沈文那，陳偉超，潘建麗，孫欣榮

(西安市兒童醫(yī)院呼吸一科，陜西 西安 710003)

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料

患兒，男，5月齡26天，以“咳嗽、氣促4天”入住西安市兒童醫(yī)院呼吸一科。既往有慢性腹瀉病史。該患兒系第2胎第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重2.45kg，生后無(wú)缺氧、窒息及搶救病史，母親妊娠史無(wú)特殊。父母體健，非近親結(jié)婚，其哥哥，4歲，體健，否認(rèn)家族中有遺傳病病史。查體：神志清，精神差，全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大?？谥芪⒔C，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促65次/min，三凹征陽(yáng)性，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及少許細(xì)濕啰音，未聞及喘鳴音，心臟、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。入院前輔助檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.3×109/L、中性粒細(xì)胞百分率50.4%、淋巴細(xì)胞百分率46.0%、C反應(yīng)蛋白<5.0mg/L；②胸部CT：局限性肺氣腫(見(jiàn)圖1A)；③心臟彩超：正常。初步診斷：支氣管肺炎。該研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人知情同意自愿參與研究。

1.2 入院后輔助檢查

①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.52×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.65×109/L、中性粒細(xì)胞百分率38.4%、淋巴細(xì)胞百分率36.6%、嗜酸粒細(xì)胞比率23.4%、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.27×109/L、C反應(yīng)蛋白<5.0mg/L；②血?dú)夥治觯簆H 7.45、PO230.00mmHg、PCO225.00mmHg、HCO3-17.4mmol/L、堿剩余(base excess，BE)-5.2mmol/L；③尿糞常規(guī)正常，降鈣素原正常，肝腎功、心肌酶、甲功、凝血功能正常，腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)均正常；④自身抗體系列陰性，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均陰性，變應(yīng)原(吸入+食入)陰性，食物過(guò)敏原特異性IgG陰性，總IgE<5.00IU/mL，寄生蟲(chóng)全套陰性；⑤骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)：感染骨髓象、嗜酸細(xì)胞增多癥；⑥纖維支氣管鏡檢查示氣管支氣管內(nèi)膜炎癥；⑦呼吸道病毒抗原系列、EB病毒抗體、肺炎支原體抗體及RNA、沙眼衣原體抗體、結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)、宮內(nèi)感染系列、乙肝系列抗體、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體均陰性；⑧血液巨細(xì)胞病毒DNA定量8.10E4拷貝/mL(檢測(cè)下限5.0E2拷貝/mL)，(1，3)-β-D葡聚糖258.90pg/mL，曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(cè)陰性；⑨體液免疫：IgM 0.36(參考范圍：0．21～1.92)g/L，IgG 0.37(參考范圍：2.86～16.8)g/L，IgA<0.0667(參考范圍：0.10～1.29)g/L；⑩T、B、NK淋巴細(xì)胞免疫分析，見(jiàn)表1。

注：A：入院前胸部CT；B：入院后的高分辨CT；C：經(jīng)更昔洛韋及磺胺治療2周后復(fù)查胸部CT。

表1 T、B、NK淋巴細(xì)胞免疫分析

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后給予拉氧頭孢抗感染、氨溴索化痰、持續(xù)吸氧等治療?；純嚎人?、氣促無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)發(fā)熱，考慮感染控制不佳，遂調(diào)整為美羅培南加強(qiáng)抗感染治療?；純喊Y狀無(wú)明顯改善，且出現(xiàn)活動(dòng)后面色發(fā)紺、經(jīng)皮血氧飽和度下降，故予以完善胸部高分辨CT(見(jiàn)圖1B)，提示大片實(shí)變合并彌漫性間質(zhì)性肺疾病，完善體液免疫及細(xì)胞免疫(結(jié)果如上述)，提示需警惕高IgM綜合征，肺泡灌洗液病原微生物宏基因組檢測(cè)提示人巨細(xì)胞病毒總序列數(shù)為55，總序列百分比為99%，耶氏肺孢子菌總序列數(shù)為568，總序列百分比為99%，遂給予靜注人免疫球蛋白補(bǔ)充支持治療，并予更昔洛韋靜點(diǎn)抗病毒、磺胺口服抗肺孢子菌?；純后w溫正常，咳嗽及氣促明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)大致正常，血液巨細(xì)胞病毒DNA定量降至正常，復(fù)查胸部CT提示肺部炎癥較前明顯好轉(zhuǎn)(見(jiàn)圖1C)。

