劉月娥，張?zhí)?，王志?/p>

（河北遵化市人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)室，河北 遵化 064200）

1 患者資料

現(xiàn)病史：患者，男，72 歲，消瘦半年，食欲不振伴腹瀉2 個月，發(fā)熱1 天入院。

基本情況：患者緣于半年前無明顯誘因出現(xiàn)消瘦，體重約下降30 斤，2 個月前無明顯誘因出現(xiàn)食欲不振，伴腹瀉，入院后檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌，于11.22 行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中分離腫物與前腹壁粘連過程中見黃白色膿液溢出，量約20 mL，考慮腫物繼發(fā)感染，術(shù)后第5 天患者突然出現(xiàn)意識不清及呼吸困難，查血氣分析：PH 值7.27、二氧化碳分壓29 mmHg、氧分壓46.3 mmHg、氧飽和度82.8%；WBC:38.030×109/L、NEUT:90.4，考慮為膿毒血癥、Ⅰ型呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU。入ICU 后診斷：a.肺感染 膿毒血癥Ⅰ型呼吸衰竭；b.乙狀結(jié)腸癌 乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)后；c.電解質(zhì)紊亂；d.乙狀結(jié)腸息肉；e.下消化道出血；f.膽囊多發(fā)結(jié)石；g.陳舊性腦梗死；h.雙眼白內(nèi)障；i.甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)；j.前列腺增生；k.肝囊腫既往史：既往腦梗死病史3 年，有活動不利等后遺癥。治療：給予ICU 重癥監(jiān)護、心電、血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測，蓄氧面罩吸氧，美羅培南抗感染、鹽酸溴己新祛痰、蘭索拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、烏司他丁抗炎等治療。治療過程：11-27 患者蓄氧面罩吸氧，呼吸費力，胸腹矛盾呼吸，血氣分析示代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，大量晶體液和膠體液補液治療，血常規(guī)： WBC39.10×109/L，NE91.3%，Hb84 g/L，HCT0.23，血象高，化驗室報危急值。11-28 夜間患者發(fā)熱，體溫最高38.1℃，給予冰袋物理降溫，地塞米松靜脈注射后體溫有所下降，昨日胸片回報：雙肺感染，左側(cè)胸腔積液不除外，11-29 尿素氮16.58 mmol/L，肌酐231 umol/L，肝功能正常，血常規(guī)：WBC：47.26×109/L，NE% 測不出，藥師建議：a.在美羅培南抗感染的基礎(chǔ)上聯(lián)合替考拉寧覆蓋耐藥腸球菌；b.肌酐、尿素氮高，血象報危機值，行血濾清除炎癥介質(zhì)。采納藥師建議。11-30 血培養(yǎng)回報：耐藥屎球菌，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，血常規(guī)回報：WBC41.97×109/L，白細(xì)胞不能分類12-2 體溫37.2℃，血常規(guī)：WBC23.9×109/L，NE%80.4%，尿量1990 mL，今日試停呼吸機。2013-12-4 患者病情相對平穩(wěn)，感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回普通病房。

2 化驗

3 治療藥物

11.27-12.4：氯化鈉注射液50 mL，靜點，q8h，ivgtt，2 mL/min，注射用美羅培南1g；11.27-12.4：氯化鈉注射液100 mL，40wu，bid，ivgtt，2 mL/min 注射用烏司他?。?1.29-11.30：氯化鈉注射液100 mL，注射用替考拉寧400mg，q12 h×3 次，ivgtt，2 mL/min；12.1-12.4：氯 化鈉注射液100 mL，注射用替考拉寧400mg，q48h，ivgtt，2 mL/min

4 會診分析

患者高齡，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后，術(shù)中見黃白色膿液溢出，量約20 mL，術(shù)后術(shù)后第5 天患者突然出現(xiàn)意識不清及呼吸困難，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）：38.030×9/L、中性粒細(xì)胞百分比（NE）：90.4%，考慮為膿毒血癥、Ⅰ型呼吸衰竭入住ICU，給予美羅培南抗感染2 天，體溫不降，血象上升，感染未控制，藥師考慮院內(nèi)獲得性血流感染，是更換抗生素還是聯(lián)合另一種抗生素。

查患者腹腔感染，致病菌來源于腸道，主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、表皮葡萄球菌以及厭氧菌，以脆弱擬桿菌為主。美羅培南抗菌譜：本品對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，對銅綠假單胞菌和不動桿菌屬亦有良好作用，對脆弱擬桿菌屬、革蘭陽性厭氧球菌和艱難梭菌等大多數(shù)厭氧菌具有高度抗菌活性，對糞腸球菌僅具中度抑菌作用而對屎腸球菌和甲氧西林耐藥葡萄球菌則無抗菌活性。【適應(yīng)癥】主要用于格蘭陰性桿菌感染、嚴(yán)重需氧菌與厭氧菌混合感染，以及病原未查明嚴(yán)重感染患者的經(jīng)驗性用藥[1]。

患者病情危重，美羅培南不能覆蓋耐藥腸球菌，感染未能控制，極有可能是耐藥腸球菌所致，決定加用一種對腸球菌強效的抗菌藥物。

腸球菌是醫(yī)院主要的條件致病菌之一，所致醫(yī)院感染有逐年上升的趨勢[2-4]。不同種類的腸球菌中，屎腸球菌的檢出率明顯增多，需引起臨床科室重視，特別在ICU 醫(yī)療單元中，耐多藥的腸球菌分離率可能有進一步升高。

表1 白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比

5 藥物選擇

氨芐西林耐藥率高，利奈唑胺院內(nèi)斷貨，呋喃妥因一般用于腸球菌的泌尿系感染，替加環(huán)素治療腸球菌的證據(jù)不多，可選的抗生素為去甲萬古霉素和替考拉寧，目前患者尿素氮16.58 mmol/L，肌酐231 umol/L，尿少，鑒于去甲萬古霉素的腎毒性，不予選用，斟酌后決定選用替考拉寧。替考拉寧是糖肽類抗菌藥物，被廣泛用于治療耐藥G+菌感染，包括肺炎、濃度血癥、心內(nèi)膜炎及導(dǎo)管相關(guān)感染等組織穿透力高，腎毒性低。替考拉寧的有效血藥濃度與臨床療效密切相關(guān)，因此合適的劑量方案有助于達到治療相關(guān)血藥濃度從而顯現(xiàn)替考拉寧的療效。

6 結(jié)論

我院抗感染臨床藥師積極探索工作模式、充分發(fā)揮專業(yè)特長、以抗菌藥物會診形式參與臨床治療。臨床藥師可以根據(jù)病原菌耐藥特征、抗菌藥物不良反應(yīng)、藥理特點及患者肝腎功能受損情況熟練調(diào)整藥物個體化給藥方案，收到臨床醫(yī)護好評，成功的融入到臨床藥物治療團隊，確保我院患者用藥安全有效經(jīng)濟。