閆小濱，趙冬太，王耀峰

(1.新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院教務(wù)處，河南 新鄉(xiāng) 453000)

非杓型高血壓為一種異常晝夜節(jié)律的高血壓模式，其與靶器官的損傷聯(lián)系緊密，為判斷高血壓患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的因素之一。非杓型伴清晨高血壓患者血壓波動較大，發(fā)生心腦血管疾病的幾率更大，當(dāng)清晨血壓值每上升10mmHg，發(fā)生腦卒中的幾率便上升22%左右，對患者的生命安全產(chǎn)生一定影響[1]。臨床常選用替米沙坦治療，其可通過對醛固酮(Aldosterone，ALD)受體激活的抑制，使機(jī)體血管平滑肌的痙攣被解除，從而降低血壓[2]。但臨床上對于其不同服藥時(shí)間的治療效果研究不足，故本文研究了對非杓型伴清晨高血壓患者行不同服藥時(shí)間替米沙坦治療對患者24h動態(tài)血壓及血管內(nèi)皮功能等的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年4月至2019年4月于我院治療的非杓型伴清晨高血壓患者104例，按簡單隨機(jī)化法分為對照組和觀察組，各52例。其中對照組男30例，女22例；平均年齡(62.37±4.85)歲；平均病程(4.12±1.37)年；平均體質(zhì)量(23.46±0.91)kg/m2；高危因素：吸煙32例，飲酒41例，高血壓家族史21例。觀察組男29例，女23例；平均年齡(62.28±5.62)歲；平均病程(4.65±1.53)年；平均體質(zhì)量(24.03±0.78)kg/m2；高危因素：吸煙35例，飲酒39例，高血壓家族史18例。兩組以上一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為40歲至80歲；②經(jīng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀檢查確診為非杓型伴清晨高血壓；③研究開始前兩周停藥，且停藥期間未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。④神志清楚，對答如流。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心力衰竭、冠心病及腎功不全等其它嚴(yán)重并發(fā)癥；②存在全身感染性或免疫性疾病；③嚴(yán)重高血壓，且收縮壓大于180mmHg，舒張壓大于110mmHg。

1.2 方法兩組患者均行替米沙坦片(北京巨能制藥有限責(zé)任公司)口服治療，對照組于每日清晨7點(diǎn)至9點(diǎn)替米沙坦80mg口服，1次/d；觀察組于每日夜間7點(diǎn)至9點(diǎn)予予替米沙坦80mg口服，1次/晚。兩組均每1個月隨訪1次，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察比較兩組治療3個月后24h動態(tài)血壓、血管內(nèi)皮功能及左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)的情況。(1)采用便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀對兩組24h動態(tài)血壓進(jìn)行比較，包括全天平均舒張壓和收縮壓(24hDBP，24hSBP)、白天平均舒張壓和收縮壓(dDBP，dSBP)、夜間平均舒張壓和收縮壓(nDBP，nSBP)；(2)對兩組血管內(nèi)皮功能進(jìn)行比較，包括血管性假血友病因子(vWF)、一氧化氮(NO)及內(nèi)皮依賴性舒張反應(yīng)(EDD)。采用免疫比濁法對兩組vWF進(jìn)行比較，采用硝酸鹽還原酶法對兩組的NO進(jìn)行比較，采用離體血管微量生物反應(yīng)檢測技術(shù)對兩組的EDD進(jìn)行比較。(3)采用超聲心動圖對兩組的LVMI進(jìn)行比較，LVMI=LVM(左室質(zhì)量)/BSA(體表面積)；

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用 “平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間行t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組24h動態(tài)血壓的比較治療前兩組患者24hSBP、dSBP及nSBP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者24hSBP、dSBP及nSBP水平均降低且觀察組上述指標(biāo)水平低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組24h動態(tài)血壓的比較

2.2 兩組血管內(nèi)皮功能的比較治療前兩組患者vWF、EDD及NO水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者vWF降低，EDD及NO水平升高，且觀察組vWF水平低于對照組，EDD及NO水平高于對照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能的比較

2.3 兩組左心室質(zhì)量指數(shù)的比較治療前，兩組LVMI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組左心室質(zhì)量指數(shù)的比較

