趙麗文,許曉璐,蔡嘉力

(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院，福建 廈門 361004)

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryotransfer，IVF-ET)又稱試管嬰兒，冷凍胚胎移植(frozen embryo transfer，F(xiàn)ET)是IVF-ET治療過(guò)程中移植方法之一。隨著低溫保存技術(shù)的不斷改進(jìn)及成熟，F(xiàn)ET逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，不僅可最大程度提高臨床妊娠率[1]，還能有效預(yù)防晚發(fā)型卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的發(fā)生[2]。超促排卵是FET的重要步驟，選擇最佳的促排卵方案是以獲得高質(zhì)量的卵子和胚胎的保證[3]。目前臨床上常用的超促排卵方案主要有卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案、拮抗劑方案，本研究通過(guò)對(duì)兩種促排卵方案促排卵后FET妊娠結(jié)局進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為其臨床應(yīng)用提供一定的客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性研究方式，選取2012年1月至12月間本中心采用拮抗劑方案(A組)和卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案(B組)超促排卵后進(jìn)行FET的患者各669例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<35歲，均符合輔助生殖助孕指征，為首次接受IVF助孕治療，意識(shí)清楚，表達(dá)順暢，溝通、認(rèn)知能力正常，患者自愿參加研并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢高反應(yīng)(獲卵個(gè)數(shù)>15枚)、卵巢儲(chǔ)備功能下降及多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)，子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病，內(nèi)分泌異常及心肺肝腎嚴(yán)重功能障礙，夫婦雙方或其中一方存在染色體異常。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法A組給予拮抗劑方案超促排卵。月經(jīng)周期第2～3天予促性腺激素(Gn)150～300IU/d促排卵，期間根據(jù)卵泡監(jiān)測(cè)情況及血清激素水平調(diào)整Gn用量，待卵泡最大直徑≥14mm或血清雌二醇(E2)≥300pmol/L、促黃體生成素(LH)>3.5IU/L時(shí)予西曲瑞克(商品名：思則凱；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)注冊(cè)證號(hào)H20050128；生產(chǎn)廠家：瑞士雪蘭諾大藥廠；規(guī)格：0.25mg/支)0.25mg皮下注射，1次/d，用藥直至HCG日。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm或2個(gè)卵泡直徑≥17mm時(shí)，于當(dāng)晚給予HCG扳機(jī)，34～36h陰超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。B組給予卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案超促排卵。月經(jīng)第1～3天予曲普瑞林(商品名：達(dá)菲林；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20090274；生產(chǎn)廠家：益普生法國(guó)生物技術(shù)公司；規(guī)格：3.75mg/支)3.75mg/d肌肉注射1次，28d后抽血及陰超檢查垂體達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，即E2<30pmol/L、LH<5IU/L、卵泡刺激素(FSH)<5IU/L、子宮內(nèi)膜厚度<5mm，予Gn啟動(dòng)促排卵，期間根據(jù)卵泡監(jiān)測(cè)情況及血清激素水平調(diào)整Gn用量，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm或2個(gè)卵泡直徑≥17mm時(shí)，于當(dāng)晚給予HCG扳機(jī)，34～36h陰超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。所有卵裂期胚胎(培養(yǎng)3d的胚胎)和囊胚(培養(yǎng)5～6d的胚胎)均采用玻璃化冷凍方式凍存待用，擇期進(jìn)行冷凍胚胎移植。卵裂期胚胎移植后14d、囊胚移植后12d抽血查HCG，陽(yáng)性者在移植后28d復(fù)診行彩超檢查，見(jiàn)孕囊確定為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。(1)一般資料：包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕時(shí)間及基礎(chǔ)FSH、LH、E2。(2)促排卵效果：包括Gn使用總量及時(shí)間、HCG日E2、獲卵數(shù)、卵子成熟率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。胚胎評(píng)分：卵裂期胚胎采用Peter評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，分為I～I(xiàn)V級(jí)，優(yōu)質(zhì)胚胎為第3d發(fā)育到6～10個(gè)卵裂球的I、II級(jí)胚胎；囊胚采用Gardner評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，分為1～6級(jí)，優(yōu)質(zhì)囊胚為將D5評(píng)分≥3BB或D6～D7評(píng)分≥4BB的囊胚。(3)凍融胚胎移植結(jié)局：包括臨床妊娠率及活產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以 “均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、BMI、不孕時(shí)間及基礎(chǔ)FSH、LH、E2等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者促排卵效果比較A組患者Gn總量及使用時(shí)間、HCG日E2、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)明顯低于B組(P<0.05)，卵子成熟率及受精率明顯高于B組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者促排卵效果比較

