徐佳慧，趙冬艷，李 歡，何秀芝

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233000；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)，江蘇 淮安 223001)

癌癥患者經(jīng)常處于嚴重的心理和生理壓力狀態(tài)，其中焦慮和抑郁是最常見的，據(jù)報道顯示30%～40%的患者存在嚴重的焦慮和/或抑郁癥狀[1]，因此癌癥患者的心理健康是治療和護理中的一個重要問題。腫瘤癌癥患者的焦慮、抑郁情緒與其疾病的進展、死亡率密切相關(guān)[2]，尤其是住院時間超過7d的患者[3]。人文關(guān)懷護理要求護理人員以病人為中心，幫助患者達到生理、心理及社會文化全面健康[4]，并在具體行動中體現(xiàn)出來的主動關(guān)懷他人的意識或責任[5]。人文關(guān)懷護理的實施也可提高護理工作效率，改善護理效果[6]。因此，關(guān)注住院患者焦慮和心理狀況的穩(wěn)定也成了護理工作的常規(guī)部分，人文關(guān)懷護理在臨床護理工作中的應(yīng)用取得了良好的效果，但該措施是否能夠?qū)ψ≡夯颊叩慕箲]抑郁情緒產(chǎn)生有效影響仍需進一步的驗證。本研究通過人文關(guān)懷護理對癌癥患者焦慮、抑郁情緒的影響效果進行系統(tǒng)評價，來為人文關(guān)懷護理是否能夠減輕癌癥患者的焦慮、抑郁情緒提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，全面檢索自建庫至2019年9月30日公開發(fā)表的各類型研究的中英文文章，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、Medline、Cochrane Library等中英文數(shù)據(jù)庫。所采用的中文檢索詞包括：人文關(guān)懷、護理、癌癥、腫瘤、焦慮、抑郁、負性情緒、心理狀況。英文檢索詞包括：humanities、humanistic nursing、humane care、tumor、cancer、malignancy、depression、anxiety、emotion、mental。

具體檢索策略以Pubmed為例：PubMed: #1neoplasms[Mesh]OR “tumor” OR “cancer”O(jiān)R “malignancy”O(jiān)R “Malignant Neoplasms” OR “Benign Neoplasms”;#2 humanities[Mesh]OR holistic nursing[Mesh]OR nursing care[Mesh]OR“humanistic nursing”O(jiān)R“humane care”O(jiān)R“humanistic care”;#3 anxiety[Mesh]OR depressive[Mesh]OR mood disorders[Mesh]OR “mental”O(jiān)R “emotions” OR “psychological symptoms” OR “negative emotions”;#4 “randomized controlled trial”O(jiān)R “randomized”O(jiān)R “controlled clinical trial”;#5 #1AND #2 AND #3 AND #4。閱讀標題和摘要，如果摘要初步符合納入標準，將搜索和閱讀全文，同時采用文獻追溯法進行相關(guān)文獻查找，以保證文獻的查全和查準。

1.2 文獻篩選標準

1.2.1 納入標準 (1)研究類型：隨機對照試驗；(2)研究對象：符合癌癥臨床診斷標準的患者，年齡、性別、疾病類型等基線資料具有可比性；(3)干預(yù)措施：人文關(guān)懷護理，內(nèi)容為建設(shè)人文關(guān)懷環(huán)境、采取人文關(guān)懷化管理、情感支持以及心理干預(yù)；(4)對照措施：常規(guī)護理，內(nèi)容為基礎(chǔ)護理、生活護理、病情觀察、以及在院期間的用藥指導(dǎo)和健康教育；(5)結(jié)局指標，采用國際認證的Zung編制的抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)評分、焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評分[7]。