1.4 基因檢測(cè)

基因檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)CD40LG基因位于X染色體Xq26.3上，該基因變異可導(dǎo)致X染色體連鎖隱性遺傳的免疫缺陷伴高IgM綜合征。該患兒攜帶CD40LG基因c.216C>A(p.C72X)半合子變異。經(jīng)查詢HGMD、ClinVar等相關(guān)專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)1篇文獻(xiàn)收錄此變異：Lin Q等1996年發(fā)現(xiàn)1名男性患者攜帶c.216C>A半合子變異，遺傳自其母親，患者臨床表型為在2歲之前發(fā)生過(guò)感染，另外，血清IgG和IgA濃度都比正常年齡均值低兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。該變異為無(wú)義變異，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)功能改變，該變異在人類外顯子數(shù)據(jù)庫(kù)、參考人群千人基因組和人群基因組變異頻率數(shù)據(jù)庫(kù)中均未收錄。根據(jù)目前證據(jù)，該變異定義為疑似致病變異。受檢者母親攜帶該雜合變異，受檢者哥哥未攜帶該變異。

2 討論

X連鎖高IgM綜合征(X-linked hyper-immunoglobulin M syndromes，XHIGM)是一組由編碼CD40L基因突變導(dǎo)致免疫球蛋白類別轉(zhuǎn)換重組缺陷，伴或不伴體細(xì)胞高頻突變的罕見(jiàn)原發(fā)免疫缺陷病。典型免疫學(xué)表型為血清IgG、IgA水平降低或缺乏，IgM水平升高或正常。臨床表現(xiàn)為反復(fù)細(xì)菌感染，常有粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，易感染肺孢子菌、弓形蟲(chóng)等機(jī)會(huì)致病微生物，且易患自身免疫性疾病及腫瘤[1]。若不進(jìn)行丙球替代治療及免疫重建，患者多死于嚴(yán)重感染[2]。XHIGM因巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞上的CD40缺乏配體，不能誘導(dǎo)出支持效應(yīng)T淋巴細(xì)胞分化的共刺激分子，會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)會(huì)性感染敏感性增強(qiáng)，更容易發(fā)生卡氏肺孢子菌、弓形蟲(chóng)等感染。臨床上以卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)合并巨細(xì)胞病毒肺炎(cytomegalovirus pneumonia，CMV)起病的XHIGM更為罕見(jiàn)。

2.1 肺孢子菌肺炎

肺孢子菌肺炎是最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，常見(jiàn)于艾滋病患者，也可見(jiàn)于其他先天或后天免疫功能低下患者。其發(fā)病率高，病情進(jìn)展快，在高效抗病毒藥物用于PCP的預(yù)防及治療后，PCP的發(fā)病率已明顯下降。但對(duì)于原發(fā)免疫缺陷病患者，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)病、并給予免疫球蛋白替代治療，其預(yù)后更差。PCP患者存在干咳、呼吸急促、漸進(jìn)性呼吸困難等非特異性臨床癥狀，進(jìn)而引發(fā)呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致死亡[3]。本文患兒以咳嗽、氣促、低氧血癥為主要表現(xiàn)，多種病原學(xué)抗原抗體檢查及病原學(xué)培養(yǎng)包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)及肺泡灌洗液培養(yǎng)均未檢測(cè)出明確病原菌。病原培養(yǎng)、染色鏡檢、核酸擴(kuò)增檢測(cè)、分子免疫學(xué)等檢測(cè)手段樣本處理花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、處理過(guò)程復(fù)雜、可檢測(cè)病原體種類少，導(dǎo)致感染性疾病的病原學(xué)診斷、病情評(píng)估及治療方案制定等存在困難[4]。宏基因組測(cè)序補(bǔ)充了上述傳統(tǒng)檢測(cè)方法的不足，更全面、迅速、客觀，因?yàn)槠洳灰蕾囄⑸锱囵B(yǎng)，直接從環(huán)境中提取微生物的遺傳物質(zhì)，通過(guò)基因分析鑒定微生物類型[5]。痰液培養(yǎng)難以作為臨床診斷依據(jù)，易受許多不確定因素影響，而在纖維支氣管鏡直視下獲取下呼吸道深部標(biāo)本污染的可能性小、細(xì)菌分離率高，對(duì)臨床診治更具有指導(dǎo)意義。故本病例采取患兒肺泡灌洗液進(jìn)行宏基因組二代測(cè)序，結(jié)果顯示耶氏肺孢子菌總序列數(shù)568，總序列數(shù)百分比99%。結(jié)合其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，考慮上述病原為感染病原之一，并給予磺胺治療效果理想。病原宏基因組學(xué)為不明原因病原體感染的臨床診斷提供了更多依據(jù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)微生物檢測(cè)方法的不足。研究顯示1歲前診斷為XHIGM的嬰兒有43%最初表現(xiàn)為PCP，CD40L基因敲除小鼠可自然出現(xiàn)PCP，提示CD154共刺激因子在抗卡氏肺孢子菌免疫中起重要作用[6]。目前XHIGM患者易感染PCP的機(jī)制并不完全清楚，需進(jìn)一步研究探討。