2.3 兩組患者凍融胚胎移植結(jié)局比較兩組患者臨床妊娠率及活產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者促排卵效果比較[n(%)]

3 討論

FET是對(duì)新鮮胚胎移植技術(shù)的一種補(bǔ)充，通過(guò)對(duì)試管培育技術(shù)得到的優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行冷凍，在患者身體條件適宜時(shí)解凍后植入子宮腔內(nèi)[4]。該技術(shù)為新鮮周期移植失敗或者因子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管積水、卵巢過(guò)度刺激等因素取消移植的患者提供了再次胚胎移植的機(jī)會(huì)，使體外受精的累計(jì)妊娠率得到了提高[5]。

適當(dāng)數(shù)量的高質(zhì)量卵子是FET成功的關(guān)鍵因素之一[6]，控制性超促排卵則是通過(guò)促排卵藥物誘發(fā)卵泡的發(fā)育成熟，以獲取適當(dāng)數(shù)量的高質(zhì)量成熟卵母細(xì)胞。超促排卵FET的重要步驟，目前臨床上中拮抗劑方案和卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案為主要促排方式。卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案以促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotrophin releasing hormone-agonist，GnRH-α)聯(lián)合 Gn進(jìn)行促排卵，適用于年輕、卵巢功能好的患者[7]。GnRH-α半衰期長(zhǎng)，可GnRH受體結(jié)合，持續(xù)應(yīng)用可減少內(nèi)源性FSH、LH的分泌，較長(zhǎng)時(shí)間抑制LH峰，避免卵泡過(guò)早黃素化，提高卵泡采集率，降低周期取消率，從而改善胚胎移植妊娠率[8]。但此方案也存在一定缺陷，包括驟發(fā)作用、Gn用量大、促排時(shí)間長(zhǎng)、卵泡發(fā)育多、并發(fā)癥多等問(wèn)題[9]。拮抗劑方案以促性腺激素釋放激素拮抗劑(gonadotrophin releasing hormone-antagonist，GnRH-ant)聯(lián)合Gn進(jìn)行促排卵，適用于年齡偏大和卵巢功能低下的患者[10]。GnRH-ant可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷垂體促性腺細(xì)胞上的GnRH受體，使血清FSH、LH水平迅速下降，并抑制LH峰。研究證實(shí)，拮抗劑方案促排卵療程簡(jiǎn)化，Gn用量少、促排時(shí)間短、費(fèi)用低，患者可接受度增大[11]。但該方案使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)E2水平逐漸下降，導(dǎo)致獲卵率明顯下降，并影響卵子、胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性[12]。

本研究對(duì)采用拮抗劑方案和卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案超促排卵后進(jìn)行FET患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示A組患者Gn總量及使用時(shí)間、HCG日E2、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)明顯低于B組(P<0.05)，卵子成熟率及受精率明顯高于B組(P<0.05)，提示相較于卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，拮抗劑方案能明顯減少Gn用量及使用時(shí)間，提高卵子成熟率及受精率，但會(huì)降低HCG日E2水平，影響獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，這與以往其他研究結(jié)果基本一致；此外，兩組患者臨床妊娠率及活產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種方案促排卵后FET結(jié)局無(wú)明顯差異，臨床工作中可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。