葉春榮，付肖巖，伍登煇

(福建省第二人民醫(yī)院暨福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，福建 福州 350003)

內(nèi)鏡前端透明帽是內(nèi)鏡診斷與治療中經(jīng)常使用的附件，末端為錐形的透明帽(ST帽)是一種新式透明帽，由Yamamoto等研發(fā)，專門用于內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)，其尖端開口部分較細(xì)，直徑約7mm，呈圓錐狀，可協(xié)助暴露黏膜下層、便于黏膜下分離，在日本很盛行，而國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道[1-3]。福建省第二人民醫(yī)院近年來(lái)開展ST帽下ESD較多，現(xiàn)闡述ST帽+口袋法在ESD中的應(yīng)用體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年4月至2019年5月間在福建省第二人民醫(yī)院進(jìn)行ST帽+口袋法ESD患者110例作為ST帽組，男56例，女54例，年齡34～65歲，中位年齡46.4歲；其中胃腫物54例，腸道腫物56例。選取普通圓筒形透明帽下ESD患者96例作為傳統(tǒng)組，男48例，女48例，年齡32～62歲，中位年齡47.5歲；其中胃腫物49例，腸道腫物47例。適應(yīng)癥選擇參照2012年消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的專家共識(shí)意見[4]。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=206)

1.2 器械和材料Olympus GIF-H260Z，Olympus GIF-Q260J，Olympus CF-H260，EU-M2000內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，探頭為UM-2R，分辨率為12MHz，ERBE ICC 200高頻電凝器及APC 300凝固器，cook圈套器，MICRO-TECH注射針，MICRO-TECH鈦夾，dual刀及IT刀，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，ST帽，普通圓筒形透明帽。注射液5mL靛胭脂、1mL腎上腺素和500mL生理鹽水混合配制。

1.3 檢查和治療方法常規(guī)胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)消化道腫物，即對(duì)部分病灶進(jìn)行活檢。大部分予超聲內(nèi)鏡或放大+NBI檢查，確定病變范圍及深度，再行內(nèi)鏡下治療。兩組方法均先于距腫物邊緣0.5cm處dual刀標(biāo)記，在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下注射至充分抬舉，環(huán)周切開腫物周圍黏膜，傳統(tǒng)組鏡子前端套圓筒形透明帽，直接以dual刀或IT刀全周切開，再沿黏膜下層剝離切除腫物；而ST帽組鏡子前端套ST帽，以dual刀以口袋法沿黏膜下層剝離切除，順利進(jìn)入黏膜下層，分清黏膜下層和固有肌層后，再以dual刀或IT刀逐漸剝離病灶。剝離后創(chuàng)面予熱活檢鉗燒灼裸露血管，部分病例用鈦夾夾閉創(chuàng)面。胃ESD術(shù)后禁食48h，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑，結(jié)腸腫物ESD術(shù)后禁食24h～48h，酌情使用抗生素。如合并穿孔，夾閉創(chuàng)面后，均予抗感染。操作者為我院3名消化內(nèi)鏡中心有3年ESD經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師，手術(shù)具有一定的熟練程度和穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率(%)的形式表示，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。將α=0.05 作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 ST帽+口袋法ESD鏡下表現(xiàn)鏡下均先行病灶標(biāo)記，以“口袋法”切開，處理創(chuàng)面，固定標(biāo)本。見圖1、圖2。

圖1 胃腫物ST帽+口袋法ESD鏡下表現(xiàn)

圖2 結(jié)腸腫物ST帽+口袋法ESD鏡下表現(xiàn)

2.2 兩組完整切除率和手術(shù)情況比較ST帽組110例一次性完整切除，一次性完整切除率100%；傳統(tǒng)組96例中14例高位腸道腫物未能一次性完整切除，改為分片切除；82例一次性完整切除，一次性完整切除率75%。ST帽組手術(shù)時(shí)間為(46.95±9.57)min，并發(fā)癥7例(6例術(shù)后出血、1例術(shù)后穿孔)。傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間為(61.24±14.27)min，并發(fā)癥7例(5例出血、2例穿孔)。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，但并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.483)。見表2。

表2 兩組完整切除率和手術(shù)情況比較

3 討論

ESD 是一項(xiàng)用于完整切除大而淺表腫瘤性病變的技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)涉及使用針狀刀或IT 刀等沿病變邊緣環(huán)狀切開，緊接著施行黏膜下切割。將ST透明帽安裝在內(nèi)鏡遠(yuǎn)端，并將其置于黏膜下可為黏膜下切割平面提供清晰的視野[5]，且具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)容易進(jìn)入黏膜下層，能產(chǎn)生反向牽引作用，因此可在直視黏膜下層的同時(shí)進(jìn)行切開。(2)即使對(duì)于鉗口對(duì)側(cè)的病變，其鉗口的尖端仍然能位于視野的中央，因此可在無(wú)需大幅度改變內(nèi)鏡軸向的狀態(tài)下同時(shí)進(jìn)行切開操作。(3)尖端較細(xì)，穩(wěn)定性好。即使在處理隨呼吸運(yùn)動(dòng)較大部位的病變或纖維化顯著的潰瘍瘢痕病變時(shí)也能精準(zhǔn)的調(diào)節(jié)針狀刀，進(jìn)行安全可靠的剝離操作。ST帽避免了盲目操作，明顯降低穿孔和損傷血管風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在低位胃和直腸ESD中，水墊不容易消失，部位暴露良好，ST帽+口袋法和傳統(tǒng)ESD無(wú)明顯差別，都能很快切除病變。但是，對(duì)于高位胃ESD和結(jié)腸ESD而言，ST帽+口袋法優(yōu)勢(shì)顯著。ST帽本身的尖端部分較長(zhǎng)，有效推開組織，可快速進(jìn)入黏膜下層，剝離時(shí)血管清晰可見，降低損傷，加上利用自身牽引，大部分不用牙線、圈套器等輔助牽引亦能很好暴露黏膜下層，有效剝離，并減少穿孔風(fēng)險(xiǎn)，我們的病例中只有一例穿孔。傳統(tǒng)ESD組中，胃黏膜下層較厚，水墊不容易消失，全周切開后，再逐漸剝離黏膜下層，亦能成功剝離病灶，但對(duì)于高位胃ESD，有時(shí)容易損傷黏膜下血管造成出血，延長(zhǎng)操作時(shí)間，甚至有時(shí)需要輔助牽引才能很好暴露黏膜下層。更明顯的是在腸道ESD，腸道黏膜下層較薄較疏松，傳統(tǒng)ESD全周切開后，水墊很快消失，黏膜下剝離困難較大，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。我們傳統(tǒng)組中腸道ESD有14例無(wú)法一次性完整切除，改為分片切除，進(jìn)而手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

綜上所述，ST帽+口袋法ESD和傳統(tǒng)ESD相比，完整切除率高，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥無(wú)增加，尤其在高位胃ESD、結(jié)腸ESD中有明顯優(yōu)勢(shì)，且大部分無(wú)需其他器械輔助牽引，值得推廣應(yīng)用。