2.2 巨細(xì)胞病毒肺炎

巨細(xì)胞病毒是一種有包膜的雙鏈DNA病毒。CMV對(duì)免疫功能正常者不具有明顯致病性，對(duì)于免疫低下者，其可累及多系統(tǒng)，是致殘、致死的重要病因[7]。CMV肺炎多見(jiàn)于6月齡以下原發(fā)感染者，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查均缺乏特異性，可表現(xiàn)為咳嗽、氣促、肋間凹陷等，肺間質(zhì)浸潤(rùn)性病變、毛玻璃樣、結(jié)節(jié)和網(wǎng)狀改變[8]。肺活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)大、陽(yáng)性率低。目前我國(guó)關(guān)于CMV感染的診斷主要依靠血CMV-IgM陽(yáng)性，提示近期活動(dòng)性感染，但受機(jī)體免疫狀態(tài)等影響，有可能出現(xiàn)假陰性情況?？山Y(jié)合CMV DNA定量進(jìn)行判斷，高載量或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)載量明顯升高提示可能存在活動(dòng)性感染[9]。本病例血液CMV DNA定量檢測(cè)出高載量，經(jīng)更昔洛韋抗病毒治療2周后復(fù)查提示載量正常，結(jié)合其臨床癥狀、體征及肺部影像學(xué)資料、肺泡灌洗液宏基因組二代測(cè)序檢測(cè)結(jié)果，考慮CMV感染。

2.3 XHIGM基因檢測(cè)

本文患兒發(fā)病10天左右，其高分辨CT顯示肺部彌漫間質(zhì)改變，除了考慮肺孢子菌合并巨細(xì)胞病毒感染外，其基礎(chǔ)疾病XHIGM也參與了間質(zhì)性肺部疾病的形成，XHIGM患者IgG亞型缺乏和類別轉(zhuǎn)換的記憶B細(xì)胞缺乏可能引起肺纖維化[10]。因此，進(jìn)展快的嬰兒間質(zhì)性肺疾病應(yīng)警惕原發(fā)免疫缺陷病，及時(shí)行免疫功能檢查、基因檢測(cè)。

CD40L主要表達(dá)于活化的CD4+T淋巴細(xì)胞表面，CD40持續(xù)表達(dá)于B細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞等。CD40L一旦發(fā)生突變，導(dǎo)致T細(xì)胞表面CD40L表達(dá)降低，或?qū)е翪D40L不能與CD40結(jié)合，或者影響了CD40分子三聚體的形成，從而使T細(xì)胞表面不表達(dá)CD40L，使得B細(xì)胞分泌的免疫球蛋白發(fā)生類別轉(zhuǎn)換障礙[11]。CD40L有4個(gè)明顯不同的結(jié)構(gòu)域，包括5個(gè)外顯子，近一半以上的突變位點(diǎn)位于第5外顯子編碼的TNFH結(jié)構(gòu)域。目前已報(bào)道了160多種突變，中國(guó)兒童的基因突變有20多種[12]。CD40L基因突變多數(shù)為錯(cuò)義突變。本文患兒攜帶CD40LG基因c.216C>A(p.C72X)半合子變異，該變異為無(wú)義變異，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)功能改變。受檢者母親攜帶該雜合變異，受檢者哥哥未攜帶該變異。

XHIGM在臨床上以反復(fù)細(xì)菌感染多見(jiàn)，但也有PCP或CMV感染的間質(zhì)性肺疾病，反之，在發(fā)現(xiàn)嬰兒間質(zhì)肺炎時(shí)，需考慮原發(fā)病XHIGM可能。臨床醫(yī)師需提高對(duì)該類疾病及特殊病原感染的認(rèn)識(shí)，早期診斷、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。