郭彩霞，李志紅

（山西省太原市太航醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山西 太原 030001）

0 引言

在處理難產(chǎn)以及高危妊娠患者生產(chǎn)時，應(yīng)用剖宮產(chǎn)是最佳手段，據(jù)不完全統(tǒng)計，剖宮產(chǎn)助產(chǎn)顯著降低了孕產(chǎn)婦的死亡率，隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，我國剖宮產(chǎn)率也在逐漸提高[1]，國家為提高生育率而實施二孩政策計劃生育，由于產(chǎn)婦二次生產(chǎn)，產(chǎn)婦所面臨的安全系數(shù)將大大減低，瘢痕子宮再次妊娠后可能會出現(xiàn)瘢痕妊娠、瘢痕子宮破裂、兇險性前置胎盤的發(fā)生，對新生兒以及產(chǎn)婦的生命健康造成嚴(yán)重威脅。

目前，醫(yī)學(xué)產(chǎn)科工作者將降低剖宮產(chǎn)率、提倡陰道分娩作為主要研究課題。自2016年起本院逐步實行綜合干預(yù)措施，本文將選取太原市太航醫(yī)院分娩的孕產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行分析，研究對象共為25459例，研究課題擬為綜合干預(yù)措施對降低剖宮產(chǎn)率、提高產(chǎn)科質(zhì)量的影響，尋求促進(jìn)陰道分娩、降低剖宮產(chǎn)率以及提高產(chǎn)科質(zhì)量的長效管理機(jī)制。具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2016年1月至 2018年12月，在我院住院分娩的孕產(chǎn)婦共25459例，其中剖宮產(chǎn)9875例，陰道分娩15583例；采用回顧性調(diào)查的方法，收集患者的一般情況及生產(chǎn)過程（生產(chǎn)方式、分娩鎮(zhèn)痛、會陰側(cè)切）等信息。

1.2 綜合干預(yù)措施。①孕期健康教育。開設(shè)孕婦學(xué)校，醫(yī)護(hù)人員為其詳細(xì)講解陰道分娩的適應(yīng)證，并說明剖宮產(chǎn)的利與弊，并鼓勵孕婦選擇陰道試產(chǎn)，指導(dǎo)孕期保健、合理運動、合理飲食、心理疏導(dǎo)等。②使圍產(chǎn)期產(chǎn)檢與保健管理更加嚴(yán)格化。實施健全完善的孕期保健檢查體系。③開展產(chǎn)科適宜技術(shù)。先后開展了無痛分娩、自由體位分娩、糾正胎位不正、產(chǎn)后盆底功能康復(fù)等。④對產(chǎn)科管理與診療規(guī)范培訓(xùn)。借鑒國際產(chǎn)科管理方式，對產(chǎn)科人員進(jìn)行嚴(yán)格化培訓(xùn)，并建立產(chǎn)科危急重癥救治體系。⑤逐漸規(guī)范現(xiàn)代產(chǎn)房建設(shè)。嚴(yán)格配備產(chǎn)房中產(chǎn)科醫(yī)師，如：產(chǎn)科三級醫(yī)師、麻醉科兩級醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師全程陪護(hù)與處理產(chǎn)程，提高醫(yī)療干預(yù)質(zhì)量。鼓勵家屬陪同分娩，緩解產(chǎn)婦緊張、不安心理。⑥建立嚴(yán)格的產(chǎn)科質(zhì)量管理與控制體系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析。所有資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。分析2016-2018年剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比等指標(biāo)的變化趨勢，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016至2018年生產(chǎn)方式變化趨勢。太原市太航醫(yī)院3年間納入研究的分娩總數(shù)25459例，其中剖宮產(chǎn)9875例，平均剖宮產(chǎn)率為38.78%。經(jīng)χ2檢驗，3年之間剖宮產(chǎn)率總體分布不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.931，P=0.001），經(jīng)趨勢卡方檢驗，剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢（χ2=14.803，P＜0.001），即隨著年份的增加，剖宮產(chǎn)率降低，見表1。

