吳姍姍，麥 躍，黃迎玉，尹 敏，劉 翔，陳立杰，倪勝德

（湖南長(zhǎng)沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙，410000）

眶周是面部最早出現(xiàn)衰老的部位，隨著醫(yī)美技術(shù)的發(fā)展，淚溝凹陷畸形填充劑注射在臨床上廣泛應(yīng)用[1-2]。越來越多的醫(yī)生對(duì)于淚溝凹陷填充注射有著不同的心得體會(huì)。但淚溝凹陷注射后靜態(tài)凹陷改善較佳，但是動(dòng)態(tài)表情時(shí)由于填充引起的淚溝處組織凸出所致的笑容表現(xiàn)怪異也明顯。因此對(duì)于淚溝處凹陷成功矯正不只是填充凹陷即可解決的問題，通過分析淚溝處解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)其復(fù)雜性需要綜合性治療方可較完善解決。本文通過深入分析眶周解剖基礎(chǔ)[3-4]，針對(duì)眶周獨(dú)特且復(fù)雜的解剖特性，解析對(duì)于淚溝凹陷的綜合治療及不同特性填充材料適合的眶周解剖層次，通過解剖基礎(chǔ)及特性指導(dǎo)臨床注射，以達(dá)到動(dòng)靜態(tài)均自然的眶周年輕化表現(xiàn)。

1 臨床資料

本組共收集300例求美者信息資料，其中女性求美者292例，男性求美者8例；年齡20～45歲，平均30.3歲。適應(yīng)癥：內(nèi)眥韌帶、眶顴韌帶牽拉所致淚溝及/或顴頰溝輕度凹陷者；輕中度眶隔脂肪膨出所致淚溝凹陷者；淚溝中度凹陷，顴頰溝輕中度凹陷，顴部脂肪墊輕或中度下移。其中前種由韌帶牽扯所致淚溝及/或顴頰溝輕度凹陷者205例，由于眶周皮膚膠原流失致皮膚組織彈性減弱及眶隔內(nèi)脂肪輕中度膨出者56例，淚溝中度凹陷，顴頰溝輕中度凹陷，顴部脂肪墊輕或中度下移者39例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦、合并有嚴(yán)重肝臟、心血管、代謝障礙性等疾病者；②有凝血障礙或近期長(zhǎng)時(shí)間口服阿司匹林等抗凝血藥物停藥不足兩周者；③眶周局部皮膚感染或皮膚破潰者；④有傳染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不穩(wěn)定者；⑤既往手術(shù)中對(duì)局麻藥物過敏者；⑥相同部位有不明注射材料注射史而局部觸診未降解者；⑦眶周或面部進(jìn)行過激光或真皮注射不足一周者；⑧有上瞼下垂、上或下瞼外翻、下瞼瘢痕等眶區(qū)病癥者。所有入選者均自愿簽署知情同意書。

2 材料和方法

2.1 材 料

本次案例選擇的注射填充材料為①注射用透明質(zhì)酸鈉（Juvéderm ultra plus,Allergan Aeschetics an Abbvie company）②注射用透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液，商品名嗨體（Hearty），主要成分有透明質(zhì)酸鈉、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸、L-肌肽及維生素B2（北京愛美客技術(shù)發(fā)展股份有限公司，劑型選擇1.5ml）③肉毒毒素（Botox,Allergan Aeschetics an Abbvie company）；鹽酸利多卡因；27G鈍針；30G銳針

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及方案設(shè)計(jì)

求美者全面部清潔卸妝，首先從兩方面觀察求美者：1.靜態(tài)凹陷程度，包括淚溝區(qū)、顴深部脂肪墊區(qū)域、外眶SOOF區(qū)，根據(jù)三區(qū)凹陷程度不同選擇不同填充劑及劑型，一般建議淚溝區(qū)及外眶SOOF區(qū)選擇嗨體1.5ml劑型，而顴深部脂肪墊區(qū)域選擇喬雅登極致0.8ml劑型；2.動(dòng)態(tài)表情運(yùn)動(dòng)，眼輪匝肌及提上唇鼻翼肌運(yùn)動(dòng)對(duì)于眶區(qū)表情的影響，選擇肉毒毒素（保妥適）阻止淺部肌肉運(yùn)動(dòng)，減少眼輪匝肌及提上唇鼻翼肌對(duì)于眶區(qū)動(dòng)態(tài)表情的影響。

