陳光強，陳遠嶺

(溫州醫(yī)科大學附屬康寧醫(yī)院心身障礙科，浙江 溫州 325000)

在廣泛性發(fā)育障礙中，孤獨癥是一種臨床常見病，且往往是一種終身性疾病，具有發(fā)病年齡早、預后差等特點，對患者日常生活、社交能力及生活質(zhì)量等方面造成極大的影響，加重家庭和社會負擔[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥患兒出現(xiàn)心理推理能力和執(zhí)行能力障礙[2]，但有關(guān)這些能力障礙的發(fā)生對患兒社會交往能力影響的相關(guān)研究報道并不多見。為此，本文通過分析孤獨癥患兒社會交往能力發(fā)展與心理推理能力、執(zhí)行能力的相關(guān)性，旨在為研究孤獨癥的臨床干預方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年10月溫州醫(yī)科大學附屬康寧醫(yī)院53例孤獨癥患兒為研究對象，男38例，女15例，年齡6～17歲，平均(10±2)歲。納入標準：孤獨癥的診斷參照《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅴ)相關(guān)標準，且經(jīng)學齡兒童情感障礙和精神分裂癥問卷調(diào)查提示無共同存在的嚴重精神病，即無嚴重精神共患病[3]；可配合進行臨床相關(guān)檢查和量表評估；所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意自愿參與研究。排除標準：合并先天性疾病、腦損傷；存在遺傳性代謝疾病或遺傳缺陷造成的綜合征；脆性X綜合征、雷特綜合征；出現(xiàn)聽力障礙、視力障礙、感覺障礙或運動障礙；伴有傳染性疾病等。

1.2 方法

1.2.1社交能力的評估

社交反應量表包括孤獨癥行為、社交動機、社交認知、社交知覺及社交溝通5個部分，包含65個條目，由患兒的家屬根據(jù)真實情況進行填寫，評分越高，說明受試者社交障礙程度越高[4]。

1.2.2執(zhí)行能力的評估

執(zhí)行能力評估包括：①言語流暢性測試：需要受測者在2min內(nèi)盡可能說出動物種類的名字，記錄第1min正確數(shù)、第2min正確數(shù)及正確總數(shù)[5]；②連線測試：由A和B兩個試驗組成，A試驗是將數(shù)字1～25隨機分布于1張紙上，受測者依據(jù)數(shù)字的大小順序進行連線；B試驗是采用交替的形式連接字母和數(shù)字，分別記錄受測者數(shù)字連線錯誤數(shù)、數(shù)字連線時間、數(shù)字字母連線錯誤數(shù)及數(shù)字字母連線時間[6]；③Stroop色詞測試：包括第1試(漢字閱讀)、第2試(色塊命色)、第3試(色字命字)、第4試(色字命色)，受測者需準確且快速地進行閱讀和命名，分別記錄第1、2、3、4試錯誤數(shù)和耗時、字義干擾時(第4試用時與第2試用時的差值)、顏色干擾時(第3試用時與第1試用時的差值)[7]；④Rey復雜圖形記憶測試：包括即時記憶細節(jié)和結(jié)構(gòu)分、延時記憶細節(jié)和結(jié)構(gòu)分[8]。受測者觀察指定圖形30s后作畫，評分者分別依據(jù)受測者所畫圖形的結(jié)構(gòu)和細節(jié)進行評分，結(jié)構(gòu)分0～6分，細節(jié)分0～36分，評分越高說明受測者對圖形結(jié)構(gòu)和細節(jié)的掌握能力越強，即工作記憶能力越強。

1.2.3心理推理能力的評估

包括一級錯誤信念(意外位置任務)、二級錯誤信念(意外內(nèi)容任務)，分別考查受測者對理解他人錯誤信念的能力、對他人有關(guān)另一人信念的推斷或認知能力(對他人心理活動的遞推性思維)。若控制問題和測試問題回答正確則計1分，錯誤則為0分[9]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 孤獨癥患兒社交反應量表的測試結(jié)果

本研究53例孤獨癥患兒社交反應量表的測試結(jié)果見表1，總分為(88±23)分。

表1 孤獨癥患兒社交反應量表的測試結(jié)果分)

2.2 孤獨癥患兒執(zhí)行功能的測試結(jié)果

本研究孤獨癥患兒執(zhí)行功能的測試結(jié)果見表2。

表2 孤獨癥患兒執(zhí)行功能的測試結(jié)果

2.3 孤獨癥患兒心理推理能力與社交反應情況比較

心理推理能力方面，一級錯誤信念未通過17例(32.08%)，通過36例(67.92%)，一級錯誤信念未通過與通過的患兒社交反應量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。二級錯誤信念未通過18例(33.96%)，通過35例(66.04%)，二級錯誤信念未通過與通過的患兒社交反應量表評分比較差異也無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表4。

