菟絲子15 g，杜仲10 g，當(dāng)歸12 g，肉桂10 g，制附子10 g，川芎10 g，雞血藤15 g，牛膝15 g，丹參15 g。

（2）肝腎陰虛證治以滋補(bǔ)肝腎，活血明目。方用明目地黃丸加減：熟地黃15 g，生地黃15 g，山藥10 g，澤瀉10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，茯神15 g，當(dāng)歸12 g，五味子10 g，雞內(nèi)金10 g，川芎10 g，丹參15 g，牛膝15 g。

（3）脾氣虛弱證治以健脾益氣，活血明目。方用補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪15 g，黨參10 g，當(dāng)歸12 g，橘皮10 g，升麻6 g，柴胡10 g，白術(shù)10 g，丹參15 g，夜明砂15 g，甘草6 g，川芎10 g，雞血藤15 g。

（4）氣虛血瘀證治以補(bǔ)氣活血，化瘀明目。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪15 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸12 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹參15 g，地龍10 g，紅花6 g，桃仁10 g，夜明砂15 g，枸杞子15 g，甘草6 g。

以上方藥，均水煎，每日1劑，分2次溫服。3個(gè)月為1個(gè)療程，服用1～2個(gè)療程。

1.3.2 ?針灸治療 ?（1）針灸辨證分型治療 ?①腎陽(yáng)不足證治法：溫腎補(bǔ)脾、升陽(yáng)明目。主穴：睛明、球后、上明、合谷、養(yǎng)老、光明。配穴：百會(huì)（灸）、脾俞（灸）、腎俞（灸）、命門（灸）。②肝腎陰虛證治法：調(diào)肝補(bǔ)腎、滋陰明目。主穴：同①。配穴：太溪、照海、三陰交。③脾虛氣弱證治法：健脾養(yǎng)胃、益氣明目。主穴：同①。配穴：足三里（灸）、百會(huì)（灸）、胃俞（灸）。④氣虛血瘀證治法：益氣養(yǎng)血、通絡(luò)明目。主穴：同①。配穴：肝俞、膈俞、太沖。操作方法：眶內(nèi)睛明、球后、上明3穴，根據(jù)患者病情每次可選用1～2穴，3穴交替輪換，選用30號(hào)2.5寸針灸針，深刺2寸左右，針尖達(dá)到眶尖部，不提插，輕捻轉(zhuǎn)，眼球及眼眶周圍出現(xiàn)較強(qiáng)的麻脹感，出針時(shí)干棉球按壓1 min，防止球后出血;脾腎陽(yáng)虛型、脾虛氣弱型的配穴用溫針灸。其他腧穴常規(guī)操作，10次為1個(gè)療程，中間休息2 d，每次留針30 min，每10 min行針1次，共治療3～6個(gè)月。

（2）耳穴貼壓 取穴以心、肝、肺、脾、腎、眼、目1、目2，每次單側(cè)3～5穴，王不留行籽貼壓，3 d更換。

（3）穴位注射 ?當(dāng)歸注射液（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）或丹參注射液（四川升和藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，2 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021303）每次2 mL，風(fēng)池、足三里交替穴位注射，每日1次，10次為1個(gè)療程，療程間休息3～5 d。

1.3.3 ?口服中成藥 ?根據(jù)患者不同證型，服用中成藥或醫(yī)院自制成藥。腎陽(yáng)不足證患者，服用金匱腎氣丸（北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020147），1次5 g，1日2次;肝腎陰虛證患者，服用滋陰明目丸（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，由熟地黃、黃精、枸杞子、山藥、當(dāng)歸、川芎、三七、菟絲子、牛膝、丹參、茯苓、石決明、石菖蒲、山茱萸等藥組成，滋補(bǔ)肝腎、活血明目），1次9 g，1日2次;脾虛氣弱證患者，服用益氣明目丸（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，由黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、黃精、柴胡、葛根、丹參等藥組成，補(bǔ)脾益氣、活血明目），1次9 g，1日2次;氣虛血瘀證患者，服用眼明靈丸（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，由制水蛭、丹參、三棱、川芎、陳皮、山藥、生地黃、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、川牛膝、熟地黃、枸杞子等組成，益氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)），1次9 g，1日2次。3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)使用1～2個(gè)療程。

1.4 ?觀察指標(biāo)

觀察視力、視野變化情況。視力、視野檢查均由2名醫(yī)師操作完成。

（1） 視力檢查：采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表（視力低于0.1時(shí)，采用視力=0.1×被檢眼與視力表的距離（m）/5記錄）進(jìn)行檢查。

（2）視野檢查：采用瑞士Octopus-101弧形視野計(jì)檢查。

1.5 ?療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 ?視力療效[5] ?顯效：視力由光感到0.02或0.02提高到0.06，或用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力檢測(cè)提高到0.3以上（含0.3）者;有效：視力提高0.1～0.2，或由光感到手動(dòng)，或由手動(dòng)到指數(shù)，或在0.1以下每提高0.01者;無(wú)效：視力提高少于1行或無(wú)提高甚或下降者。

1.5.2 ?視野療效[5] ?顯效：視野擴(kuò)大≥15°（取上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)4方視野值之平均數(shù)）;有效：環(huán)狀暗點(diǎn)縮小1/2，周邊視野盲區(qū)重新出現(xiàn)島狀可見區(qū)，管狀視野擴(kuò)大5°～14°者;無(wú)效：視野擴(kuò)大<5°或無(wú)變化甚至縮小者。

