——賀萬(wàn)靜 銀麗娟

死因監(jiān)測(cè)是通過(guò)對(duì)居民死亡情況進(jìn)行客觀記錄和研究，來(lái)了解人群基本健康狀況資料，是衛(wèi)生信息系統(tǒng)的重要組成部分。居民死亡譜及其死因變化是反映居民健康狀況的重要指標(biāo)之一，是制定衛(wèi)生政策、評(píng)價(jià)衛(wèi)生工作質(zhì)量和效果的科學(xué)依據(jù)，也是研究人口自然變化規(guī)律的重要內(nèi)容之一。本研究對(duì)畢節(jié)市2015年-2017年死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分析，為進(jìn)一步提高畢節(jié)市死因監(jiān)測(cè)水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

死因數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中人口死亡信息登記管理系統(tǒng)，常住人口數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中疾病預(yù)防防控基本信息系統(tǒng)。畢節(jié)市國(guó)家死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)有七星關(guān)區(qū)、大方縣和金沙縣，其中金沙縣系慢性病示范區(qū)監(jiān)測(cè)點(diǎn)。標(biāo)化死亡率采用 2010 年第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 可靠性 死因可靠性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括死者生前最高診斷單位構(gòu)成比和死者生前最高診斷依據(jù)構(gòu)成比。死者生前最高診斷單位分為三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室、其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和未就診。死者生前最高診斷依據(jù)分為尸檢、病理、手術(shù)、臨床+理化、臨床、死后推斷和不詳，可靠診斷依據(jù)包括尸檢、病理、手術(shù)、臨床+理化，不可靠診斷依據(jù)包括臨床、死后推斷及不詳[1]。

1.2.2 準(zhǔn)確性 死因編碼準(zhǔn)確性采用根本死因編碼不準(zhǔn)確比例進(jìn)行評(píng)價(jià)。按照“疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)”對(duì)死亡病例進(jìn)行根本死因編碼。根本死因編碼不準(zhǔn)確包括以下情況：(1)編碼首字母為R，定義為“癥狀或體征”類型；(2)編碼首字母為S或T，定義為“傷害部分僅有內(nèi)部原因沒(méi)有外部原因”，或編碼范圍在Y10-Y34間或編碼為Y87.2，定義為“傷害無(wú)外部原因或其意圖不明”；(3)編碼為I47.2、I49.0、I46、I50、I51.4、I51.5、I51.6、I51.9、I70.9，定義為“心血管病缺乏診斷意義”；(4)編碼為J96、K72，定義為“其他錯(cuò)誤如呼衰、肝衰”；(5)編碼為C76、C80、C97，定義為“腫瘤未指明位置”。其余定義為“無(wú)明顯錯(cuò)誤”。根本死因編碼不準(zhǔn)確比例 = 根本死因編碼不準(zhǔn)確的死亡數(shù)/全部死亡數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010和SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總、整理及分析。

2 結(jié)果

2.1 死亡概況

2.1.1 死亡率 2015年-2017年畢節(jié)市死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)常住人口為7 325 070人，死亡病例41 594例，死亡率為567.83/10萬(wàn)。其中，2015年死亡病例12 762例，死亡率為526.39/10萬(wàn)(標(biāo)化死亡率為547.40/10萬(wàn))；2016年死亡病例14 062例，死亡率為574.37/10萬(wàn)(標(biāo)化死亡率為565.13/10萬(wàn))；2017年死亡病例14 770例，死亡率為602.27/10萬(wàn)(標(biāo)化死亡率為616.94/10萬(wàn))。

從各縣(區(qū))來(lái)看，金沙縣連續(xù)3年死亡率以及大方縣2017年死亡率均高于600/10萬(wàn)，七星關(guān)區(qū)2015年死亡率低于500/10萬(wàn)。

2.1.2 死亡地點(diǎn)分布 2015年-2017年畢節(jié)市死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)死亡病例在家中死亡占比最高，且呈上升趨勢(shì)；其次是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)死亡，總體呈下降趨勢(shì)；其他場(chǎng)所排名第三；第四是來(lái)院途中；第五是死亡地點(diǎn)不詳，呈逐年遞減；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)死亡占比最低。

