顏宏利,劉燕敏,沈嘉銘,劉苡萱

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,上海 200433)

隨著細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)技術(shù)的發(fā)展,特別是高通量測(cè)序、基因芯片、單細(xì)胞擴(kuò)增、CRISP/Cas9基因編輯等技術(shù)的不斷出現(xiàn),一些以前難以診斷的疾病都得到解析和診斷,遺傳咨詢也從傳統(tǒng)的細(xì)胞遺傳學(xué)為主轉(zhuǎn)向細(xì)胞遺傳與分子遺傳并重的時(shí)代,這就需要臨床醫(yī)生能夠理解和掌握這些新知識(shí),對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行合理的分析和解釋。不僅如此，臨床遺傳咨詢的范圍也越來(lái)越廣,除傳統(tǒng)的單基因病、染色體病和線粒體病外,復(fù)雜性狀疾病如高血壓、糖尿病、腫瘤等也迫切需要遺傳咨詢。但真正熟練掌握遺傳學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、對(duì)臨床疾病進(jìn)行遺傳學(xué)診斷和咨詢的醫(yī)師非常少,這與高?！夺t(yī)學(xué)遺傳學(xué)》課程的設(shè)置和教學(xué)不合理有很大關(guān)系。筆者為中國(guó)遺傳學(xué)會(huì)遺傳咨詢專委會(huì)專家,多次進(jìn)行遺傳咨詢培訓(xùn)班的授課,并長(zhǎng)期從事生殖與腫瘤遺傳的遺傳咨詢工作。本文結(jié)合近年來(lái)的遺傳咨詢臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn),就如何將醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)與遺傳咨詢師培養(yǎng)密切結(jié)合做出一些探討。

1 遺傳咨詢醫(yī)師的臨床需求與知識(shí)需求

遺傳咨詢是幫助患者理解和適應(yīng)遺傳性疾病所造成的生理、心理和家庭影響,并促進(jìn)相應(yīng)的預(yù)防、治療和管理方案知情選擇的專業(yè)服務(wù)。美國(guó)是最早開(kāi)展遺傳咨詢培訓(xùn)與服務(wù)的國(guó)家之一。早在1947年，S.C.Reed教授就提出“遺傳咨詢”的概念[1]。2006年美國(guó)國(guó)家遺傳咨詢師協(xié)會(huì)(National Society of Genetic Counselors,NSGC)經(jīng)過(guò)充分討論，將遺傳咨詢的概念定義為，幫助人們理解和適應(yīng)遺傳因素對(duì)于疾病的作用及其對(duì)醫(yī)學(xué)、心理和家庭影響的溝通過(guò)程。整個(gè)遺傳咨詢過(guò)程包括:①解讀家族史和病史以評(píng)估疾病在家庭成員中的發(fā)生及其再發(fā)風(fēng)險(xiǎn);②講解疾病的遺傳方式、檢測(cè)手段、管理和預(yù)防方案以及相關(guān)的醫(yī)療資源和研究進(jìn)展;③通過(guò)咨詢促進(jìn)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防方法和相應(yīng)病癥治療管理方案的知情選擇和適應(yīng)[2]。

從這個(gè)定義可以看出,遺傳咨詢知識(shí)結(jié)構(gòu)需求相對(duì)較高:①具備遺傳學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，家族史調(diào)查、各種遺傳病最基本的遺傳方式、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；②掌握基因到表型的變化規(guī)律及決定因素：中心法則、表觀遺傳調(diào)控、基因組學(xué)等。③能夠?qū)ΤＲ?jiàn)的遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)和結(jié)果進(jìn)行解讀：染色體核型、熒光原位雜交(FISH)到高通量測(cè)序、基因芯片分析等。尤其是隨著高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展,如何從這些海量的測(cè)序數(shù)據(jù)中抽絲剝繭,真正找到?jīng)Q定臨床表型的基因突變,需要遺傳咨詢師具備基本的生物信息學(xué)分析技能;④具備臨床診斷和表型判斷能力，包括患者體表特征、血液學(xué)等各種檢測(cè)指標(biāo)，與常見(jiàn)疾病的甄別等等。

