劉鐳，劉力，蘇琳，董振宇，林慶陜，李姝娜，楊勇，許曉華#

香港大學(xué)深圳醫(yī)院1超聲科，2乳腺外科，廣東 深圳 518000

乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，99%發(fā)生在女性，其發(fā)病率和病死率逐年升高[1]，所以乳腺癌的診斷是乳腺癌治療的重要基礎(chǔ)。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是臨床擇取治療方案的重要參考[2]。用于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷工具眾多，各種成像技術(shù)和生物標(biāo)志物可作為診斷手段，其中影像技術(shù)是主要的診斷手段，可以提供有價(jià)值的數(shù)據(jù)，在常規(guī)超聲成像技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展出來的超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床對乳腺疾病的診斷和監(jiān)測[3-4]。本研究對常規(guī)超聲成像技術(shù)與UE聯(lián)用診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值進(jìn)行評價(jià)，對乳腺癌的診斷、治療及預(yù)后具有重要的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月至2018年5月香港大學(xué)深圳醫(yī)院收治的乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《乳腺癌診療指南與規(guī)范2017年版》中的標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為乳腺癌；②年齡≤65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾?。虎诤喜⒚庖呦到y(tǒng)疾?。虎燮渌课粣盒阅[瘤；④肝腎功能異常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入155例乳腺癌患者，按是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組及非轉(zhuǎn)移組。轉(zhuǎn)移組97例，年齡35～62歲，平均（47.5±8.0）歲；左側(cè)48例，右側(cè)49例；浸潤性導(dǎo)管癌78例，浸潤性小葉癌19例。非轉(zhuǎn)移組58例，年齡33～61歲，平均（46.8±9.2）歲；左側(cè)28例，右側(cè)30例；浸潤性導(dǎo)管癌46例，浸潤性小葉癌12例。兩組患者年齡、患側(cè)分布、病理學(xué)類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對患者同側(cè)203個(gè)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查及UE檢查，以病理學(xué)結(jié)果分為轉(zhuǎn)移組128個(gè)，非轉(zhuǎn)移組75個(gè)。

1.2 超聲檢查方法

患者脫掉衣物，仰臥，暴露乳房與腋窩，平躺待檢查。將超聲顯像儀器（購自美國飛利浦公司）探頭分別呈橫、縱、放射狀掃查腋窩淋巴結(jié)，設(shè)定探頭頻率為7.5～13.0 MHz，觀察病灶周圍組織，選取有特征性的聲像圖，記錄轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度、皮髓質(zhì)比值等指標(biāo)，再應(yīng)用彩色多普勒對乳腺病灶的血流情況進(jìn)行觀察，記錄淋巴結(jié)皮質(zhì)縱橫徑比及血流特征。

1.3 UE 檢查方法

將超聲診斷儀調(diào)整成彈性成像模式，檢測病灶和周邊組織，UE區(qū)域面積大于病灶兩倍。選擇手動加壓，探頭與病灶保持垂直，開始操作后輕壓、解壓，直至獲取穩(wěn)定的彈性圖像。選擇病灶較好的切面，采用實(shí)時(shí)雙幅模式分別顯示彈性圖與灰階圖，壓力指數(shù)控制在3～4。對屏幕上同時(shí)出現(xiàn)的彈性成像聲像圖和二維灰階圖像進(jìn)行比較，用藍(lán)綠分布特征反映病灶與周圍組織的硬度情況，獲取并保存穩(wěn)定的彈性聲像圖。對彈性圖的彩色編碼進(jìn)行分析，不同顏色表示不同組織的彈性，綠色說明硬度低，藍(lán)色說明硬度高。

UE評分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)四分法標(biāo)準(zhǔn)[6]：1分為被檢測淋巴結(jié)內(nèi)可發(fā)現(xiàn)綠色或小部分藍(lán)色；2分為被檢測淋巴結(jié)內(nèi)散在的藍(lán)色區(qū)域占比＜45%；3分為淋巴結(jié)內(nèi)散在的藍(lán)色區(qū)域占比≥45%；4分為藍(lán)色區(qū)域充滿整個(gè)淋巴結(jié)，邊緣有綠色或沒有綠色；≥3分判斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

當(dāng)常規(guī)超聲與UE任一方法判斷為腋窩淋巴結(jié)陽性時(shí)認(rèn)為存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)兩者均判斷為陰性時(shí)認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移。

1.4 觀察指標(biāo)

將淋巴結(jié)形態(tài)分為三種：Ⅰ型，正常型（皮層厚度＜0.3 cm，淋巴結(jié)皮質(zhì)規(guī)則，回聲均勻）；Ⅱ型，皮質(zhì)增厚型（皮質(zhì)厚度不規(guī)則或均勻增厚≥0.3 cm）；Ⅲ型，低回聲型（淋巴結(jié)消失）。淋巴結(jié)皮質(zhì)縱橫徑比等于前后徑與左右徑或上下徑之比。淋巴結(jié)的血流分類：Ⅰ型（無血流類型），無法檢測到明顯的血流信號；Ⅱ型（淋巴門靜脈型），在淋巴結(jié)可見淋巴血流信號；Ⅲ型（混合型），在淋巴結(jié)周圍和內(nèi)部都可以看到血流信號。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲特征的比較

轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度≥3.0 mm、血流特征為混合型、縱橫徑比≥1.8比例均明顯高于非轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)的皮髓質(zhì)比值構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組淋巴結(jié)常規(guī)超聲特征的比較（n=203）

2.2 UE 評分的比較

轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)的UE評分分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.430，P＜0.05）。（表2）

2.3 常規(guī)超聲、UE 及聯(lián)合檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值