1.2.2 排除標準 (1)非隨機對照試驗；(2)結(jié)局指標不清楚；(3)資料無法提取或結(jié)果中無具體數(shù)據(jù)的文獻；(4)重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價由2位研究者(徐佳慧、趙冬艷)分別對照標準，進行個人獨立評價，2人商議，形成共識，如果有爭議，邀請第3方進行討論。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的“對干預(yù)性研究進行系統(tǒng)評價的Cochrane手冊5.1.0版(Cochrane Handbook for Systemmatic Reviews of Interventions-version 5.1.0)”中7個評價標準。主要包括：(1)隨機序列的產(chǎn)生方法；(2)對隨機方案的分配隱藏方法；(3)對研究對象及干預(yù)者是否實施盲法；(4)對結(jié)果測評者實施盲法；(5)結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)；(6)選擇性報告研究結(jié)果的可能性；(7)有其他方面的偏倚來源。對結(jié)果判斷為“偏倚風(fēng)險低”、“偏倚風(fēng)險高”、“不清楚”。文獻質(zhì)量分為A、B、C三級，A級為完全滿足以上評價標準；B級為部分滿足以上評價標準為；C級完全不滿足以上評價標準，此類文獻將被排除。

1.4 資料提取和處理兩位研究者(徐佳慧、趙冬艷)獨立對納入的文獻進行資料提取，資料提取表由研究者自行設(shè)計，其主要內(nèi)容包括：(1)納入研究的一般情況：題目、第一作者、作者單位、發(fā)表時間；(2)試驗設(shè)計：研究對象、樣本量、分組方法、干預(yù)措施；(3)結(jié)局指標。

1.5 數(shù)據(jù)處理和資料分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析或者進行描述性分析。在進行Meta分析之前，首先要對所納入研究進行異質(zhì)性檢驗，若具有顯著異質(zhì)性，采用亞組分析或敏感性分析，尋求異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。無法消除異質(zhì)性的文獻應(yīng)用隨機效應(yīng)模型或不合并結(jié)果。當異質(zhì)性檢驗P>0.1，I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型；異質(zhì)性檢驗P≤0.1，I2≥50%時，則采用隨機效應(yīng)模型[8]。計數(shù)資料采用比值比(Odds Ratio，OR)為療效分析統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差(Mean Deviation，MD)為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%CI進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征共納入11篇文獻[9-19]，共納入患者831例，其中人文關(guān)懷組416例，常規(guī)組415例。干預(yù)措施包括建設(shè)人文關(guān)懷環(huán)境、采取人文關(guān)懷化管理、情感支持以及心理干預(yù)，其中1篇文獻[12]有明確的干預(yù)時間為3個月，3篇文獻[13,17,19]有明確進行評價的時間，分別為入院時/術(shù)前2 d、術(shù)后5 d/7 d/10 d、出院前1 d，其余7篇文獻[9,10,12,14-16,18]均只表明在干預(yù)前和干預(yù)后進行SAS和SDS評價。納入的11篇文獻[9-19]，均使用了SAS和SDS量表，7篇文獻[9-11,13-15,17]還使用了生活質(zhì)量評價量表，1篇文獻[13]使用了自我護理能力評價量表，1篇文獻[11]利用視覺模擬評分法(VAS)評估癌癥患者疼痛情況。11篇文獻[9-19]的結(jié)局指標為焦慮、抑郁，8篇文獻[9-15,17]顯示研究對象的生活質(zhì)量和護理滿意度有所提高，1篇文獻[13]顯示研究對象的自我護理能力也有明顯的提升，1篇文獻[11]顯示人文關(guān)懷護理對減輕患者的疼痛情況也有幫助。納入文獻的一般特征及文獻質(zhì)量評級見表1。

表1 納入文獻的一般特征及質(zhì)量評級

2.2 文獻質(zhì)量評價納入的11篇文獻[9-19]中均提及隨機分組，其中8篇文獻[9-12,14,16-18]說明了具體隨機分組的方式(隨機數(shù)字表、拋硬幣)；1篇文獻[10]采用了分配隱藏；2篇文獻[9、16]報道了對研究對象及干預(yù)者實施盲法；2篇文獻[17,19]雖未實施盲法，但不會對結(jié)果產(chǎn)生影響；1篇文獻[9]報道了對結(jié)果評價者實施盲法；2篇文獻[9,18]對結(jié)局數(shù)據(jù)指標的完整性進行了報道。11篇文獻[9-19]結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，未有其他選擇性偏倚，文獻質(zhì)量等級均為B級(表1)。納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果見圖1。大多數(shù)研究未提及是否實施盲法，對于本次研究中涉及的焦慮和抑郁兩個主觀指標的評價有較大潛在影響，從而導(dǎo)致假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果見圖1。