3 討論

非杓型高血壓即夜間平均血壓的降幅小于白天平均血壓，為一種血壓異常晝夜節(jié)律的表現(xiàn)。當(dāng)動態(tài)血壓監(jiān)測示清晨血壓大于等于135/85mmHg時(shí)，便可診斷為清晨高血壓[3]。非杓型伴清晨高血壓患者血壓的波動性更大，長期可加重冠狀動脈血管內(nèi)皮的損傷，促進(jìn)心肌梗死、冠心病及腦出血等心腦血管疾病，從而使患者的病死率增加。替米沙坦為一種新型的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，降壓效果好，可用于非杓型伴清晨高血壓患者的臨床治療。但由于相同劑量的同種藥物的效果可因服藥時(shí)間的不同而產(chǎn)生差異，且臨床上對于替米沙坦不同服藥時(shí)間治療非杓型伴清晨高血壓的研究較少，故本文研究了替米沙坦不同服藥時(shí)間對其24h動態(tài)血壓、血管內(nèi)皮功能及左室功能影響。替米沙坦為一種低毒、高效、長效的，有高度選擇性的新型ARB，其能與血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，ATⅡ)1型受體高度親和性地結(jié)合，且結(jié)合作用較為持久，從而特異地阻斷ATⅡ與AT1受體的結(jié)合，進(jìn)而抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(Renin-Angiotensin-System，RAS)，最終達(dá)到降低血壓的目的，且在降壓的同時(shí)對血糖和血脂無明顯影響，故有一定保護(hù)靶器官的作用[3]。非杓型伴清晨高血壓患者晝夜血壓波動較大，本研究示，治療后觀察組24hSBP、dSBP及nSBP水平低于對照組(P<0.05)。說明與清晨服藥相比，夜間服藥能有效降低患者動態(tài)收縮壓的水平。分析原因?yàn)樘婷咨程箤颊咔宄縍AS系統(tǒng)的活性有調(diào)節(jié)作用，且其半衰期較長，具有緩和且持久的降壓作用，予80mg口服時(shí)幾乎可完全對ATⅡ引起的高血壓產(chǎn)生抑制作用，并在服藥后3h內(nèi)降壓效果開始逐漸明顯，效果可持續(xù)24h，故對非杓型伴清晨高血壓患者行夜間服藥治療對其動態(tài)血壓的控制效果更好[4]。

長期高血壓狀態(tài)由于氧化應(yīng)激等的發(fā)生可損傷機(jī)體血管內(nèi)皮，從而影響患者的血管內(nèi)皮功能。vWF是常用的血管內(nèi)皮損傷標(biāo)記物，當(dāng)血管內(nèi)皮損傷時(shí)，vWF會過量釋放，且高血壓會促進(jìn)vWF的釋放，從而造成EDD的下降。NO為一種內(nèi)皮衍生的舒緩因子，可發(fā)揮一定的舒血管作用。本研究顯示，治療后觀察組vWF水平低于對照組，EDD及NO水平高于對照組(P<0.05)。說明與清晨服藥相比，夜間服藥能有效改善患者的血管內(nèi)皮功能。分析原因?yàn)橐归g服藥時(shí)可對血清中皮質(zhì)醇激素、生長抑素及去甲腎上腺素的分泌產(chǎn)生抑制作用，從而改善激素分泌對機(jī)體血管內(nèi)皮的影響，進(jìn)而有效改善患者的血管內(nèi)皮功能[5]。此外，非杓型伴清晨高血壓患者的血壓變異性較大，患者更易發(fā)生左心室肥厚，從而影響LVMI。本研究示，治療后兩組LVMI均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。說明與清晨服藥相比，夜間服藥能有效改善患者的左心室功能。可能是因?yàn)樘婷咨程箍赏ㄟ^對心肌重構(gòu)的抑制而改善患者左心室功能，同時(shí)夜間服藥時(shí)可更有效地改善患者24h動態(tài)血壓水平，從而降低患者血壓的波動性，進(jìn)一步減輕其對靶器官左心室的損害[6]。

綜上所述，替米沙坦夜間服用時(shí)能有效降低患者動態(tài)收縮壓水平，改善患者血管內(nèi)皮功能和左心室功能，值得推廣。