2.4 孤獨癥患兒執(zhí)行功能與社交反應情況的相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，①言語流暢性測試、連線測試結(jié)果與社交反應量表評分并無顯著相關(guān)性(均P>0.05)；②Stroop色詞命名測試方面：第1試錯誤數(shù)與社交反應量表中社交認知因子評分具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.40，P<0.05)，而其他任務與社交反應量表評分并無密切相關(guān)性(均P>0.05)；③Rey復雜圖形記憶方面：即時記憶細節(jié)分、延時記憶細節(jié)分與社交反應量表中的孤獨癥行為因子評分均具有正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.35、0.34，均P<0.05)，即時記憶結(jié)構(gòu)分與孤獨癥行為、社交動機因子評分均具有正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.39、0.31，均P<0.05)，延時記憶結(jié)構(gòu)分與孤獨癥行為評分、總分均具有正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.43、0.40，均P<0.05)，見表5。

表3 一級錯誤信念通過與否的孤獨癥患兒社交反應量表評分情況比較分)

表4 二級錯誤信念通過與否的孤獨癥患兒社交反應量表評分情況比較分)

表5 孤獨癥患兒執(zhí)行功能的測試結(jié)果與社交反應量表評分的相關(guān)性分析(r)

3 討論

3.1 孤獨癥患兒社交能力障礙與快速閱讀能力和即時注意能力下降有關(guān)

孤獨癥的臨床表現(xiàn)主要在于交流障礙、社會交往障礙、重復、刻板、狹窄的興趣和行為等，其中社會交往障礙是其最核心的癥狀，因此深入研究患兒社會交往障礙的發(fā)病機制和干預方法對患兒預后狀況的改善具有重要的臨床意義。本研究經(jīng)相關(guān)性分析顯示，Stroop色詞命名測試中第1試錯誤數(shù)與社交認知因子評分具有正相關(guān)關(guān)系。結(jié)果表明，孤獨癥患兒快速閱讀能力、即時注意能力與社交能力缺陷存在密切關(guān)系，表現(xiàn)在快速閱讀能力、即時注意能力越低，患兒社交能力障礙越明顯。分析其原因，可能在于當孤獨癥患兒快速閱讀能力、即時注意能力降低時，患兒對周圍環(huán)境中與社交相關(guān)信息的注意和感知隨之降低?；純簾o法即時感知周圍環(huán)境與社交事件，無法對這些信息作出反饋，進而使其與周圍人群的接觸造成障礙，引起社交能力的缺陷。

3.2 孤獨癥患兒社交能力障礙與視覺工作記憶能力較強有關(guān)

本研究顯示，Rey復雜圖形記憶方面，即時記憶細節(jié)分、延時記憶細節(jié)分與社交反應量表中的孤獨癥行為因子評分均具有正相關(guān)關(guān)系，即時記憶結(jié)構(gòu)分與孤獨癥行為、社交動機因子評分均具有正相關(guān)關(guān)系，延時記憶結(jié)構(gòu)分與孤獨癥行為、總分均具有正相關(guān)關(guān)系。結(jié)果表明，孤獨癥患兒的視覺工作記憶能力與社交能力障礙密切相關(guān)，表現(xiàn)在視覺工作記憶能力越強，患兒社交障礙越嚴重。究其原因，可能在于孤獨癥患兒視覺工作記憶能力提高，說明此類患兒可能普遍過度關(guān)注視覺細節(jié)，而影響其關(guān)注社交過程中對信息的反應，進而影響社交，此觀點與既往研究報道略有不同[10]。原因可能在于本研究與以往研究所采用的方法并不相同，本研究采用神經(jīng)心理測試而以往研究是通過父母評定量表以評估孤獨癥患兒的工作記憶。雖不同量表和測試方法均可在不同維度評估患兒執(zhí)行能力，但均有可能未能客觀、真實反映孤獨癥患兒的實際水平。

3.3 孤獨癥患兒社交能力障礙與思維流暢性和認知靈活性可能無密切關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，言語流暢性測試、連線測試結(jié)果與社交反應量表評分并無密切相關(guān)性。結(jié)果表明，孤獨癥患兒的思維流暢性、認知靈活性(定勢轉(zhuǎn)換能力)與社交能力可能并無顯著相關(guān)性。而有研究認為，孤獨癥患兒的重復、刻板行為與其神經(jīng)認知中的靈活選擇障礙存在密切關(guān)系[11]，但本研究未得出類似的結(jié)論，其原因可能在于以下幾點：①不同研究報道所采用的認知靈活性評估工作和方法有所不同，不同任務測試工具的敏感度不同，使其反映的認知靈活性缺陷程度存在差異；②本研究入選病例數(shù)相對較少，因此可能未能真實顯現(xiàn)孤獨癥患兒認知靈活性與社交能力的相關(guān)性，今后需擴大樣本量以進一步研究。

綜上所述，無嚴重精神共患病的學齡期孤獨癥患兒社交能力與心理推理能力可能無密切關(guān)系，但與患兒執(zhí)行能力的關(guān)系密切。