郭麗娟，周劍波，李宗枝，史玉蕾

（1.日照壹美天成美容整形醫(yī)院，山東 日照，276800；2.日照市皮膚病防治所醫(yī)學美容科，山東 日照，276800；3.泉州市豐澤歐菲國整形美容門診部，福建 泉州，362000）

面下部輪廓是影響人面部輪廓美學的重要因素，西方審美觀點以人面下部輪廓菱形分明為美，而東方審美觀點以人面下部輪廓線條柔順為美，故不同的人對于臉部線條的期望亦不相同[1]。人類對美麗的外觀的追求從不曾消退，而注射美容一經(jīng)出現(xiàn)，便受到廣大求美者的青睞，如肉毒毒素注射、透明質(zhì)酸注射等，利于減少皮膚褶皺，并達到面部塑形的效果[2-3]。因其具有微創(chuàng)、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在臨床微整形中得到廣泛應(yīng)用[4-5]?；诖耍狙芯恐荚谔接懺诿嫦虏枯喞厮苤袘?yīng)用透明質(zhì)酸頦部注射填充聯(lián)合A型肉毒毒素咬肌注射的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年12月于我院行微整形手術(shù)患者90例，其中男14例，女76例；年齡21-35歲，平均（26.22±2.31）歲。

1.2 入選標準

（1）納入標準：均存在下面部寬大、下頜角缺損等現(xiàn)象；無認知或溝通障礙；依從性良好，自愿接受微整形術(shù)；簽署知情同意書；研究經(jīng)倫理委員會批準。（2）排除標準：合并嚴重傳染病、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病者；中途治療中斷，數(shù)據(jù)缺失者；存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 方 法

采用A型肉毒毒素（蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司，國藥準字S10970037，規(guī)格：100U）注射微整形術(shù)，方法：將A型肉毒毒素凍干粉存儲于-4℃冰箱中，使用前用1ml 0.9%生理鹽水稀釋（100U/ml），避免氣泡。選擇患者用力咀嚼時咬肌突出的2個點型多向注射，即垂直進針處及上、下、左、右，每個方向注射藥量5U，每點藥量25U，避開顴弓下方，注射完畢后避免擠壓注射區(qū)域，防止藥物擴散造成面癱。同時采用透明質(zhì)酸（華熙福瑞達生物醫(yī)藥有限公司，國藥監(jiān)械（準）字20143460934，規(guī)格：0.5ml/支）頦部注射治療，注射總劑量在1～2ml。用法：注射前先測量患者“三庭”，評估頦部需要達到的強度與長度，采用3點扇形注射法，即選取頦部注射區(qū)兩側(cè)為2點，第3點選擇頦唇溝正中下方注射區(qū)域上方，利用亞甲藍標記注射區(qū)范圍。然后評估患者疼痛敏感性，判斷其是否需要進行麻醉，如果需要則利用1%利多卡因進行神經(jīng)阻滯麻醉，如果不需要則直接注射透明質(zhì)酸，注射時先注射頦尖點、頦前點，邊后退邊注射。

1.4 觀察指標

①美容效果[6]：分別對患者術(shù)前及術(shù)后1個月面部進行拍照，要求其雙眼平視前方，面部肌肉放松，距相機2m，鏡頭與雙眼平高。記錄鼻小柱根部點與法蘭克福平面平行所測量的寬度為面下部寬度（widtg of the lower face，WLF），鼻小柱根部至下頦下點的直線距離為面下部長度（length of the lower face，LLF），并計算LLF/WLF；同時測量下頜緣及外眥點交點（A點）到外眥點距離，測下頜緣及瞳孔垂線交點（B點）到瞳孔點距離，測下頜緣角度。②術(shù)后隨訪3個月，統(tǒng)計比較兩組出現(xiàn)面部皮膚松弛、面部酸脹感及咀嚼障礙等不良反應(yīng)。③采用軀體自信度量表[7]（the bodyesteem scale，BES）中對兩組患者術(shù)前、術(shù)后自信度進行評估，該分量表包含身體特征、性特征、相貌特征、負面特征、運動特征等5個維度，共計33個條目，分值為0-100分，分值越高，則提示患者對自身特征越自信。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 面部輪廓

與術(shù)前相比，術(shù)后LLF、LLF/WLF、下頜緣角度較大，WLF、A點到外眥點距離、B點到瞳孔點距離較小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不良反應(yīng)情況

術(shù)后隨訪3 個月，出現(xiàn)2 例咀嚼障礙，4 例面部酸脹感、2例皮膚松弛，不良反應(yīng)發(fā)生率8.89%（8/90）。

2.3 BES 評分

術(shù)前BES評分（56.54±6.59）分，術(shù)后BES評分（84.69±7.23）分，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=19.303，P=0.000）。

2.4 典型案例

患者女性，30歲。采用A型肉毒毒素注射，通過用1ml 0.9%生理鹽水稀釋（100U/ml），在患者用力咀嚼時咬肌突出的2個點型5個向注射，每個方向注射藥量5U，每點藥量25U；同時采用透明質(zhì)酸頦部注射治療，選取頦部注射區(qū)兩側(cè)為2點，第3點選擇頦唇溝正中下方注射區(qū)域上方，利用亞甲藍標記注射區(qū)范圍，注射總劑量在1～2ml。術(shù)后1個月隨訪，患者訴下頜肥大、面頰凹陷顯著緩解，雙側(cè)下頜角寬度明顯減小，中下面部輪廓線條柔和。見圖1-4。