2.1.3 死亡時(shí)間分布 畢節(jié)市死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)各年常住人口死亡病例均以冬季和初春居多，占比37.24%，夏季(7月)出現(xiàn)第二個(gè)小高峰，初秋(9月)死亡病例最少，占7.26%。

2.2 死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可靠性評(píng)價(jià)

2.2.1 死者生前最高診斷單位 2015年-2017年，死者生前最高診斷單位以二級(jí)醫(yī)院占比最高，分別為36.60%(4 671例)、39.20%(5 513例)、38.92%(5 749例)。其次為三級(jí)醫(yī)院，分別為29.53%(3 768例)、30.03%(4 223例)、31.65%(4 675例)。

從各縣(區(qū))來(lái)看，七星關(guān)區(qū)死者生前最高診斷單位以三級(jí)醫(yī)院占比最高(34.7%)，金沙縣和大方縣均以二級(jí)醫(yī)院占比最高，分別為51.77%和35.72%，大方縣未就診占比最高(22.12%)。見(jiàn)表1。

表1 畢節(jié)市死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)死亡病例生前最高診斷單位情況

2.2.2 死者生前最高診斷依據(jù)2015年-2017年可靠診斷依據(jù)占比分別為57.03%(7 279例)、67.19%(9 448例)、62.44%(9 222例)。2015年-2017年死者生前最高診斷依據(jù)以“臨床合并理化”占比最高，分別為49.38%(6 302例)、62.25%(8 753例)、57.79%(8 535例)，“尸檢”占比最低，分別為0.21%(27例)、0.09%(13例)、0.14%(21例)。

從各縣(區(qū))來(lái)看，金沙縣可靠診斷依據(jù)占比最高(78.62%)，其次為七星關(guān)區(qū)(74.15%)，大方縣最低(30.12%)。死者生前最高診斷依據(jù)以“臨床合并理化”占比最高的是金沙縣(70.99%)和七星關(guān)區(qū)(70.49%)，大方縣以“臨床”占比最高(35.66%)。見(jiàn)表2。

表2 畢節(jié)市死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)死亡病例生前最高診斷依據(jù)

2.3 死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)

2015年-2017年根本死因編碼中，“無(wú)明顯錯(cuò)誤”占比最高，分別為95.68%(12 211例)、97.56%(13 721例)、98.27%(14 515例)，呈逐年上升趨勢(shì)?！皞σ鈭D不明”占比均為0。

從各縣(區(qū))來(lái)看，根本死因編碼中，“無(wú)明顯錯(cuò)誤”占比最高為金沙縣(99.75%)，其次為七星關(guān)區(qū)(96.57%)，大方縣最低(95.94%)；“死因診斷不明”金沙縣占比最低(0.19%)，七星關(guān)區(qū)和大方縣分別為2.31%、2.11%。見(jiàn)表3。

表3 畢節(jié)市死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)死亡病例的死因編碼情況

3 討論

死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性是挖掘利用死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的前提[2]，直接關(guān)系到人群健康水平的真實(shí)性及公共衛(wèi)生決策的科學(xué)性。定期對(duì)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估與分析具有重要意義，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)各縣(區(qū))死因監(jiān)測(cè)工作中存在的問(wèn)題，并反饋給相關(guān)報(bào)告單位加以改進(jìn)，以提高死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.1 死亡概況

死因登記報(bào)告死亡率的高低是評(píng)價(jià)《人口死亡信息登記管理系統(tǒng)》報(bào)告數(shù)據(jù)完整性的重要指標(biāo)之一[2]。本研究結(jié)果顯示，畢節(jié)市死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)常住人口報(bào)告死亡率逐年增加，且2017年略高于600/10萬(wàn)，達(dá)到了國(guó)家規(guī)定的報(bào)告死亡率標(biāo)準(zhǔn)(500/10萬(wàn))[2]，這在一定程度上反映了畢節(jié)市死因監(jiān)測(cè)工作在逐步推進(jìn)。從縣(區(qū))層面來(lái)看，七星關(guān)區(qū)常住人口死亡率略低，且2015年死亡率低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，這可能與該區(qū)的硬件條件(社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平等)、既往死因監(jiān)測(cè)工作基礎(chǔ)較差以及服務(wù)人口較多等有關(guān)。相關(guān)部門應(yīng)盡快加強(qiáng)對(duì)薄弱地區(qū)死因監(jiān)測(cè)工作的組織管理，并提高其重視程度，從而有效提高死因監(jiān)測(cè)水平。

