——荀澤敏 商洪濤 李小英 王曉霞 王嘉林 李 慧 劉 菲 栗 倩 馬 婕 張 惠

圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量需要從多個維度進行評價，包括以醫(yī)療技術(shù)為代表的診療質(zhì)量，以醫(yī)療體驗為代表的服務(wù)質(zhì)量，以醫(yī)療結(jié)局為代表的轉(zhuǎn)歸質(zhì)量等。加速康復(fù)外科(ERAS)強調(diào)以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)提高診療質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療流程提高服務(wù)質(zhì)量，促進術(shù)后快速康復(fù)提高轉(zhuǎn)歸質(zhì)量，較好地契合了圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量評價維度。近年來，ERAS理念受到了廣泛認可[1]，但目前為止大量研究都局限于ERAS帶來的實際收益，鮮有關(guān)于ERAS最優(yōu)推進模式的報道[2]。這就導(dǎo)致每家醫(yī)院在推廣ERAS的過程中需要自行摸索，不僅造成大量人力、物力、財力等資源浪費，而且導(dǎo)致很多醫(yī)院由于未能探索出合適的推進模式半途而廢。ERAS并不是一種新技術(shù)，而是一種理念[3]。對于醫(yī)務(wù)工作者而言，缺乏解決上述問題的系統(tǒng)性方法。為了解決這一問題，自2014年以來，空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院一直致力于探索最優(yōu)的ERAS推進模式。

1 ERAS推進實踐

1.1 明確基本原則

(1)以患者為中心，以改善患者醫(yī)療體驗為出發(fā)點，切實滿足患者需求。(2)先試點后推廣，試點手術(shù)應(yīng)契合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略且易開展、易見效。(3)應(yīng)用科學(xué)的項目管理模式，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步推進，持續(xù)改進。項目管理的核心要點在于規(guī)劃先行，包括ERAS具體措施的規(guī)劃和促進ERAS有效推進的制度、流程規(guī)劃等。

1.2 篩選試點手術(shù)

遵循易開展、易見效原則篩選試點手術(shù)。采用多標準決策評分法，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、合并疾病、依從性、圍術(shù)期管理個體差異、術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)療體驗、改進空間等7個方面對開展ERAS的正向影響力給予不同權(quán)重評級，分別設(shè)置不同權(quán)重分值，對各種手術(shù)類型進行評價打分，將總得分最高的手術(shù)類型確定為試點手術(shù)。以該院試點手術(shù)選擇為例，正頜手術(shù)總得分為27分，顯著高于其他手術(shù)類型，因此初步選定正頜手術(shù)為試點手術(shù)。

1.3 制定試點手術(shù)納入和排除標準

ERAS試點手術(shù)的成功與否直接影響全院ERAS工作的開展。正頜ERAS試點手術(shù)納入標準為：(1)手術(shù)醫(yī)生和管床醫(yī)生均為項目組成員；(2)手術(shù)方式為上頜骨LefortⅠ型截骨、下頜骨矢狀劈開；(3)患者年齡為18歲～30歲。排除標準為：(1)手術(shù)醫(yī)生或管床醫(yī)生非項目組成員；(2)手術(shù)方式未嚴格按照上頜骨LefortⅠ型截骨、下頜骨矢狀劈開執(zhí)行；(3)患者合并系統(tǒng)性疾病如貧血、凝血功能障礙、營養(yǎng)不良等。所有納入正頜ERAS項目的患者均由項目組內(nèi)管床護士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士進行圍術(shù)期管理。

1.4 試點手術(shù)現(xiàn)狀分析

1.4.1 患者需求分析 在實施ERAS的過程中必須踐行以患者為中心的理念[4]，充分了解患者意愿，收集患者需求并按需求程度賦予不同權(quán)重分，進行排序后應(yīng)用簡易質(zhì)量功能展開分析滿足患者不同需求的臨床改進內(nèi)容，分別對每一項內(nèi)容所能滿足需求的程度進行評分，以每一項內(nèi)容的總得分作為評估ERAS著力點的依據(jù)。以該院為例，通過對2018年4月-5月30例正頜患者進行跟蹤隨訪，收集患者醫(yī)療訴求，統(tǒng)計正頜患者最關(guān)注的醫(yī)療體驗并根據(jù)得分排序，之后應(yīng)用簡易質(zhì)量功能展開挖掘正頜手術(shù)患者需求。結(jié)果顯示，手術(shù)效果好、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、醫(yī)護服務(wù)態(tài)度好、醫(yī)療花費少、住院環(huán)境佳是正頜手術(shù)患者的主要訴求；手術(shù)流程優(yōu)化、術(shù)前準備、麻醉流程優(yōu)化、術(shù)后管理、術(shù)后護理是滿足患者需求的重要基礎(chǔ)；術(shù)前宣教、術(shù)前功能鍛煉、PACU恢復(fù)鍛煉等對滿足患者需求影響較大；對患者的人文關(guān)懷應(yīng)納入正頜ERAS全程。

