王鵬 王石

近年來(lái)，世界范圍內(nèi)急性胰腺炎的發(fā)病率有所增加。盡管獲得了更多的護(hù)理和影像的支持以及技術(shù)的干預(yù)，但急性重癥胰腺炎的治療難度仍大。盡管有治療胰腺炎的臨床實(shí)踐指南，有關(guān)該病臨床管理的最新研究表明，在遵循合理建議方面存在巨大差距。本指南的目的是提供治療急性胰腺炎的基礎(chǔ)證據(jù)，無(wú)論是否因?yàn)槟懡Y(jié)石所引起的輕度或重度的胰腺炎。

急性胰腺炎可以是一種輕微的、自我限制性的疾病，也可以是嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥。急性胰臟炎最常見(jiàn)的病因是膽結(jié)石和酗酒。[1]全世界報(bào)道的急性胰腺炎發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。對(duì)急性胰腺炎治療的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行的系統(tǒng)回顧顯示，僅在2004年至2008年間，就發(fā)布了14項(xiàng)指南。盡管指南可用，但最近對(duì)急性胰腺炎臨床治療進(jìn)行審計(jì)的研究已顯示出不符合循證建議的重要領(lǐng)域。這強(qiáng)調(diào)了急性胰腺炎的診斷和管理，并強(qiáng)調(diào)需要定期審計(jì)指定醫(yī)院的臨床實(shí)踐，以確保合規(guī)性。

1.急性胰腺炎的診斷

1.1對(duì)所有懷疑診斷為急性胰腺炎的患者均應(yīng)進(jìn)行血清脂肪酶檢測(cè)。診斷為急性胰腺炎，血清脂肪酶需要高出正常值的3倍。血清脂肪酶檢測(cè)急性胰腺炎的敏感性略高，升高的時(shí)間比血清淀粉酶升高的時(shí)間更長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。[2]研究表明，在癥狀發(fā)作的第0-1天，血清脂肪酶的敏感性接近100%，而血清淀粉酶的敏感性為95%。脂肪酶的特異性為82%，而淀粉酶的特異性為68%。在酒精過(guò)量引起的急性胰腺炎患者中，血清脂肪酶也比血清淀粉酶敏感。此外，同時(shí)測(cè)定血清脂肪酶和淀粉酶在一定程度上改善急性胰腺炎的診斷。膽結(jié)石和酒精過(guò)度飲用可導(dǎo)致70%–80%的病例為急性胰腺炎。由于管理上的差異，區(qū)分這些病因很重要。

1.2所有患者均應(yīng)進(jìn)行超聲檢查以評(píng)估膽道，尤其是確定患者膽總管是否有膽結(jié)石。右上腹超聲檢查由于成本低廉，是疑似急性膽源性胰腺炎的主要影像學(xué)檢查方法。

1.3僅在肝酶升高且超聲檢查中發(fā)現(xiàn)膽總管不夠清晰或正常的患者才建議使用磁共振胰膽管造影（MRCP）。MRCP診斷膽道梗阻的總體敏感性和特異性分別為95%和97%。用于檢測(cè)膽結(jié)石的敏感性稍低，為92%。但是，MRCP的成本應(yīng)限制其在膽結(jié)石或急性膽囊炎的診斷中的應(yīng)用，尤其是相對(duì)于相同目的的超聲檢查的實(shí)用性。

1.4在嚴(yán)重疾病中，CT有助于區(qū)分間質(zhì)性急性胰腺炎和壞死性急性胰腺炎，并排除局部并發(fā)癥。[4]

2.支持治療

2.1支持治療，包括使用等滲靜脈注射液（例如，林格氏乳酸鹽溶液）進(jìn)行復(fù)蘇，控制疼痛和補(bǔ)液，是輕度急性胰腺炎患者的主要治療手段。

2.2對(duì)于急性重癥胰腺炎病人，評(píng)估患者生命體征，有累及呼吸、循環(huán)及泌尿等多系統(tǒng)的征象，需及時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)等搶救措施，必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行全方位護(hù)理及治療。

3.營(yíng)養(yǎng)

3.1患有輕度急性胰腺炎的患者入院時(shí)應(yīng)定期飲食。如果患者由于腹痛，惡心，嘔吐或腸梗阻而無(wú)法自主飲食，則禁食水，從腸外營(yíng)養(yǎng)到可以接受的常規(guī)飲食進(jìn)行過(guò)渡。

3.2對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，入院后（48小時(shí)內(nèi)）應(yīng)盡快開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因此，待病情稍有穩(wěn)定后，放置鼻空腸飼管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持。

4.預(yù)防性抗生素

4.1輕度或重度急性胰腺炎患者不建議使用預(yù)防性抗生素。

4.2有感染征象的患者可經(jīng)驗(yàn)性或針對(duì)性使用抗生素，起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用。