圖1 治療前正面

圖2 治療后1 個月后正面

圖3 治療前側(cè)面

圖4 治療后1 個月后側(cè)面

表1 治療前后面部輪廓比較（）

表1 治療前后面部輪廓比較（）

3 討 論

中國人群面部特征普遍為面下部輪廓寬大、下頜短小，其主要由咬肌肥大、下頜角骨性肥壯、面頰脂肪堆積所致，影響外觀美感，故部分求美者希望通過手術(shù)改變面下部輪廓，以改善自身外貌。

既往求美者只能通過大手術(shù)改善面形，但該類手術(shù)在改善咬肌肥大切除咬肌時，因咬肌周圍血管神經(jīng)豐富，手術(shù)對切除深度無法正確把握，會出現(xiàn)一定的損傷，且經(jīng)口內(nèi)或口外入路，常導致患者并發(fā)感染等癥狀，使得患者術(shù)后面部對不稱，恢復緩慢，效果不佳[8-9]。A型肉毒毒素是目前臨床治療咬肌肥厚的常用藥物，其是各類肉毒毒素中藥力最強的一種，可作用于膽堿神經(jīng)末梢，抑制乙酰膽堿的釋放，導致橫紋肌可逆性麻痹，肌張力下降，引起咬肌廢用性萎縮，從而達到改善、去除皺紋的效果，可有效改善患者的美觀度，進而提升自身的自信度[10]。本研究中利用A型肉毒毒素注射咬肌，使其萎縮，從而發(fā)揮瘦臉作用，改善患者面下部形態(tài)。有研究顯示，肉毒毒素注射咬肌2-3周后開始顯效，效果最佳是在8-12周，患者注射該藥物一周后會出現(xiàn)咀嚼力下降，并在3周后咬肌力下降至最低，2個月后可慢慢恢復，故對患者的生活影響不大[11]。透明質(zhì)酸是一種多糖物質(zhì)，其廣泛存在于人體真皮組織和結(jié)締組織中，可為膠原及彈性蛋白纖維提供空間支持，從而使其具有保濕、保持皮膚彈性的作用[12]。有研究表明，透明質(zhì)酸具有極高的水親和力，能夠吸收數(shù)千倍體積的水，使皮膚具有超強的保濕效果，且微生物發(fā)酵法制備的透明質(zhì)酸可與人皮膚原有的透明質(zhì)酸進行融合，促使皮膚恢復彈性，安全性高，且有利于自身自信度的提升，故常被用作化妝品添加劑、關(guān)節(jié)手術(shù)填充劑及食品保健添加劑等[13-14]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后LLF、LLF/WLF、下頜緣角度較大，WLF、A點到外眥點距離、B點到瞳孔點距離較小，BES評分較高；術(shù)后隨訪3個月，不良反應(yīng)發(fā)生率8.89%。提示面下部輪廓重塑患者聯(lián)合使用透明質(zhì)酸及A型肉毒毒素治療的美容效果顯著，可有效改善面部輪廓，提高自信度，且安全性較高。在本研究中，透明質(zhì)酸起到了促進皮膚恢復彈性及保守的作用，使患者面部形態(tài)更佳自然；二者聯(lián)合應(yīng)用，不僅去除患者皺紋，還可使其肌膚更佳水潤、富有彈性，獲得更好的美容效果；同時可使求美者避免整形手術(shù)開刀風險，提高治療安全性[15]。

肉毒毒素咬肌注射常規(guī)采用三點法，對于咬肌肥厚者可實施四點或五點注射。本研究選擇患者用力咀嚼時咬肌突出的2個點型，采用一點五向注射法，可有效改善雙側(cè)咬肌肥大，提緊面頰部，但注射時需明確位置，將藥物均勻打入咬肌內(nèi)，同時避免術(shù)后大力揉搓，謹防藥液擴散。此外，該注射方法需避開咬肌前緣、顴弓下方、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)，避免嘬腮、顴弓突出、關(guān)節(jié)脫臼等問題。透明質(zhì)酸下頦注射打法包括扇形注射法、魚骨式注射法、連續(xù)穿刺法、直線法等。本研究采用3點扇形注射法，有助于改善面部凹陷，促使面部輪廓飽滿、曲線柔和，并避免肉毒毒素注射后出現(xiàn)的顴骨突出、面頰凹陷等問題。但在治療過程中需注意注射范圍及層次的問題，一方面，需要結(jié)合患者需求及審美確定注射范圍；另一方面，注射層次需語句面部輪廓選擇或深或淺的層次。因此，對于注射劑量較大、要求嚴格、條件較差的患者，在實施下頦注射時，單一層次的注射量不能滿足其需求，可同時選擇骨膜及皮下進行注射，以提高治療效果。此外，操作者需具備豐富的經(jīng)驗及知識儲備，確保對面部解剖結(jié)構(gòu)理解充分，熟練操作，降低面神經(jīng)損傷、腮腺導管損傷等風險。本研究隨訪時間較短，納入樣本量較少，研究結(jié)果存在一定局限性，故臨床仍需延長隨訪時間、擴大樣本量，進一步證實結(jié)果真實性。

綜上所述，面下部輪廓重塑患者聯(lián)合使用透明質(zhì)酸及A型肉毒毒素治療的美容效果顯著，可有效改善面部輪廓，提高自信度，且安全性較高。