鑒于遺傳咨詢所需要掌握的知識(shí)較為廣泛和復(fù)雜,美國(guó)、日本等國(guó)已相繼成立遺傳專科培訓(xùn)體系,包括遺傳咨詢師學(xué)位教育、資格認(rèn)定、繼續(xù)教育和培訓(xùn)考核。在美國(guó)，必須具備生物學(xué)或遺傳學(xué)等專業(yè)本科以上學(xué)歷才能進(jìn)入遺傳咨詢培訓(xùn)項(xiàng)目,然后經(jīng)過(guò)兩年的培訓(xùn)才能獲得遺傳咨詢專業(yè)碩士學(xué)位。美國(guó)遺傳咨詢認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Genetic Counseling,ACGC) 明確定義遺傳咨詢需具備4個(gè)知識(shí)領(lǐng)域和22項(xiàng)專項(xiàng)能力[3]。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，畢業(yè)后才具備參加美國(guó)遺傳咨詢資質(zhì)委員會(huì)(ABGC)舉行的遺傳咨詢師資質(zhì)考試的資格,只有通過(guò)該考試才成為具有資質(zhì)的職業(yè)遺傳咨詢師。

2 我國(guó)遺傳咨詢醫(yī)師培訓(xùn)體系的瓶頸與矛盾

我國(guó)是人口大國(guó)，各種遺傳病的發(fā)生率比較高，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的遺傳病有6 000～8 000種，所有遺傳病患者的總和約1 900萬(wàn)；不僅如此，隨著婚育年齡的增加、環(huán)境的變化，尤其是取消婚檢制度以后，出生缺陷率居高不下。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年出生缺陷人口約占新生嬰兒的5.6%；隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病率不斷上升，雖然這些疾病以后天環(huán)境因素為主，但仍有10%左右的腫瘤符合孟德?tīng)栠z傳方式，糖尿病和高血壓的遺傳傾向也較高。

同其他臨床醫(yī)師不同，遺傳咨詢師既要具有較高的遺傳學(xué)專業(yè)知識(shí)，又要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要不斷更新快速發(fā)展的各種新技術(shù)、新方法，知識(shí)需求比較大。美國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)體系是四年的通識(shí)教育、四年的醫(yī)學(xué)院教育、五年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，能夠掌握比較全面的知識(shí)體系。而我國(guó)多年來(lái)的醫(yī)師培養(yǎng)體系是高中畢業(yè)后直接進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，通識(shí)教育是大學(xué)1、2年級(jí)完成的。我國(guó)只有在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中涉及遺傳咨詢的部分內(nèi)容。但是，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課或?qū)I(yè)基礎(chǔ)課,在大多數(shù)醫(yī)科院校是第5～8學(xué)期開(kāi)課,課時(shí)基本在30～40學(xué)時(shí),由于學(xué)時(shí)太少,所以授課內(nèi)容主要是遺傳學(xué)基本理論,雖然也講到一些遺傳病的診斷和治療,往往也只是介紹一些基本的治療方法和原則。開(kāi)設(shè)的實(shí)驗(yàn)課只是一些經(jīng)典驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn),例如染色體的核型分析等內(nèi)容,有關(guān)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、基因組學(xué)和新一代測(cè)序技術(shù)等相關(guān)內(nèi)容基本沒(méi)有涵蓋。

2014年8月25日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)學(xué)遺傳科成為27個(gè)臨床二級(jí)學(xué)科之一，納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，正式進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)序列。隨后在2014年和2015年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求三級(jí)甲等婦幼保健院必須建立醫(yī)學(xué)遺傳科[4]。但是，尚未建立規(guī)范的遺傳咨詢師培訓(xùn)計(jì)劃和考試認(rèn)證制度，而且醫(yī)學(xué)咨詢師培訓(xùn)也主要集中在婦產(chǎn)科和兒科，其他科室如腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科等科室的遺傳咨詢尚未得到廣泛開(kāi)展。