5.急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理

5.1廣泛性壞死性急性胰腺炎的患者，在適當(dāng)?shù)某跏贾委熀鬀](méi)有明顯的改善，或出現(xiàn)其他并發(fā)癥的患者應(yīng)咨詢(xún)高級(jí)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或在機(jī)構(gòu)進(jìn)行具有治療性?xún)?nèi)窺鏡檢查，通過(guò)介入放射學(xué)、外科和重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)治療嚴(yán)重急性胰腺炎。

5.2當(dāng)放射影像學(xué)或臨床懷疑有急性壞死性集合物（ANC）或壁狀胰腺壞死（WOPN）的患者出現(xiàn)感染性壞死時(shí)，應(yīng)進(jìn)行圖像引導(dǎo)的FNA培養(yǎng)，以區(qū)分感染者與無(wú)菌性壞死。

5.3基于FNA陰性和/或臨床表現(xiàn)穩(wěn)定的無(wú)菌性壞死應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療，且不使用抗生素。其中懷疑有敗血癥但未發(fā)現(xiàn)病因的患者中，在進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查（細(xì)菌和真菌培養(yǎng)）時(shí)，可能會(huì)建議使用廣譜抗生素進(jìn)行推測(cè)治療。

5.4僅在經(jīng)FNA確認(rèn)有感染壞死的患者中或在CT掃描中可見(jiàn)的集合體內(nèi)有氣體時(shí)，才應(yīng)用抗生素?？咕委煈?yīng)針對(duì)FNA培養(yǎng)物種和敏感性進(jìn)行調(diào)整。

5.5對(duì)于經(jīng)FNA確診的ANC或WOPN感染的患者，應(yīng)采取逐步加用抗生素和影像引導(dǎo)引流的方法，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。手術(shù)咨詢(xún)應(yīng)盡早進(jìn)行;但是，應(yīng)盡可能將手術(shù)干預(yù)推遲到病程后期。推薦微創(chuàng)圖像引導(dǎo)或內(nèi)鏡引流作為一線(xiàn)治療。

5.6無(wú)癥狀的胰腺假性囊腫應(yīng)非手術(shù)治療。但在連續(xù)影像學(xué)上有癥狀，感染或體積增大的假性囊腫中，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

6急性膽源性性胰腺炎的治療

對(duì)于輕度胰腺炎患者，在不明確有無(wú)膽道梗阻的情況下，不應(yīng)急于進(jìn)行常規(guī)減壓操作。[5]急性膽源性胰腺炎合并膽囊結(jié)石發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致炎癥指標(biāo)明顯升高，PTGD 具有明顯的引流、減壓及緩解炎癥的作用。對(duì)于炎癥明顯，膽囊張力大的病例，先行 PTGD 治療具有確切的有效性及可靠的安全性。對(duì)于實(shí)驗(yàn)室和/或影像學(xué)檢查高度提示存在膽管炎癥或梗阻者，應(yīng)早期行ERCP+EST治療，大多數(shù)研究結(jié)果及指南均推薦入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，認(rèn)為在發(fā)病后24小時(shí)以?xún)?nèi)及時(shí)采取有效治療措施可逆轉(zhuǎn)病情。對(duì)于急性膽源性胰腺炎合并膽囊結(jié)石患者，首次住院期間行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥未見(jiàn)明顯升高，且能明顯降低胰腺炎復(fù)發(fā)率，縮短住院總天數(shù)，降低住院總費(fèi)用。[6]合并有膽總管結(jié)石患者，還可選擇ERCP+LC取石方案，應(yīng)盡量在術(shù)中取盡膽管內(nèi)結(jié)石，若部分高齡患者不能耐受手術(shù)或急診取石有困難，可先行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，并在癥狀緩解后考慮取石。對(duì)于沒(méi)有特殊原因不能進(jìn)行膽囊切除術(shù)的患者，不建議進(jìn)行單獨(dú)的ERCP/ES治療。

參考文獻(xiàn)：

1.Banks PA. Epidemiology， natural history， and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002; 56（Suppl）：S226-30.

2.Gwozdz GP， Steinberg WM， Werner M， et al. Comparative evaluation of the diagnosis of acute pancreatitis based on serum and urine enzyme assays. Clin Chim Acta 1990;187：243-54.

3..Bernicker E. Cecil Textbook of medicine. JAMA 1998;280：1368-1368.

4.Balthazar EJ. Acute pancreatitis： assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223：603.

5.蔣嵐.急性膽源性胰腺炎的臨床特征與手術(shù)時(shí)機(jī)的研究[D].蘇州大學(xué)，2019.

6.王凱松.急性膽源性胰腺炎合并囊結(jié)石的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析[D].汕頭大學(xué)，2019.