圖1 納入文獻的質(zhì)量評價

2.3 統(tǒng)計結(jié)果分析

2.3.1 焦慮 納入的11項RCTs[9-19]均報告了焦慮自評量表評價人文關(guān)懷護理對腫瘤患者焦慮情緒的結(jié)果，共包括病人831例。將11篇文獻[9-19]進行效應(yīng)合并，研究間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=80%)，故采用隨機效應(yīng)模型行合并統(tǒng)計量，檢驗分析明確11項研究[9-19]在研究人文關(guān)懷護理對癌癥患者焦慮情緒方面，試驗組優(yōu)于對照組(MD=-10.81，95%CI：-12.12～-9.50，P<0.00001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖2。

圖2 人文關(guān)懷護理對癌癥患者焦慮情緒的影響的森林圖

2.3.2 抑郁 納入的11項RCTs[9-19]均報告了抑郁自評量表評價人文關(guān)懷護理對腫瘤患者抑郁情緒的結(jié)果，共包括病人831例。將11篇文獻[9-19]進行效應(yīng)合并，研究間異質(zhì)性小(P=0.004，I2=61%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行合并統(tǒng)計量，檢驗分析明確11項研究[9-19]在研究人文關(guān)懷護理對癌癥患者抑郁情緒方面，試驗組優(yōu)于對照組(MD=-9.89，95%CI：-10.80～-8.97，P<0.00001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

圖3 人文關(guān)懷護理對癌癥患者抑郁情緒的影響的森林圖

2.3.3 發(fā)表偏倚 以焦慮、抑郁作為結(jié)局指標繪制漏斗圖，觀察11篇文獻[9-19]的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示：大部分研究集中于倒置漏斗圖的中部，基本呈不對稱分布，存在發(fā)表偏倚，這應(yīng)該由于受到語言種類的限制只查閱了中英文文獻，未涉及其他語種的文獻，且沒有對灰色文獻進行查找有關(guān)。見圖4。

圖4 納入研究的漏斗圖

2.3.4 亞組分析和敏感性分析 根據(jù)文獻質(zhì)量等級評分的不同，分為≤2分、3～4分、≥5分三個亞組對納入的文獻進行亞組分析。Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并效應(yīng)結(jié)果與亞組分析結(jié)果一致，表明人文關(guān)懷護理對住院癌癥患者的焦慮、抑郁情緒影響的研究設(shè)計一致，干預(yù)效果較穩(wěn)定。由于納入亞組分析的文獻較少，今后仍需大樣本研究進一步驗證。在分析人文關(guān)懷護理對癌癥患者焦慮抑郁情緒的影響時，由于存在較大的異質(zhì)性，采用敏感性分析，逐個去除入選的文章并比較結(jié)果的差異性。發(fā)現(xiàn)當剔除葉曉群[9]的研究數(shù)據(jù)后，焦慮情緒的異質(zhì)性減小(P=0.0006，I2=61%)，進行效應(yīng)合并后異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示(MD=-11.27，95%CI：-12.33～-10.22，P<0.00001)，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，表明人文關(guān)懷護理能夠改善癌癥患者的焦慮情緒；發(fā)現(xiàn)當剔除李曦[15]的研究數(shù)據(jù)后，抑郁情緒的異質(zhì)性檢驗(P=0.04，I2=48%)，合并效應(yīng)仍有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-9.61，95%CI：-10.45～-8.78，P<0.00001)，提示人文關(guān)懷護理可以減輕癌癥患者的抑郁情緒。