2.2 手術(shù)方法

以本次注射目標(biāo)對(duì)象為案例，對(duì)注射方法及注射層次與解剖關(guān)系進(jìn)行闡述。此次案例綜合著重改善下眶周區(qū)域，標(biāo)記注射點(diǎn)，每側(cè)標(biāo)記四個(gè)注射點(diǎn)，A點(diǎn)：進(jìn)針點(diǎn)為顴韌帶與角膜外緣垂線的交點(diǎn)，解決顴深部脂肪墊組織容量不足所致的凹陷；B點(diǎn)：進(jìn)針點(diǎn)由內(nèi)眥沿淚溝與外眥垂線的交點(diǎn)，C點(diǎn)：進(jìn)針點(diǎn)取顴弓最高點(diǎn)，此兩點(diǎn)主要解決淚溝區(qū)域組織凹陷，主要深層以剝離為主，淺層注射少量產(chǎn)品，以達(dá)到淚溝區(qū)域平整；D點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)取眶外側(cè)緣垂線與顴弓上緣交點(diǎn)，主要解決外眶SOOF下移后的眶區(qū)高點(diǎn)下移及外眶組織容量不足問題，以達(dá)到顳區(qū)與顴骨過度處的線條平順（見圖1）。局部冰敷10分鐘后，求美者取半坐位，全面部消毒后鋪無菌治療洞巾，注射點(diǎn)2%利多卡因注射液局部麻醉，1ml注射器針頭在注射點(diǎn)破皮。首先進(jìn)行右側(cè)淚溝及顴頰溝凹陷填充注射，第一步進(jìn)行注射用透明質(zhì)酸鈉（Ultra plus）注射，由A點(diǎn)（顴頰溝韌帶延伸線與角膜外緣交點(diǎn)）27G銳針垂直進(jìn)針，空針回抽超過3秒鐘無回血，注射0.4ml透明質(zhì)酸。后取注射用透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液1.5ml劑型混合0.2ml利多卡因，混勻，取右側(cè)下瞼進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行淚溝凹陷及眶外側(cè)凹陷注射，由B點(diǎn)進(jìn)針應(yīng)用27G鈍針沿眼輪匝肌深面向內(nèi)眥點(diǎn)處緩慢進(jìn)針，退針后反復(fù)在此層次進(jìn)行穿刺剝離，數(shù)次后再由此點(diǎn)進(jìn)針至眼輪匝肌淺面即皮下層，至內(nèi)眥點(diǎn)處邊退針邊微量注射，少量多次，進(jìn)行扇形平鋪直至淚溝凹陷處較平整；再由C點(diǎn)進(jìn)針，平行進(jìn)針將顴弓上緣凹陷扇形平鋪直至淚溝區(qū)域平整；最后由D點(diǎn)進(jìn)針將眶外側(cè)凹陷平鋪平整。一般單側(cè)注射量約0.5-0.8ml，注射完畢后予以冰鹽水紗布濕敷同法行左側(cè)淚溝注射方法。兩側(cè)注射基本完成后由顧客和注射醫(yī)生溝通，調(diào)整兩側(cè)對(duì)稱性后結(jié)束治療。肉毒毒素應(yīng)用生理鹽水稀釋，每支取10u再用生理鹽水稀釋至0.8ml，準(zhǔn)備兩支，進(jìn)行兩側(cè)眼輪匝肌及提上唇鼻翼肌肉毒毒素注射，注射點(diǎn)位見圖1，每點(diǎn)注射1-2u肉毒毒素（見圖2）。術(shù)后針眼外涂金霉素眼膏，水晶眼膜外敷15分鐘，拍照留存以便進(jìn)行后期統(tǒng)計(jì)分析。3月后如有吸收需進(jìn)行第二次治療，根據(jù)眶周吸收程度及不同判斷時(shí)間，一般至少注射2次，平均6月完成全部治療（所有進(jìn)針點(diǎn)選取見圖1-2，注射層次及量等見表格2）。