3 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)改革 初步建立我國(guó)遺傳咨詢師培養(yǎng)體系

建立適合我國(guó)國(guó)情的遺傳咨詢師職業(yè)培訓(xùn)體系是最終解決臨床遺傳需求的必由之路，仍有較長(zhǎng)的路要走。通過(guò)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)體系的改革，加強(qiáng)遺傳咨詢教學(xué)和實(shí)踐，初步建立我國(guó)遺傳咨詢師培養(yǎng)體系，以滿足日益增長(zhǎng)的臨床需要成為當(dāng)務(wù)之急。

3.1 改革教學(xué)模式 培養(yǎng)學(xué)生由海綿式思維向淘金式思維轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)，基本上還是按照單基因病、多基因病、染色體病、線粒體病等不同類(lèi)型，系統(tǒng)介紹遺傳規(guī)律、典型病例等。這種教學(xué)模式的好處是條理比較清晰，知識(shí)點(diǎn)相對(duì)系統(tǒng)。但學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果顯示，多數(shù)學(xué)生并不認(rèn)可這種教學(xué)模式，一是因?yàn)檫@些遺傳病的基本遺傳特征在高中時(shí)都已經(jīng)學(xué)過(guò)，學(xué)生興趣并不是很大；二是這種知識(shí)體系缺少臨床實(shí)例的支撐，容易使學(xué)生被動(dòng)接收和灌輸，逐漸產(chǎn)生一種“海綿式思維”，缺乏主動(dòng)的思考和探究。

國(guó)外遺傳咨詢師培訓(xùn)是碩士水平的專業(yè)項(xiàng)目,采用基于實(shí)踐的能力培訓(xùn)(Practice-based competeneies,PBC)教學(xué)法[5]。PBC教學(xué)法與傳統(tǒng)的內(nèi)容灌輸方法不同,學(xué)員在系統(tǒng)學(xué)習(xí)遺傳咨詢相關(guān)學(xué)科知識(shí)的基礎(chǔ)上,注重在臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)中通過(guò)病例管理、遺傳學(xué)知識(shí)講解和咨詢交流掌握各項(xiàng)專項(xiàng)能力和相應(yīng)的技巧?；诖耍仨毟母镝t(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)模式，將遺傳學(xué)基本理論和基本知識(shí)應(yīng)用于遺傳病的診斷和咨詢中，在教學(xué)方式上采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)、啟發(fā)式教學(xué)和互動(dòng)式教學(xué)等教學(xué)方法,充分發(fā)揮學(xué)生的能動(dòng)性,以遺傳病病例開(kāi)展教學(xué),以學(xué)生為主體展開(kāi)對(duì)該遺傳病相關(guān)知識(shí)的查詢和討論,使學(xué)生對(duì)所要講述的遺傳病有一個(gè)初步的概念,最后結(jié)合遺傳學(xué)基本理論,講授遺傳物質(zhì)在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用,使學(xué)生更加深入了解遺傳學(xué)基本理論對(duì)遺傳病診斷和預(yù)防的指導(dǎo)作用。培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)方式從“海綿式思維”向“淘金式思維”轉(zhuǎn)變。

3.2 以學(xué)生為主體 利用互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化媒體拓展學(xué)習(xí)空間醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是介于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的交叉學(xué)科,隨著人類(lèi)基因組學(xué)計(jì)劃的完成，各種組學(xué)和高通量測(cè)序、單細(xì)胞測(cè)序等新的技術(shù)不斷出現(xiàn),使得醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)成為近年來(lái)發(fā)展最快的學(xué)科之一,知識(shí)更新非常快,而這些是傳統(tǒng)教材無(wú)法滿足的。由于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的課時(shí)數(shù)有限,若要解決課時(shí)少而知識(shí)量大的矛盾,必須借助互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化媒體等新的學(xué)習(xí)空間。比如高中時(shí)已講過(guò)的經(jīng)典遺傳方式的遺傳病,只需稍加提示或者讓學(xué)生自行掌握即可,從而節(jié)約出課時(shí)并借助多媒體技術(shù)來(lái)講解更復(fù)雜的遺傳疾病,而且多媒體技術(shù)可以使很多非?？菰锏倪z傳學(xué)內(nèi)容用非常生動(dòng)形象的視頻和動(dòng)畫(huà)展現(xiàn)出來(lái),學(xué)生也更容易接受[6]。