1.4.2 圍術(shù)期管理流程分析 制作試點手術(shù)當前圍術(shù)期流程，與ERAS理念進行縱向和橫向?qū)Ρ取Ｍㄟ^縱向?qū)Ρ攘谐鲂枰M行流程優(yōu)化、提升效率的部分，通過橫向?qū)Ρ攘谐鯡RAS推薦的臨床措施在當前流程中的實施程度。前期對30例正頜手術(shù)患者圍術(shù)期流程分析顯示，圍術(shù)期管理現(xiàn)狀與ERAS理念下的圍術(shù)期管理有較大差距。有些醫(yī)療干預(yù)是缺失的，如宣教和神經(jīng)阻滯；有些醫(yī)療干預(yù)執(zhí)行率較低，如術(shù)中體溫管理等。在推進正頜ERAS的過程中，正頜圍術(shù)期管理有較大改進空間。

1.4.3 患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量數(shù)據(jù)分析 統(tǒng)計試點手術(shù)當前的恢復(fù)質(zhì)量現(xiàn)狀，主要包括與推進ERAS理念相關(guān)的各項內(nèi)容，如術(shù)中出入量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后24小時離床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后第一天自理能力評分等。恢復(fù)質(zhì)量現(xiàn)狀是ERAS推進項目的基線數(shù)據(jù)，主要用于評估ERAS推進效果。

1.4.4 原因分析 項目組所有成員共同參與，對試點手術(shù)ERAS相關(guān)的每一項質(zhì)量數(shù)據(jù)進行分析，評估存在不足并進行根本原因分析。重點分析住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后自理能力等。

1.5 制定試點手術(shù)ERAS項目目標和評價指標

分別從流程管理和患者恢復(fù)質(zhì)量的角度制定試點手術(shù)ERAS項目目標。流程管理目標為優(yōu)化和完善試點手術(shù)流程，依據(jù)ERAS理念進行試點手術(shù)圍術(shù)期管理。患者恢復(fù)質(zhì)量改善目標包括促進患者術(shù)后早進食、早下床，增加術(shù)后24小時活動時間，提高患者術(shù)后第一天自理能力，減少術(shù)后住院天數(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥等，最終改善患者圍術(shù)期醫(yī)療體驗。

結(jié)合既往經(jīng)驗、專家意見、相關(guān)研究等，確定該院正頜ERAS項目開展成果的主要評價指標為患者術(shù)后第一天自理能力評分、術(shù)后住院時間、患者滿意度，次要評價指標為住院費用。由于國內(nèi)尚未開展正頜手術(shù)ERAS相關(guān)研究，且多數(shù)口腔頜面?？漆t(yī)院缺乏ERAS開展經(jīng)驗，因此項目組除制定短期目標外，還確定了該項目的遠期愿景，即通過推進正頜ERAS項目總結(jié)和推廣有效的、可復(fù)制的ERAS推進模式和方法。

1.6 規(guī)劃和實施試點手術(shù)ERAS改進措施

1.6.1 完善人才配置 針對營養(yǎng)科、康復(fù)科、心身科缺失的問題，項目組指定具有相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)的醫(yī)務(wù)人員通過自學(xué)和外出進修等方式，進行營養(yǎng)、康復(fù)、心理專項培訓(xùn)并負責(zé)相關(guān)措施的制定和推進。同時，通過統(tǒng)一培訓(xùn)、邀請相關(guān)專家進行專題授課，提高全體成員的認識和處理能力。

1.6.2 強化ERAS理念 進行ERAS理念專項培訓(xùn)，確保全體成員對正頜ERAS形成統(tǒng)一認識，達成一致目標；組織全體成員到成功開展ERAS的醫(yī)院參觀并進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)；邀請專家到醫(yī)院授課，并進行現(xiàn)場指導(dǎo)。

1.6.3 優(yōu)化圍術(shù)期管理 查閱文獻，參考成功經(jīng)驗，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，優(yōu)化試點手術(shù)ERAS圍術(shù)期流程。針對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的正頜手術(shù)圍術(shù)期管理不足，改進相關(guān)臨床診療措施，并整合制定試點手術(shù)ERAS臨床路徑。