3 討論

3.1 人文關(guān)懷護理可以改善癌癥患者的焦慮情緒通過系統(tǒng)檢索人文關(guān)懷護理對癌癥患者焦慮情緒影響的文獻，并對其進行系統(tǒng)評價，表明人文關(guān)懷護理可以改善癌癥患者的焦慮情緒(焦慮自評量表，MD=-10.81，95%CI：-12.12～-9.50，P<0.00001)。癌癥是導(dǎo)致死亡的主要原因之一[20]，影響癌癥患者功能的心理因素有焦慮、抑郁障礙和軀體化。焦慮癥是情感以一種不愉快的內(nèi)心混亂狀態(tài)為特征，通常伴隨著持續(xù)的無具體原因的緊張不安，伴有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂及運動性不安。焦慮癥在腫瘤患者中很常見，尤其是在診斷和治療的第一階段，女性發(fā)生焦慮的情況更常見[21]。人文關(guān)懷提倡以人為本，是護理學(xué)的精髓[22]，護理人員在護理的過程中通過關(guān)懷態(tài)度，給與癌癥患者情感支持；通過滿足癌癥患者對疾病知識和信息的需求，護理人員利用自身的專業(yè)知識為其提供信息支持；通過專業(yè)技能，給與癌癥患者實際支持。護理人員的知識、態(tài)度和技能是護理人員關(guān)懷行為的基礎(chǔ)。納入的文獻中，為癌癥患者提供人文關(guān)懷護理，進行建設(shè)人文關(guān)懷環(huán)境、采取人文關(guān)懷化管理、情感支持以及心理干預(yù)，在實施的過程中護理人員與癌癥患者密切溝通，及時更新與他們疾病相關(guān)的信息，并為他們提供健康指導(dǎo)，積極改善了癌癥患者的焦慮情緒。

3.2 人文關(guān)懷護理可以改善癌癥患者的抑郁情緒通過系統(tǒng)檢索人文關(guān)懷護理對癌癥患者抑郁情緒影響的文獻，并對其進行系統(tǒng)評價，表明人文關(guān)懷護理可以改善癌癥患者的抑郁情緒(抑郁自評量表，MD=-9.89，95%CI：-10.80～-8.97，P<0.00001)。抑郁是負性情感增強的表現(xiàn)，患者自覺情緒低沉，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。抑郁對疾病病程、治療和康復(fù)過程都會產(chǎn)生負面的影響，且不利于患者參與治療的過程和治療策略的選擇。護理人文關(guān)懷的實質(zhì)是一種充滿愛心的人際交流互動，它肯定人性的價值和意義，為適應(yīng)“以病人為中心”的整體護理的需要，順應(yīng)現(xiàn)代護理發(fā)展的方向，護理人員從生理、心理與社會方面全方位關(guān)注患者。納入的研究中，護理人員對癌癥患者進行心理疏導(dǎo)，傾聽他們的想法，鼓勵其宣泄不良情緒，幫助患者及時轉(zhuǎn)變“癌癥是不治之癥”的錯誤觀點，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以此來緩解他們的抑郁情緒[23]。

3.3 展望及本研究的局限性人文關(guān)懷護理應(yīng)用于臨床，能夠維持患者的身心健康，減少住院患者的焦慮痛苦情緒，但焦慮抑郁作為一種心理狀態(tài)，可將質(zhì)性研究與量性研究相結(jié)合，以得出更加客觀真實的結(jié)果。人文關(guān)懷護理應(yīng)加強后期的出院隨訪，觀察人文關(guān)懷護理的長遠效果，同時也應(yīng)對患者的家庭進行人文關(guān)懷，以后可從此方面著手進行研究。本研究尚存在不足之處，由于受到語言種類的限制只查閱了中英文文獻，未涉及其他語種的文獻，且沒有對灰色文獻進行查找，可能存在發(fā)表偏倚。由于評價患者焦慮抑郁情緒的量表種類較多，且評分標準不一，使得數(shù)據(jù)不能全部納入分析，進一步導(dǎo)致納入研究的文獻數(shù)量減少，并且研究中樣本量尚不足。

綜上所述，人文關(guān)懷護理在總體上可以改善癌癥患者的焦慮抑郁情緒，減少與癌癥相關(guān)的心理困擾，改善他們對死亡的態(tài)度，提高精神健康和生活質(zhì)量。在今后開展相關(guān)的隨機對照試驗中，需注意詳細報告隨機分配序列的產(chǎn)生和隨機方案的隱藏，而不是只提及“隨機”二字；明確說明試驗中病例失訪情況以及失訪原因；今后仍需更多大樣本、多中心的隨機對照試驗來實現(xiàn)受試者和(或)研究調(diào)查者盲法，并且運用結(jié)局評價者盲法，可保證結(jié)局指標的觀察和測量的客觀性、真實性和可靠性，以得到更加嚴謹有效的研究結(jié)果，來驗證人文關(guān)懷護理對改善癌癥患者焦慮抑郁情緒的有效性。