表1 淚溝分級(jí)ABL 分類系統(tǒng)[5]

表2 注射點(diǎn)位、產(chǎn)品、方法、層次

圖1 填充劑注射點(diǎn)位標(biāo)記

圖2 肉毒毒素注射點(diǎn)位標(biāo)記

2.3 術(shù)后處理

單次術(shù)后隨訪3～6月，兩次注射術(shù)后隨訪10～12個(gè)月。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

淚溝分級(jí)ABL分類系統(tǒng)[5]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分6步，分別是囑求美者上視、囑求美者大笑、囑求美者用力擠眼、輕捏下瞼皮膚、向鼻側(cè)推下瞼內(nèi)眥皮膚、向鼻側(cè)拉下瞼內(nèi)眥皮膚。本次評(píng)價(jià)指標(biāo)由注射醫(yī)生嚴(yán)格按照分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估術(shù)前術(shù)后分級(jí)類型，后再由5名有經(jīng)驗(yàn)且未參與注射的醫(yī)生根據(jù)每次術(shù)前及術(shù)后即刻數(shù)碼照片參照淚溝分級(jí)ABL分類系統(tǒng)進(jìn)行檢驗(yàn)分級(jí)類型（淚溝分級(jí)ABL分類系統(tǒng)見表格1）。本次評(píng)價(jià)指標(biāo)仍以改善率作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，由5名有經(jīng)驗(yàn)且未參與注射的醫(yī)生根據(jù)每次術(shù)前及術(shù)后即刻數(shù)碼照片進(jìn)行雙盲評(píng)估淚溝凹陷分值，分值100分，每1分表示1%改善度。改善率為5名醫(yī)生給出術(shù)后分值的平均值。整個(gè)療程結(jié)束后由求美者根據(jù)數(shù)碼照片及自身感受評(píng)價(jià)治療滿意度，共分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)等級(jí)。每次治療后詢問顧客治療舒適度，以便后期對(duì)于治療的疼痛管理方面做出改進(jìn)。

3 結(jié)果

圖3 術(shù)前

圖4 術(shù)后即刻

圖5 單次術(shù)后兩月

3.1 求美者改善率評(píng)價(jià)結(jié)果

本組共300例求美者，術(shù)后回訪時(shí)長(zhǎng)平均14個(gè)月，根據(jù)淚溝分級(jí)ABL分類系統(tǒng)評(píng)分排除所有含A3B3L3情況的淚溝凹陷畸形求美者的情況均得到明顯改善，改善率在單次治療后296例淚溝凹陷畸形求美者（98.67%）達(dá)到 95%以上的改善，4例A2B2L1淚溝凹陷畸形求美者（1.33%）達(dá)到85%以上的改善；2～3次治療后全部求美者均可達(dá)到95%以上改善，總有效率為100%。(典型病例見圖3-5)。

3.2 求美者治療滿意度效果評(píng)價(jià)結(jié)果

其中單次治療后100.00%的求美者對(duì)療效表示滿意或非常滿意，隨訪3～6個(gè)月，求美者滿意率仍保持在90.00%以上；療程治療后100%的求美者對(duì)療效表示滿意或非常滿意，隨訪10～12個(gè)月，求美者滿意率仍保持在95%以上。求美者術(shù)中舒適度評(píng)價(jià)結(jié)果：80%顧客自覺疼痛度在可接受范圍內(nèi)，5%的顧客表示非常疼痛，不能忍受，15%的顧客表示疼痛。本次未對(duì)注射疼痛度進(jìn)行評(píng)分，但仍統(tǒng)計(jì)了患者對(duì)于治療的體驗(yàn)感，以便后期在疼痛管理方面做出改善。

3.3 不良反應(yīng)情況

所有求美者術(shù)中術(shù)后無明顯不適，術(shù)后輕微腫脹，一般3～5d后消退，其中6例求美者術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)單個(gè)進(jìn)針點(diǎn)（左側(cè)）局部皮下淤青，7～10d后消退。術(shù)后無一例發(fā)生血腫、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4 隨訪觀察

