蘭家平，葉永杰，陽波，米寧，李磊，葉禾，溫洋

（遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

0 引言

在臨床踝部損傷中，跟骨作為最大的跗骨，跟骨骨折是該解剖部位最常見的跗骨骨折之一，約占60%[1]。在所有的跟骨骨折中，跟骨關節(jié)內骨折約占75%。跟骨骨折的常見原因通常為高能量損傷，大部分患者為高處墜落傷[2]。目前，對于跟骨骨折的治療方案以外科手術為主，但方法多不統(tǒng)一。為反映足跟后關節(jié)面的損傷程度，目前多采用Sander 分型對足跟骨折進行分類，Sander II 型主要是指跟骨后關節(jié)面為兩部分的骨折，且移位≥2 mm 的骨折[3]。面對該類型的骨折，傳統(tǒng)術式多采用“L”型擴展手術入路，雖然這種術式可充分暴露手術視野，但亦可引起較多的并發(fā)癥如切口感染壞死，腓腸神經(jīng)損傷等。目前有學者采用經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口治療Sanders II 型跟骨骨折取得較好療效[4]，但該手術入路方式的臨床優(yōu)勢目前仍然存在爭議[5]。本研究分別采用經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)手術和“L”型擴展手術入路治療Sanders II 型跟骨骨折，比較兩者手術效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2018 年1 月至2019 年1 月我院骨科收治的Sanders II 型跟骨骨折患者60 例做為研究對象，隨機分為經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口入路組和“L”型擴展手術入路組各30 例。其中觀察組患者采用經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口入路手術治療，對照組患者采用“L”型擴展手術入路外科治療。兩組患者基本資料無顯著性差異，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的基本情況對比

1.2 手術內固定材料。本研究中，跟骨骨折內固定系統(tǒng)的主要有螺釘和接骨板組成。在植入物性質上，選擇具有耐腐蝕性和高強度的鈦合金作為術中的內固定材料，該種材料與人體組織相容性較佳，且毒副反應少，在體內高強度力量下不易斷裂。

1.3 術前準備?；颊呷朐汉髴皶r行X 射線和CT 等影像學檢查，確定骨折的具體部位和類型，并給予冷敷、抬高患肢對癥處理以盡快消除軟組織水腫，必要時給予脫水藥物，待局部軟組織腫脹消退后進行手術。兩組患者均取健側臥位，予以全身麻醉或硬膜外麻醉和腰麻聯(lián)合麻醉下手術。

1.4 手術方法

1.4.1 “L”型擴展手術入路：于患肢外踝后側上方向下切開皮膚，至外踝下方約3.0 cm 于足底皮膚交界處呈90°轉折，然后向前切開皮膚，直至第五跖骨基地的上方皮膚表面。選擇3 枚直徑2 mm 和1 枚直徑2.5 mm 克氏針備用，用3 枚2 mm 克氏針分別插入距骨、骰骨和外踝尖固定顯骨折部位，首先對距下關節(jié)面進行復位，并恢復Bohler 角和Gissane 角。術中C 臂觀察跟骨位置并予以糾正，用1 枚直徑2.5 mm 克氏針插入跟骨后補并向跟骰關節(jié)轉入臨時固定，采用手法擠壓恢復和糾正各種移位，最后選擇合適的鋼板，彎成合適的弧度置入，以螺釘固定，沖洗并防止引流管，全層縫合皮瓣。

1.4.2 經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口入路：以腓骨長短肌肌腱為中心在外踝尖下約1 cm 處，經(jīng)跗骨竇間隙切開皮膚及皮下組織，對跗骨竇內的血腫進行清理后，仔細游離腓腸神經(jīng)及伴行血管向后牽開保護，充分顯露跟骰關節(jié)，向后切斷跟腓韌帶顯露距下關節(jié)面。將兩枚直徑為2 mm 的克氏針插入距骨和外踝尖，建立手術操作通道，通過此通道，找到移位的跟骨后關節(jié)面，向上翹起關節(jié)面，對關節(jié)進行修復吻合，并恢復Bohler 角和Gissane 角。術中C 臂觀察跟骨位置并予以糾正，用1 枚直徑2.5 mm 克氏針插入跟骨后補并向跟骰關節(jié)轉入臨時固定，用手法擠壓恢復和糾正各種移位，最后選擇合適的鋼板，彎成合適的弧度置入，以螺釘固定，沖洗并防止引流管，全層縫合皮瓣。

1.5 術后處理。兩組患者術后常規(guī)給予非甾體類抗炎藥如氯諾昔康止痛對癥治療。對有使用抗菌藥物預防指征患者給予頭孢唑林，每次1 g，每12 小時給藥1 次，預防感染，并于24 h 內停用。術后觀察引流管內的引流量，若無特殊情況48小時內予以拔管。術后指導患者盡早進行功能鍛煉，如足趾關節(jié)的主動屈伸等，于術后第3 天復查患肢X 線，對內固定情況進行評價。

1.6 評價指標。兩組患者分別于術前、術后及術后12 個月對Bohler 角和Gissane 角進行測量，記錄患者的手術時間等信息。采用美國足踝學會與后足功能評分（AOFAS）評分評價患者踝關節(jié)功能，其中評分≥90 分為優(yōu)，75-89 分為良，50-4 分為可，＜50 分為差。

1.7 統(tǒng)計學處理。采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s，d）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，檢驗水平設置為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間比較。研究提示，傳統(tǒng)“L”型擴展手術入路手術患者的手術時間顯著長于經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口入路手術的患者，兩者間具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。兩組手術患者的手術時間比較詳見表2。

表2 兩組患者手術時間等情況比較（±s）

表2 兩組患者手術時間等情況比較（±s）

指標 “L”型擴展手術入路組經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口入路組 P手術時間（min） 109.2±15.23 91.6±13.2 ＜0.05平均住院時間（d） 16.8 15.9 ＞0.05術后1 年AOFAS評分（分） 86.5±15.2 89.5±14.2 ＞0.05

2.2 兩組患者Bohler 角和Gissane 角及術后1 年AOFAS評分比較。兩組手術患者術后1 年AOFAS 評分無顯著性差異（P＞0.05），詳見表2。術前術后Bohler 角和Gissane 角無顯著性差異（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術前術后Bohler 角和Bohler 角（±s）

表3 兩組患者術前術后Bohler 角和Bohler 角（±s）

注：兩組間術前術后對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

組別 Bohler 角 Bohler 角“L”型擴展手術入路組術前 7.9±3.5 87.5±8.1術后 30.9±5.9 115.3±8.1經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口入路組術前 9.1±4.9 90.8±7.9術后 33.1±6.8 119.1±6.9

3 討論

傳統(tǒng)的“L”型擴展手術入路治療Sander II 型跟骨骨折是目前應用較為成熟的術式，雖然這種術式能充分暴露手術視野，使手術的操作過程如鋼板的放置及克氏釘?shù)牟迦胼^為方便，但該部位血運較差，術后易發(fā)生多種并發(fā)癥如皮膚壞死。經(jīng)跗骨竇切口入路是一種微創(chuàng)手術，可減少對皮膚及皮下軟組織的剝離，可降低手術切口感染的風險。在本研究中，我們采用跗骨竇入路減少了對軟組織的和神經(jīng)血管的損傷，但在臨床操作中，經(jīng)此入路放置鋼板常難以判斷位置，需要進一步拓展臨床經(jīng)驗。有學者對該種手術方式進行了研究和報道，盡管有部分不同如切口長短和內固定方式等，但都取得了較好的手術效果。