1.6 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率或百分比進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;計(jì)量資料以“x±s”進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者治療前后療效比較

（1）視力方面：顯效121只眼（20.37%），有效343只眼（57.74%），無(wú)效130只眼（21.88%），總有效率為78.12%。（2）視野方面：顯效108只眼（18.18%），有效294只眼（49.49%），無(wú)效192只眼（32.32%），總有效率為67.68%。其中12只眼視野繼續(xù)下降5°以內(nèi)。（3）患者夜盲癥狀和眼底退行性改變情況無(wú)明顯改善。

2.2 ?日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者治療前后視力的變化

按對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者治療后的視力較治療前明顯提高，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.3 ?日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者治療前后視野的變化

日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者治療前后比較，上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)4方視野及其平均數(shù)均有增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.4 ?不良反應(yīng)

本組297例日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者經(jīng)住院治療后，無(wú)一例在治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)及毒副作用。

3 討論

視網(wǎng)膜色素變性患者隨著病情慢性進(jìn)行性發(fā)展，最終多導(dǎo)致完全失明，嚴(yán)重影響人類的身心健康。目前，西醫(yī)對(duì)本病的治療，仍停留在維生素類、血管擴(kuò)張劑、能量合劑等一般用藥，但效果并不明顯;而用中藥、針灸、或針?biāo)幉⒂弥委煴静。m有一些報(bào)道發(fā)現(xiàn)在提高患者視功能方面有一定的臨床療效，如曹國(guó)凡等采用夜明顆粒劑（由黃芪、丹參、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、制首烏、山茱萸、熟地黃、靈芝、枳殼組成）治療視網(wǎng)膜色素變性46例的臨床療效，并予口服杞菊地黃丸的患者進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)治療組92只眼中，有效率為75.0%;對(duì)照組20只眼中，有效率20.0%。兩組有效率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[5]。王金元[6]用駐景湯隨證加減治療本病12例，肝虛血少型加用當(dāng)歸、白芍，陰虛火旺型加用知母、黃柏，腎陰虛型加熟地黃、牡丹皮，腎陽(yáng)虛型加用熟附片、肉桂，早泄或遺精則加用巴戟天、龍骨。結(jié)果顯效4例，改善6例，總有效率為83.3%。魏忠燕等[7]觀察3種療法對(duì)視網(wǎng)膜色素變性患者視功能改善的影響，對(duì)48例96只眼的本病患者，隨機(jī)分為甲、乙、丙3組。甲組采用維生素A加葛根素加中藥;乙組采用維生素A加葛根素加中藥加針灸;丙組采用維生素A加葛根素治療。結(jié)果：甲、乙兩組患者治療前后視力和視野平均敏感度變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而丙組治療前后視力和視野平均敏感度變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對(duì)本病大樣本觀察者少，更未見對(duì)外籍患者的觀察報(bào)道。因此，研究一種能夠提高視力、擴(kuò)大視野、延緩患者失明時(shí)間的有效治療方法，是一項(xiàng)很有意義的工作。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“高風(fēng)內(nèi)障”眼病范疇，多因先天稟賦不足，命門火衰;或肝腎虧損，精血不足;或脾胃虛弱，清氣不升等致目失濡養(yǎng)，氣血失和，脈道瘀滯，屬典型的虛中夾瘀證候[8-11]。臨床研究表明，補(bǔ)虛活血法能明顯改善視網(wǎng)膜色素變性患者的中醫(yī)證候，提高患者的視功能[12]。實(shí)驗(yàn)研究表明，采用具有補(bǔ)虛活血作用的滋陰明目丸、益氣明目丸、枸杞子丹參等方藥，分別對(duì)RCS大鼠和視網(wǎng)膜光損傷大鼠模型進(jìn)行干預(yù)，證實(shí)其能改善RCS大鼠的“虛”證與“瘀”證;可下調(diào)視網(wǎng)膜XBP1、Caspase12、Bid的表達(dá)，上調(diào)Bcl-2、CRYAB mRNA、RHO的表達(dá)，減少視網(wǎng)膜感光細(xì)胞變性凋亡，對(duì)其視網(wǎng)膜有保護(hù)作用，從而保護(hù)視功能等[13-18]。本研究團(tuán)隊(duì)從上世紀(jì)80年代開始收治日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者，根據(jù)日本籍本病患者的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)，臨床常辨證分為腎陽(yáng)不足、肝腎陰虛、脾氣虛弱、氣虛血瘀4個(gè)證型，分別采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血明目，滋補(bǔ)肝腎、活血明目，補(bǔ)脾益氣、活血明目，補(bǔ)氣活血、化瘀明目的中醫(yī)治法，給予右歸丸、明目地黃丸、補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減;同時(shí)，配合針灸辨證與分型治療、耳穴貼壓、穴位注射、中成藥等中醫(yī)綜合療法。經(jīng)本組297例594只眼的住院治療觀察，發(fā)現(xiàn)確有提高日本籍視網(wǎng)膜色素變性患者的視力、擴(kuò)大視野等視功能方面的療效。且本組病例在治療中無(wú)一例出現(xiàn)毒副作用，因而中醫(yī)綜合治療方法可在日本籍視網(wǎng)膜色素變性的臨床治療中推廣應(yīng)用。

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