——張金鳳 李賽銀 羅軍萍 曾紀(jì)榮 李夢(mèng)瑩 溫見炳

中藥煎劑在臨床應(yīng)用廣泛[1-2]。加強(qiáng)中藥煎劑相關(guān)不良事件的報(bào)告、分析及改進(jìn)，對(duì)保障患者用藥安全至關(guān)重要。RCA2(Root Cause Analyses and Actions)源于RCA，在包含RCA全部流程后，多了一步Action(行動(dòng))[3-4]。2018年5月，贛州市人民醫(yī)院針對(duì)1例中藥煎劑發(fā)藥錯(cuò)誤致住院患者誤服灌腸煎劑事件，運(yùn)用RCA2進(jìn)行分析與改進(jìn)。

1 事件描述

患者甲，女，72歲，2018年5月9日因右側(cè)膝關(guān)節(jié)“氣滯血瘀型痹癥”收入中醫(yī)科，給予針灸、艾灸及配合中藥口服等治療。5月15日9:10，中醫(yī)科醫(yī)師A給患者甲開具中藥口服紙質(zhì)處方，告知患者會(huì)將處方送至中藥房調(diào)劑和煎制，次日直接到中藥房窗口取中藥煎劑即可。同日10:20，婦科住院患者乙，女，52歲，與患者甲同姓名，因“腸梗阻”邀請(qǐng)中醫(yī)科醫(yī)師B到婦科會(huì)診。醫(yī)師B開具中藥灌腸紙質(zhì)處方，告知患者次日到中藥房窗口取中藥煎劑，隨后將處方送至中藥房。5月16日9:46，婦科住院患者乙因病情變化轉(zhuǎn)入ICU，未取中藥煎劑；10:00，患者甲到中藥房窗口取用中藥煎劑。5月21日9:00，患者甲家屬將剩余中藥煎劑提至中藥房窗口，反映患者服藥后腹瀉。核查發(fā)現(xiàn)，煎劑包裝袋標(biāo)簽上的信息除了姓名相符之外，其他均不符合。

2 RCA2實(shí)踐

2.1 基于風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)先等級(jí)評(píng)估

通過(guò)醫(yī)療安全(不良)事件嚴(yán)重度評(píng)估等級(jí)矩陣(Severity Assessment Codes，SAC)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，判斷該事件優(yōu)先等級(jí)為SAC 2級(jí)。經(jīng)決策樹評(píng)估，判斷為系統(tǒng)問(wèn)題事件[5]。該院《不良事件管理制度》規(guī)定對(duì)SAC 1級(jí)、2級(jí)事件及系統(tǒng)問(wèn)題事件須開展RCA2。

2.2 還原事件發(fā)生事實(shí)

組建RCA2小組，由醫(yī)療分管副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員包括藥劑科、中醫(yī)科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、總務(wù)科、信息科主任和中醫(yī)科醫(yī)師、中藥房藥師、煎藥士等，均熟練掌握相關(guān)工作流程和專業(yè)知識(shí)，接受RCA2培訓(xùn)，符合人員資質(zhì)要求[6]。小組成員運(yùn)用深度訪談、現(xiàn)場(chǎng)查看、資料查閱等方法，采用時(shí)間序列表還原事件發(fā)生經(jīng)過(guò)，并對(duì)比執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范，找出差異或失誤，見表1。

表1 不良事件時(shí)間序列表

2.3 建立因果關(guān)系

2.3.1 近端原因分析 利用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)事件進(jìn)行討論，應(yīng)用魚骨圖從人員、方法、材料、環(huán)境4方面深入分析事件發(fā)生原因，見圖1。

圖1 中藥煎劑發(fā)藥錯(cuò)誤事件原因分析

2.3.2 根本原因剖析 應(yīng)用五問(wèn)法，按照“5個(gè)因果關(guān)系原則”[4]，深層次挖掘事件根本原因：(1)住院患者中草藥電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)未啟用；(2)醫(yī)師A工作忙；(3)中藥房中草藥綜合擺藥臺(tái)信息系統(tǒng)無(wú)法查詢住院患者醫(yī)囑及病情；(4)患者身份識(shí)別制度不完善；(5)高警訊藥品管理制度不完善；(6)未建立中藥煎劑6S管理規(guī)范；(7)科室按工作量核發(fā)藥師績(jī)效；(8)無(wú)中藥煎劑配送人員。

2.4 明確行動(dòng)方案(表2)

表2 行動(dòng)方案

2.5 行動(dòng)執(zhí)行和落實(shí)

(1)啟用住院患者中草藥電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)，制定中草藥電子醫(yī)囑操作規(guī)程，統(tǒng)一為患者開具電子醫(yī)囑，并直接傳輸至中藥房中草藥綜合擺藥臺(tái)信息系統(tǒng)。

(2)優(yōu)化升級(jí)中草藥綜合擺藥臺(tái)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)顯示各科室的中草藥醫(yī)囑停止或取消信息；增添患者病情查詢、身份篩查、醫(yī)囑審核功能，對(duì)易混淆醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行顏色、字體標(biāo)記，方便藥師查對(duì)、識(shí)別。