(1)術(shù)前管理流程優(yōu)化。包括入院前管理和術(shù)前管理兩部分。通過試點手術(shù)患者微信群或首次就診時口頭宣教、發(fā)放宣教手冊等，普及試點手術(shù)ERAS圍術(shù)期注意事項?；颊呷朐呵巴瓿筛黜棛z查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)生評估后辦理入院手續(xù)，避免由于各種原因?qū)е碌娜朐汉鬅o法手術(shù)。術(shù)前管理應(yīng)全面、精細，在確保療效的前提下制定創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式；術(shù)前一天對患者進行焦慮評估，嚴重焦慮患者口服抗焦慮藥；制定術(shù)前一天進食清單，盡量縮短禁食、禁水時間，明確術(shù)前兩小時飲用碳水化合物。

(2)術(shù)中管理流程優(yōu)化。包括手術(shù)流程優(yōu)化、麻醉管理優(yōu)化、護理優(yōu)化等。手術(shù)流程優(yōu)化的關(guān)鍵在于微創(chuàng)化；麻醉管理優(yōu)化的關(guān)鍵在于麻醉深度精準化，液體管理精確化[5]，體溫調(diào)整及時化，通氣管理精細化，鎮(zhèn)痛管理多元化[6]，止吐管理流程化，蘇醒管理平穩(wěn)化等；護理管理優(yōu)化的關(guān)鍵在于患者管理人性化、管道留置精簡化等。

(3)PACU管理優(yōu)化?；颊呷隤ACU后，頭抬高30度，引導(dǎo)患者完成深呼吸、咳嗽、咳痰鍛煉，幫助患者進行四肢功能活動，根據(jù)患者蘇醒情況鼓勵其漱口、飲水等。

(4)術(shù)后病區(qū)管理優(yōu)化。術(shù)后鎮(zhèn)痛主要以非甾體類鎮(zhèn)痛為主，術(shù)后第一天、第二天常規(guī)口服塞來昔布，必要時加用阿片類鎮(zhèn)痛藥；術(shù)后當天、術(shù)后第一天、第二天常規(guī)使用止吐藥物，口內(nèi)分泌物及時排出；促進患者盡早下床，制定患者活動能力評估量表、下床活動流程，每兩小時評估患者肌力、平衡功能等，達到條件者即輔助患者下床；促進患者早期進飲進食，制定術(shù)后進食流程，每兩小時評估患者吞咽功能、是否有惡心嘔吐等，符合條件的患者開始早期恢復(fù)進水，并逐步過渡到進食流食、半流食。

(5)家屬參與[7]。盡早對患者家屬展開宣教，包括術(shù)前心理支持、物質(zhì)準備，術(shù)后參與制定患者的康復(fù)計劃等。制定患者術(shù)后飲食、活動報告表，由家屬準確填寫，醫(yī)護人員和家屬根據(jù)患者當天的飲食、活動狀態(tài)協(xié)同商定進一步的康復(fù)計劃。

1.6.4 實時監(jiān)控，持續(xù)改進 (1)收集試點ERAS依從性數(shù)據(jù)，對于依從性差的項目及時分析原因并通過專題討論會尋找改進方法。(2)收集恢復(fù)質(zhì)量數(shù)據(jù)，項目組成員定期對數(shù)據(jù)進行總結(jié)分析，討論改進建議的合理性。(3)建立有效溝通機制，包括建立項目組微信群、周例會、醫(yī)護麻一體化查房、點對點對接等，發(fā)現(xiàn)問題隨時反饋、及時解決。(4)持續(xù)改進。將改進效果明顯的措施納入臨床路徑，對改進效果不明顯或者不利于改進的措施則分析原因并召開專題會討論更新改進措施。

1.6.5 制定臨床路徑 項目組全體成員對醫(yī)療流程和每一項臨床措施進行分析，并與項目組外其他相關(guān)的外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士、患者等溝通，廣泛聽取意見，制定患者從首次就診至出院的全流程臨床路徑。該臨床路徑應(yīng)以最優(yōu)的流程和最佳的臨床實踐為基礎(chǔ)，確?？茖W(xué)性、可行性、有效性，既要符合臨床規(guī)范又要易于執(zhí)行且能確?；颊呤芤妫龠M患者快速康復(fù)。

1.7 結(jié)果分析

以基線數(shù)據(jù)組作為對照組，以按照臨床路徑進行圍術(shù)期管理的試點手術(shù)組作為ERAS組，采用科學(xué)的統(tǒng)計方法，對比兩組患者年齡、性別等人口學(xué)特征，分析術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后24小時活動時間、術(shù)后第一天自理能力評分、術(shù)后患者滿意度評分等，評估試點手術(shù)ERAS項目進展的有效性。