表1 2016-2018陰道分娩與剖宮產(chǎn)率變化[n（%）]

2.2 經(jīng)陰道分娩助產(chǎn)方式變化趨勢。經(jīng)陰道分娩的人群中，2016至2018年分娩鎮(zhèn)痛的采用率分別為13.79%（706/5121）、48.47%（2336/4819）、57.75%（3259/5643），經(jīng)趨勢χ2檢驗，3年之間分娩鎮(zhèn)痛的采用率呈逐年上升的趨勢（χ2=2118.86，P＜0.001）。

2016-2018年陰道側(cè)切發(fā)生率逐年下降，分別為41.65%（2132/5121）、30.98%（1493/4819）、34.09%（1924/5643），經(jīng)趨勢χ2檢驗，3年之間經(jīng)陰道分娩時陰道側(cè)切發(fā)生率呈逐年下降的趨勢（χ2=61.055，P＜0.001）。

2016-2018年瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的人數(shù)逐年上升112（2.19%）、118（2.45%）、152（2.69%），但經(jīng)χ2檢驗，3年間總體分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.881，P=0.237），見表2。

表2 2016-2018經(jīng)陰道分娩助產(chǎn)方式變化趨勢[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及產(chǎn)科危急重癥的最佳解決方式，有效的處理產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，為新生兒以及孕產(chǎn)婦的生命安全體重了保障作用，具有突出貢獻(xiàn)[2]。剖宮產(chǎn)率在某種意義上代表著醫(yī)院的產(chǎn)科質(zhì)量，但目前，醫(yī)院的產(chǎn)科質(zhì)量通常用陰道分娩來衡量。因此，降低剖宮產(chǎn)率勢在必行。

本研究利用2016年1月至2018年12月三年期間對綜合干預(yù)后的產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率進(jìn)行研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著干預(yù)時間的推移，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)下降的趨勢；產(chǎn)婦以及圍生兒并無顯著并發(fā)癥發(fā)生，并呈現(xiàn)下降狀態(tài)。本此研究結(jié)果證明以產(chǎn)婦-醫(yī)生-醫(yī)院多層次的綜合干預(yù)措施可有效地降低剖宮產(chǎn)率以及臨床并發(fā)癥發(fā)生率。

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，太原市太航醫(yī)院在2016年間剖宮產(chǎn)率超過常年剖宮產(chǎn)平WHO制定的15%的指標(biāo)[3]，已高達(dá)40.15%。經(jīng)過本院開展孕期健康教育，并規(guī)范圍產(chǎn)期產(chǎn)檢，嚴(yán)格執(zhí)行保健措施，對產(chǎn)科臨床醫(yī)師及助產(chǎn)士助產(chǎn)加強(qiáng)其診療培訓(xùn)、大力開展產(chǎn)科適宜技術(shù)，實施產(chǎn)房標(biāo)準(zhǔn)化，增強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量與控制體系等相關(guān)措施。自實施后，本院的剖宮產(chǎn)率由原來的40.15%下降為37.32%，干預(yù)效果顯著。瘢痕子宮陰道分娩394例（10.98%），隨著綜合干預(yù)措施的逐漸實施。瘢痕子宮是指剖腹產(chǎn)手術(shù)或肌壁間腫瘤剝除術(shù)后的子宮，瘢痕子宮對再次妊娠的孕期和分娩及產(chǎn)后等過程有較大的影響，使剖宮產(chǎn)率居高不下的最闊禍?zhǔn)祝灾貜?fù)剖宮產(chǎn)為指征的手術(shù)上升突出，故而安全避免首次剖宮產(chǎn)已成為共識。產(chǎn)科工作以大力倡導(dǎo)自然分娩為主題，盡可能降低初次剖宮產(chǎn)率。據(jù)調(diào)差所示，對剖宮產(chǎn)后的產(chǎn)婦實施陰道試產(chǎn)具有較高的成功率，高達(dá)80%。對瘢痕子宮患者實施規(guī)范的圍產(chǎn)期產(chǎn)檢與保健管理，對產(chǎn)婦產(chǎn)前實施綜合評估，密切觀察產(chǎn)婦及胎兒情況，開展瘢痕子宮陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測，確保嬰兒順利生產(chǎn)，成為降低剖宮產(chǎn)率的新的有效措施[4]。