術(shù)后即刻淚溝凹陷畸形明顯改善，動(dòng)態(tài)及靜態(tài)時(shí)狀態(tài)均自然，淚溝凹陷畸形較嚴(yán)重者兩次術(shù)后改善較好。

4 討論

淚溝凹陷是面部衰老最早出現(xiàn)的衰老征象，因此也成為求美者需求度極高的治療訴求。淚溝、是沿內(nèi)眥向外下方延伸，出現(xiàn)在下瞼部的凹陷[6-8]。淚溝形成原因復(fù)雜，淚溝形成的主要原因有幾種觀點(diǎn)[3-4]，目前普遍認(rèn)同淚溝形成原因?yàn)闇I槽韌帶起至骨膜止于皮膚[9]，且韌帶處眼輪匝肌與骨膜亦粘連緊密，隨著年齡增大，眶骨老化退縮內(nèi)旋在下瞼內(nèi)側(cè)導(dǎo)致眶隔失去支撐滑坡式下移[10]，眼輪匝肌支持韌帶與淚槽韌帶限制眶隔進(jìn)一步下移，眶隔脂肪堆積于眼輪匝肌限制韌帶及淚槽韌帶處，眼袋形成[11-12]；由于淚槽韌帶限制以及內(nèi)側(cè)眼輪匝肌外緣與眶骨粘連緊密，其下方形成溝槽樣表現(xiàn)，稱之為淚溝[13-15]。

根據(jù)上述分析，淚溝注射方式需要根據(jù)解剖基礎(chǔ)進(jìn)行，首先淚溝溝槽處盡量避免銳針垂直深層注射，垂直深層注射即將填充劑注射于眼輪匝肌內(nèi)導(dǎo)致眼輪匝肌肥大，進(jìn)而引起在眼輪匝肌運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)“肉條樣”凸起的外觀表現(xiàn)。其次肉毒毒素[16-17]的結(jié)合應(yīng)用可減弱眼輪匝肌及提上唇鼻翼肌的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步避免肌肉運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的“肉條樣”凸起的外觀表現(xiàn)。

因此對(duì)于淚溝的注射應(yīng)分兩步進(jìn)行治療。第一步對(duì)于靜態(tài)的凹陷進(jìn)行治療，由于凹陷內(nèi)側(cè)與淚槽韌帶、眼輪匝肌與骨膜粘連的緊密度相關(guān)，直接注射淚溝凹陷處，在后期肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)“肉條樣”凸起表現(xiàn)。因此我們首先注射補(bǔ)充眶外側(cè)SOOF層組織容量，可產(chǎn)生填充及微提升的作用，減少眼袋外觀表現(xiàn)，其次注射補(bǔ)充顴深部脂肪墊組織容量，減少淚溝凹槽的外觀表現(xiàn)，通過這兩點(diǎn)注射可改善大部分淚溝凹陷的外觀。如兩處注射后內(nèi)側(cè)仍有溝槽樣表現(xiàn)，則采取淚溝內(nèi)側(cè)深層鈍針?biāo)山鈩冸x，而后應(yīng)用更柔軟填充劑進(jìn)行皮下淺層少量注射，既可以改善淚溝凹槽外觀表現(xiàn)，又可避免形成“肉條樣”凸起；第二步對(duì)于動(dòng)態(tài)表情時(shí)眼輪匝肌及提上唇鼻翼肌的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行治療，應(yīng)用肉毒毒素放松眼輪匝肌外側(cè)、內(nèi)側(cè)眼輪匝肌及提上唇鼻翼肌，進(jìn)一步減少由于肌肉運(yùn)動(dòng)可能引起的淚溝處“肉條樣”凸起表現(xiàn)。

綜上所述，熟知淚溝處解剖，通過解剖基礎(chǔ)及特性指導(dǎo)臨床注射，才能達(dá)到動(dòng)靜態(tài)均自然的眶周年輕化表現(xiàn)。