以該院正頜ERAS為例，2018年4月-5月30例正頜手術(shù)為對照組，2019年3月-4月35例按照臨床路徑進行圍術(shù)期管理的正頜手術(shù)為ERAS組，連續(xù)性變量采用T檢驗，分類變量采用卡方檢驗。兩組患者年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。比較分析發(fā)現(xiàn)，ERAS組患者術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后嘔吐發(fā)生率、術(shù)后第一天自理能力評分、患者滿意度評分等主要指標均優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量指標比較

1.8 在全院推廣

試點手術(shù)成功后，即可通過多種途徑進一步促進全院ERAS工作推進。推進過程要堅持循序漸進原則，先將試點手術(shù)的ERAS流程推廣到項目組外同類手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，取得明顯效果后，再通過改進其他手術(shù)的圍術(shù)期管理模式，制定ERAS臨床路徑，推動ERAS在醫(yī)院全面落地。

2 討論

推進ERAS包括3個基本步驟：一是改進具體臨床診療措施，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)總結(jié)ERAS相關(guān)臨床改進點；二是優(yōu)化圍術(shù)期流程，制定臨床路徑，提升診療效率；三是獲得醫(yī)務(wù)人員配合，協(xié)調(diào)不同科室利益和沖突，促進不同專業(yè)背景醫(yī)務(wù)人員協(xié)同工作。其中，如何獲得不同專業(yè)背景醫(yī)務(wù)人員的支持和配合是成功開展ERAS的關(guān)鍵。

通過對圍術(shù)期相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的一對一訪談、問卷調(diào)查等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員參與度不高主要有5方面原因：一是沒有認識到開展ERAS對醫(yī)院發(fā)展的重大意義；二是認為ERAS實施過于復(fù)雜，擔心醫(yī)療習(xí)慣改變帶來的風(fēng)險；三是對ERAS提升醫(yī)療質(zhì)量持懷疑態(tài)度；四是不同手術(shù)類型患者的訴求差異較大；五是前期實施過程中缺乏系統(tǒng)規(guī)劃，管理混亂。該院自2014年開始推進ERAS以來，通過不斷優(yōu)化推進模式，參考項目推進的相關(guān)文獻、書籍及項目成功經(jīng)驗并結(jié)合臨床實踐，總結(jié)出了醫(yī)院推進ERAS的最優(yōu)模式。該模式一定程度上可以為各醫(yī)院有效推進ERAS提供參考，避免了不必要的資源浪費，促進了ERAS快速有效落地，改善了患者醫(yī)療體驗。

(1)該模式針對醫(yī)務(wù)工作者普遍重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時又擔心臨床習(xí)慣改變帶來的風(fēng)險[8]，摒棄了以往全院動員、全面鋪開的傳統(tǒng)思路，采用以試點手術(shù)作為抓手、用數(shù)據(jù)說話、循序漸進逐步推進的思路，給大量一線醫(yī)務(wù)工作者充分的適應(yīng)和接受時間，以潛移默化和層層遞進的方式促使ERAS理念逐步深入人心，從而達到了事半功倍的效果。

(2)本模式已經(jīng)進行了一定程度地推廣，得到了肯定。目前仍然缺乏與傳統(tǒng)模式在推進效果方面的數(shù)據(jù)對比。這是因為項目推廣成功與否受諸多因素影響，無法具體衡量推進模式在其中的影響，而且具體的執(zhí)行過程中多依從某一模式，很難嚴格按照其步驟進行。即使如此，最優(yōu)的推進方法可以促進項目成功是公認的。

(3)本模式更多地是提供了一種思路，在具體執(zhí)行過程中各醫(yī)院需按照自身實際做出適當調(diào)整，以促進醫(yī)護患更好地接受，達到更快推廣的目的。需要注意的是，整個ERAS的推進過程并不是割裂的，而是循序漸進、潛移默化的，在推進過程中，該模式的各個步驟可以反復(fù)使用。

(4)選擇試點手術(shù)的過程不僅要明確手術(shù)類型，還要明確主刀醫(yī)生、助手、麻醉醫(yī)生等所有圍術(shù)期管理參與者。因為前期會面臨眾多問題和風(fēng)險，只有切實解決了這些問題，才能取得良好效果，進而推動ERAS實施。

(5)有些科室天然屬于關(guān)鍵相關(guān)方，如麻醉科負責(zé)人、手術(shù)室負責(zé)人、外科負責(zé)人等，他們通常應(yīng)作為項目發(fā)起人參與項目推進。如果其對推進ERAS參與意愿不足，可能會對ERAS推動產(chǎn)生負面影響。ERAS項目組可以通過提高項目等級加以改進，如將科室合作項目升級為院級項目等。