常規(guī)超聲聯(lián)合UE檢查診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為96.88%，特異度為92.00%，漏診率為3.13%，誤診率為8.00%；聯(lián)合檢測的檢驗(yàn)效能均優(yōu)于常規(guī)超聲、UE單獨(dú)應(yīng)用時(shí)。（表3、表4）

表2 轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)的UE評分情況[n（%）]

表3 常規(guī)超聲、UE及聯(lián)合檢查對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對照

表4 常規(guī)超聲、UE及聯(lián)合檢查診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值

3 討論

乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來，乳腺癌發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響了女性身體健康，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜盎颊呱Ｈ橄侔┌l(fā)病機(jī)制復(fù)雜，通常與多種因素有關(guān)，例如環(huán)境因素和各種遺傳因素[7-8]。乳腺癌患者早期無明顯癥狀，容易出現(xiàn)漏診、誤診等現(xiàn)象，可以通過體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期診斷并盡快治療可提高乳腺癌患者的臨床治療效果與生存率。乳腺癌主要經(jīng)淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌常見的復(fù)發(fā)區(qū)域[9]，是影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)。患者乳腺癌術(shù)后生存率主要由確診時(shí)是否存在轉(zhuǎn)移所決定，進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者中有相當(dāng)一部分未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。因此，在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)前通過有效的評價(jià)技術(shù)了解準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，具有重要的臨床意義。如何能盡早并準(zhǔn)確地判斷乳腺癌患者有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)防術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)和使患者腋窩正常淋巴結(jié)不被意外清除是臨床治療的重要目的。當(dāng)前對乳腺癌的臨床診斷通常利用影像學(xué)檢測技術(shù)[11]，其中主要包括常規(guī)超聲法、彩色多普勒超聲法等，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，臨床治療對效率、檢測率、創(chuàng)傷、便捷提出了更高的要求，而UE則能更好地滿足這些條件，能根據(jù)組織的彈性特征對病變性質(zhì)進(jìn)行診斷，反映病變組織的質(zhì)地、硬度，廣泛應(yīng)用于乳腺、心臟等領(lǐng)域，在乳腺腫塊及淋巴結(jié)疾病方面具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值及優(yōu)越性，在臨床可用作乳腺、前列腺、肝臟和甲狀腺的診斷工具，并顯示出潛在的診斷價(jià)值[12-13]。在腋窩處進(jìn)行UE時(shí)，由于手動控壓，難以使壓力均衡，導(dǎo)致操作困難，得到的圖像也有很大的不確定性，因此目前對UE鑒別腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究較少，因此，本研究的目的是探討常規(guī)超聲聯(lián)合UE評價(jià)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

為提高乳腺癌患者的生存率，理想情況下，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前確定腋窩淋巴結(jié)的良惡性及轉(zhuǎn)移數(shù)量，然后對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛３Ｒ?guī)超聲成像技術(shù)在判斷淋巴轉(zhuǎn)移病變方面仍有待提高，目前超聲檢查對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，多數(shù)超聲技術(shù)以形態(tài)學(xué)參數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，比單純以淋巴結(jié)大小為標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確，其中最具預(yù)測價(jià)值的診斷標(biāo)準(zhǔn)通常是淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚程度、皮髓質(zhì)比值、縱橫徑比和淋巴結(jié)血流特征[14]。本研究采用常規(guī)超聲技術(shù)和UE技術(shù)測定以上診斷指標(biāo)研究兩組患者腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。

在本研究中，同時(shí)使用了常規(guī)超聲以及UE技術(shù)可更為精確地判斷淋巴結(jié)是否為惡性。UE可降低轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者假陰性率，但也有在常規(guī)超聲結(jié)果為陰性但UE結(jié)果呈陽性的患者被病理證實(shí)是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)的UE評分具有顯著差異，兩種技術(shù)聯(lián)用比單純使用某一種方法的誤診率和漏診率低，靈敏度及特異度增高。UE根據(jù)人身體組織不同部分的硬度及彈性系數(shù)的差異對病灶性質(zhì)進(jìn)行分級，組織硬度越大，惡性程度越高，UE利用超聲診斷技術(shù)形成圖像信息，沒有傳輸信號的損失，與傳統(tǒng)依靠臨床醫(yī)師觸診定性評價(jià)相比，大大提升了檢測的準(zhǔn)確性。

常規(guī)成像下發(fā)現(xiàn)：轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)的皮質(zhì)最大厚度、血流特征、縱橫徑比比較具有顯著差異。乳腺癌細(xì)胞可侵蝕淋巴結(jié)皮質(zhì)使其過度增殖，導(dǎo)致淋巴結(jié)增厚，致正常的淋巴結(jié)門型血流特征發(fā)生改變，淋巴結(jié)長軸、短軸、長短軸比發(fā)生變化[16]。

楊娟[15]的研究表明，常規(guī)超聲聯(lián)合UE評分診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要的臨床價(jià)值，與本研究結(jié)果一致，但本研究對常規(guī)超聲下所顯示的診斷指標(biāo)進(jìn)行了分析，分析這些指標(biāo)代表的意義，用這些指標(biāo)對淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行說明，更具客觀性。此外，本研究還將兩種成像技術(shù)所反饋出的結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果相比較，并統(tǒng)計(jì)了患者的漏診率及誤診率，進(jìn)一步對兩種技術(shù)聯(lián)用的診斷價(jià)值進(jìn)行了評價(jià)，具有很重要的參考價(jià)值。本研究雖然得到了理想的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但也存在不足之處，本次研究患者例數(shù)較少，國內(nèi)關(guān)于UE技術(shù)診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究較少，研究結(jié)果仍存在爭議，需更進(jìn)一步的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，UE聯(lián)合常規(guī)超聲聲像特征鑒別診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較二者單獨(dú)應(yīng)用時(shí)能顯著提高靈敏度和特異度。