(3)修訂管理制度規(guī)范。修訂患者身份識(shí)別制度、藥房四查十對(duì)制度，規(guī)定同時(shí)使用“姓名和出生日期”兩種身份識(shí)別方式[7-8]；煎劑包裝袋標(biāo)簽添加患者出生年月日、病案號(hào)。修訂高警訊藥品管理制度，將中藥煎劑納入相似藥品規(guī)范化管理；口服煎劑、灌腸煎劑包裝袋使用不同顏色標(biāo)簽區(qū)分，口服煎劑包裝袋貼藍(lán)色標(biāo)簽，灌腸煎劑包裝袋貼紅色標(biāo)簽；煎劑包裝標(biāo)簽醒目，顯示煎劑用法，并標(biāo)明中草藥名稱、劑量。修訂患者交接溝通制度，明確科室間患者信息溝通傳遞流程。制定中藥煎劑6S管理規(guī)范，要求中藥煎劑分科室、分類別擺放，避免堆積。加強(qiáng)員工患者身份識(shí)別、高警訊藥品管理、藥房四查十對(duì)、中藥煎劑6S管理等培訓(xùn)和考核。改進(jìn)中藥房績(jī)效考核辦法，使工作量考核和工作質(zhì)量考核并重。

(4)配置中藥煎劑配送人員，優(yōu)化工作流程，將中藥煎劑直接配送至病區(qū)，由護(hù)士發(fā)給患者，見圖2。

圖2 優(yōu)化后住院患者中藥煎劑處方開具及配送流程

2.6 監(jiān)測(cè)與反饋

及時(shí)向院長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門、參與人員、患者或家屬、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)等反饋RCA2行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以及檢查或測(cè)量的結(jié)果。在季度不良事件分析與改進(jìn)匯報(bào)會(huì)議、年度醫(yī)院質(zhì)量管理工具應(yīng)用成果發(fā)布會(huì)議上，將事件經(jīng)驗(yàn)向全院?jiǎn)T工分享和交流。

3 討論

3.1 有效防范不良事件再次發(fā)生

RCA2行動(dòng)的目的是提供工具協(xié)助發(fā)現(xiàn)危害系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的最重要、最優(yōu)先的問(wèn)題，尋找有效方法予以解決，并監(jiān)督方案落實(shí)，評(píng)價(jià)解決效果，同時(shí)將結(jié)果及時(shí)反饋給相應(yīng)部門和人員，從而有效防止不良事件再次發(fā)生[4]，更好地確保患者安全。本案例運(yùn)用RCA2，系統(tǒng)性找出中藥煎劑發(fā)藥錯(cuò)誤事件發(fā)生的根本原因，制定針對(duì)性改善對(duì)策，并切實(shí)有效地落實(shí)改進(jìn)計(jì)劃，使員工制度知曉率達(dá)100%，制度正確執(zhí)行率達(dá)100%，中藥煎劑包裝袋標(biāo)簽信息完整率達(dá)100%，中藥房質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)符合率達(dá)95%，中藥煎劑病區(qū)配送率達(dá)100%。小組自2018年5月22日跟蹤至今，未再發(fā)生中藥煎劑發(fā)藥錯(cuò)誤事件。

3.2 重視中藥煎劑給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)

藥品的妥善管理對(duì)保障患者安全至關(guān)重要。存在看似/聽似混淆的藥品可能引發(fā)給藥錯(cuò)誤，導(dǎo)致潛在傷害發(fā)生[7]。本案例提示：不同中草藥處方所含中草藥不同，但經(jīng)過(guò)煎制后，中藥煎劑的顏色大多為黑色，肉眼難以區(qū)分，容易混淆，存在給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)制定針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)管理策略。本研究通過(guò)采取系列措施，有效地提高了中藥煎劑的辨識(shí)度，降低了給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 提高患者身份識(shí)別正確性

醫(yī)院患者多、流動(dòng)快，容易出現(xiàn)同時(shí)就診的患者姓名相同或姓名年齡發(fā)音相似的情況，增加了患者身份識(shí)別難度。本案例中，兩位患者姓名相同、性別相同、年齡尾數(shù)相同，雖然中藥煎劑包裝袋標(biāo)簽標(biāo)有患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、數(shù)量，但藥師未能正確識(shí)別患者身份，導(dǎo)致發(fā)藥錯(cuò)誤。由此可見，同時(shí)使用兩種有效的患者身份識(shí)別方式，如姓名和病案號(hào)/出生日期/身份證號(hào)，但不包括患者房間號(hào)和醫(yī)院特定位置，對(duì)正確識(shí)別患者身份至關(guān)重要。本研究中，該院修訂患者身份識(shí)別制度、藥房四查十對(duì)制度，同時(shí)使用“姓名和出生日期”作為患者身份識(shí)別方式，并在煎劑包裝袋標(biāo)簽上添加患者出生年月日，有效地提高了患者身份識(shí)別的正確性。