結(jié)果顯示，畢節(jié)市居家死亡病例占比最高，與當(dāng)?shù)氐膫鹘y(tǒng)習(xí)俗有關(guān)，大多數(shù)老年人選擇在家終老，基層醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)也相應(yīng)增加，難免存在漏報(bào)現(xiàn)象。此外，我國(guó)居民對(duì)死亡極其敏感，加大了死因入戶調(diào)查和漏報(bào)調(diào)查難度，從而影響死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的利用價(jià)值。這些問(wèn)題需依靠政府部門解決，如增加鄉(xiāng)村醫(yī)生，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與相關(guān)部門合作，搭建良好的溝通渠道，真正做到信息共享，以提高報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量。死亡時(shí)間分布與劉華章等[2]研究結(jié)果相近,均以冬季和初春為主，可能與體弱病殘者適應(yīng)天氣變化能力較差有關(guān)。

3.2 死因監(jiān)測(cè)可靠性評(píng)價(jià)

結(jié)果顯示，2015年-2017年畢節(jié)市死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)死者生前最高診斷單位以二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院為主，且二級(jí)醫(yī)院占比高于三級(jí)醫(yī)院，但低于全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及其他地區(qū)占比[3-5]，可能與畢節(jié)市三級(jí)醫(yī)院較少有關(guān)。從縣(區(qū))層面來(lái)看，七星關(guān)區(qū)以三級(jí)醫(yī)院占比最高，原因可能為僅七星關(guān)區(qū)有三級(jí)醫(yī)院。2015年-2017年畢節(jié)市死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)可靠診斷依據(jù)占比為60%左右，與以往報(bào)道相比[5]，存在較大差距，呈總體上升趨勢(shì)。3個(gè)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)以金沙縣可靠依據(jù)占比最高，該縣為畢節(jié)市唯一的非貧困縣，殯葬制度較完善，有利于死因監(jiān)測(cè)工作的開展。畢節(jié)市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后、先進(jìn)的衛(wèi)生技術(shù)普及不到位、居民的健康意識(shí)水平低下等都會(huì)阻礙到死因監(jiān)測(cè)工作的開展。衛(wèi)生行政部門應(yīng)將此項(xiàng)工作納入考核，制定獎(jiǎng)懲制度，加大督查力度，加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳力度。

3.3 死因監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)

死因診斷準(zhǔn)確性方面，畢節(jié)市根本死因編碼準(zhǔn)確性較高，無(wú)明顯錯(cuò)誤占比超過(guò)95%，根本死因編碼不準(zhǔn)確比例約為4%，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的低于5%的標(biāo)準(zhǔn)[2]。大方縣根本死因編碼不準(zhǔn)確比例最高，金沙縣最低，可能與各地經(jīng)濟(jì)狀況(金沙縣系畢節(jié)市唯一的非貧困縣)、工作人員的業(yè)務(wù)能力等有關(guān)。準(zhǔn)確填報(bào)死因編碼對(duì)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量至關(guān)重要，有研究報(bào)告指出[6]，若根本死因編碼不明占比超過(guò)20%，會(huì)嚴(yán)重影響死因數(shù)據(jù)的利用。因此，相關(guān)部門應(yīng)定期對(duì)編碼人員進(jìn)行ICD-10培訓(xùn)，提高其編碼能力。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心若經(jīng)常更換醫(yī)生，應(yīng)提前做好交接工作，保證死因監(jiān)測(cè)工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

綜上所述，畢節(jié)市死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量有所提升，但總體上不容樂(lè)觀，建議政府和衛(wèi)生行政部門高度重視，加強(qiáng)宏觀管理，完善有關(guān)考核機(jī)制，從全市戰(zhàn)略層面統(tǒng)籌解決現(xiàn)階段存在的死因監(jiān)測(cè)問(wèn)題，可與慢性病防控能力評(píng)估體系相結(jié)合[7]，從而提高死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值。