但要指出的是，網(wǎng)絡(luò)資源雖然非常豐富，但由于內(nèi)容過(guò)于浩繁，如何在有限的時(shí)間內(nèi)掌握更多有用的知識(shí)，避免泛而不專，就顯得非常重要。作為教師，最好能夠以多種形式，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)資源的收集、整理和應(yīng)用，比如教師和學(xué)生共同制定一些題目，或者針對(duì)某一些病例，讓學(xué)生主動(dòng)思考，從網(wǎng)絡(luò)資源中找到解決的方法。同時(shí)，注重教學(xué)與反饋。網(wǎng)絡(luò)資源是課堂教學(xué)的補(bǔ)充，二者相輔相成，以達(dá)到最優(yōu)教學(xué)效果。

3.3 以臨床病例為核心 加強(qiáng)遺傳咨詢互動(dòng)與實(shí)踐遺傳咨詢教學(xué)的根本目的在于為患者提供遺傳學(xué)服務(wù),加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)就顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)雖然也嘗試將遺傳咨詢納入醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)、開(kāi)展病例模擬教學(xué)等改革[7],但囿于課時(shí)的限制,常常在2～3個(gè)學(xué)時(shí)中完成整個(gè)遺傳咨詢的模擬教學(xué),效果不理想。

在大型綜合性醫(yī)院和婦幼保健院,臨床遺傳咨詢門(mén)診已經(jīng)在廣泛開(kāi)展,而這些醫(yī)院的產(chǎn)前診斷中心或遺傳室也都在開(kāi)展遺傳病的篩查和診斷。在臨床遺傳咨詢實(shí)踐中，建立遺傳咨詢聯(lián)合門(mén)診，比如生殖男科遺傳咨詢聯(lián)合門(mén)診，包括泌尿外科醫(yī)生、生殖男科醫(yī)生、生殖遺傳科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)遺傳教研室的教師和學(xué)生，這樣，教師可以現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，學(xué)生可以身臨其境，直接參與臨床咨詢活動(dòng)。在患者的基因檢測(cè)中，學(xué)生直接接觸到高通量測(cè)序、染色體核型分析、熒光原位雜交(FISH)等新技術(shù)，學(xué)生興趣非常濃厚，受益匪淺。

隨著基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展,很多遺傳性疾病的診斷、治療和預(yù)防有了更好的手段。但面對(duì)具體案例,判斷其是什么樣的疾病、應(yīng)該采取何種手段來(lái)檢測(cè)、檢測(cè)的結(jié)果如何理解、是否能夠治療、如何預(yù)防等問(wèn)題,還需要專業(yè)的遺傳咨詢醫(yī)師來(lái)向患者解釋。我國(guó)遺傳咨詢師的角色都是由醫(yī)師“兼職”承擔(dān)的,但國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源緊張,遺傳咨詢的流程又比較復(fù)雜,醫(yī)師無(wú)法花費(fèi)太多時(shí)間來(lái)詳細(xì)解釋相關(guān)問(wèn)題。另外,近幾年來(lái),國(guó)內(nèi)育齡青年工作生活壓力加大、二孩政策的放開(kāi)等因素,導(dǎo)致高齡孕婦增多,胎兒遺傳病患病概率升高,國(guó)內(nèi)遺傳咨詢體系的建立變得越來(lái)越迫切和緊急。高校醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的教學(xué)也要順應(yīng)這一形勢(shì),在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段等方面進(jìn)行改革,培養(yǎng)臨床需要的遺傳咨詢醫(yī)師。