實施綜合干預(yù)可有效地降低剖宮產(chǎn)率，同時也提高了產(chǎn)科質(zhì)量，2016年本院的陰道分娩率為59.85%，在2018年上升為62.68%，進(jìn)而臨產(chǎn)后陰道分娩成功率的提高同時也可降低剖宮產(chǎn)率。孕期的規(guī)范產(chǎn)檢與健康管理，膝胸臥位以及合理的外倒轉(zhuǎn)糾正胎位，可降低妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎位不正、胎膜早破、早產(chǎn)兒及巨大兒等發(fā)生率，使孕婦有條件進(jìn)行陰道試產(chǎn)[5]。對孕婦實施孕期安全教育，讓孕婦充分了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)的優(yōu)劣勢，并說服產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)。導(dǎo)樂分娩、無痛分娩等提供多種安全、無痛、人性化的分娩服務(wù)模式，極大的減緩產(chǎn)婦分娩疼痛，為孕婦創(chuàng)造溫馨、舒適分娩環(huán)境，提高自然分娩成功率，將陰道分娩的益處發(fā)揮到極致。對醫(yī)護(hù)人員實施助產(chǎn)培訓(xùn)以及相關(guān)綜合措施后有效的提高了助產(chǎn)水平，使第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率有極大程度上的降低趨勢。盆底功能障礙是產(chǎn)后易產(chǎn)生的并發(fā)癥之一，實施產(chǎn)后盆底功能康復(fù)治療可有效改善癥狀，安撫孕婦心理不良狀況，在一定程度上提高陰道分娩比例。

在產(chǎn)房生產(chǎn)中，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)最大程度上保障母嬰的安全，并作為第一目標(biāo)，綜合干預(yù)措施的實施目的也是如此。為保證母嬰安全，對產(chǎn)房建設(shè)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化則是有效措施之一。本院值班安排成員為產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師，并保證24 h輪流在崗，密切觀察產(chǎn)婦狀況，對高危兒娩出時提供第一時間的搶救及生命支持。并為產(chǎn)婦提供導(dǎo)樂陪伴分娩服務(wù)，緩解其內(nèi)心焦慮不安情緒，對于第二產(chǎn)程產(chǎn)婦實施專業(yè)有效指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，對難產(chǎn)的患者做到及時發(fā)現(xiàn)，并告知產(chǎn)房大夫?qū)ΠY處理。實施上述措施，盡可能保證母嬰安全，在陰道分娩難以實行時，實施剖宮產(chǎn)術(shù)。

綜上所述，降低剖宮產(chǎn)率在產(chǎn)科中意義重大，采取綜合干預(yù)措施效果較為顯著，隨著國家政策的調(diào)整，鼓勵二胎的生育，瘢痕子宮患者所出現(xiàn)的副損傷分娩風(fēng)險將會提高，這將成為產(chǎn)科工作新的難點和重點。因此，產(chǎn)科工作的核心目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂瞥醍a(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率。據(jù)研究表明，綜合干預(yù)的實施顯著降低了剖宮產(chǎn)率，尤其產(chǎn)前門診營養(yǎng)干預(yù)，合理控制胎兒體重，降低剖宮產(chǎn)率，降低會陰側(cè)切率，對產(chǎn)科實施規(guī)范化管理可提高產(chǎn)科中的整體效率。本研究結(jié)果具有較高的應(yīng)用價值，為提高我國產(chǎn)科質(zhì)量做參考依據(jù)，值得向廣大基層助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。