郝紅艷，趙 瑜，李 軍，白 蓉，馬丹莉

（蘭州市第一人民醫(yī)院眼科，甘肅 蘭州，730050）

上瞼下垂指平視狀態(tài)時，上眼瞼緣低于角膜緣和瞳孔上緣之間的中線水平，造成上瞼遮蓋瞳孔（在2mm以上），造成視線受阻現(xiàn)象[1-2]，依據(jù)病因可將其分為先天性上瞼下垂與后天性上瞼下垂，其中青少年以先天性上瞼下垂最為常見。先天性上瞼下垂病因主要包括提上瞼肌缺損或者發(fā)育不全、中樞性與周圍神經(jīng)發(fā)育障礙等[3-4]。先天性上瞼下垂又可根據(jù)嚴重程度分為輕、中、重度眼瞼下垂，其中，中重度眼瞼下垂不但對患者容貌美觀造成影響，還會影響患者視力發(fā)育，造成患者弱視，給其生活帶來不利的影響[5]。針對眼瞼下垂，臨床多以手術治療，額肌瓣腱膜懸吊術、上瞼提肌縮短術等皆為治療上瞼下垂常見手術方式，本次研究通過應用額肌瓣腱膜懸吊術、上瞼提肌縮短術治療54例中重度先天性上瞼下垂患者，以客觀評價二者在該病治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年12月本院收治的54例（82只患眼）中重度先天性上瞼下垂患者，按照手術方法將其分為兩組，觀察組27例，39只眼，男、女比例為15/12，中、重度眼瞼下垂比例為18/21，平均年齡（6.8±2.7）歲；對照組27例，43只患眼，男、女比例為13/14，中、重度眼瞼下垂比例為19/24，平均年齡（6.9±2.8）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），滿足比較條件。診斷標準：所有患者皆符合《上瞼下垂診治專家共識》[6]中關于中、重度上瞼下垂的診斷標準；納入標準：中重度上瞼下垂者；3mm＜上瞼提肌肌力＜5mm；3mm≤平視時瞼裂高度差距；符合手術指征；排除標準：有手術禁忌癥；伴隨重癥肌無力；伴隨上直肌功能障礙。本次研究在本院醫(yī)學倫理委員會審核批準后進行，患者監(jiān)護人均自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

觀察組患者行額肌瓣腱膜懸吊術治療，具體方法如下：（1）設計切口與分離范圍：用美藍按照重瞼形成設計切口，距離瞼緣3～4mm，標記分離額肌瓣范圍，設計時注意雙側對稱，若單側上瞼下垂者，則重瞼線依照健眼重瞼皺襞高度設計，雙側上瞼下垂則需根據(jù)亞洲人正常重瞼皺襞高度進行設計；（2）分離組織：患者行全麻和局部浸潤麻醉，沿重瞼線切開皮膚和皮下組織，充分分離眼輪匝肌和周圍組織，切除瞼板上緣瞼板前輪匝肌，暴露瞼板上緣，在眶隔前輪匝肌下用組織剪向上潛行分離至眉弓下緣時穿過肌層至皮下，緊貼皮下向上分離至眉弓下10mm，將額肌腱膜分離為10mm×15mm大小，后以血管鉗牽引額肌腱膜至瞼板上緣，調整上瞼下降高度；（3）縫線：調整上瞼下降至滿意高度后，將額肌瓣腱膜預置縫線，距離額肌瓣斷端10mm處以規(guī)格為4-0的絲線，按照外、中、內將額肌瓣腱膜做預置縫線，與中上1/3瞼板縫合，隨后調整額肌瓣，將眼瞼上瞼緣懸吊于角膜上緣0.5mm處，剪除多余額肌腱膜，最后將切口按照重瞼成形進行常規(guī)縫合，縫合完畢涂抗生素保護角膜，繃帶包扎24h。

對照組采用上瞼提肌縮短術治療，具體操作如下：（1）設計重瞼線與皮膚切口，一般上瞼提肌縮短按照1:4或1:5設計即可（欲正1mm下垂需將提上瞼肌縮短4mm或5mm），注意雙側對稱。（2）組織分離：局麻后，沿重瞼設計線線切開上瞼皮，分離暴露的瞼板面，翻轉上瞼，在穹窿結膜處注射利多卡因麻醉，沿著瞼板上緣分離瞼板平滑肌，剪除一條瞼板前輪匝肌，分離上瞼提肌（3）斷內外角及節(jié)制韌帶：剪開提肌中的節(jié)制韌帶和內外角，下拉上瞼提肌，縮短上瞼提肌與瞼板中部的肌肉長度，把縫合瞼板中上1/3處與上瞼提肌肌瓣內中外處，調整瞼緣弧度及外形；（4）皮膚縫合：結扎縫線，剪除多余上瞼提肌，縫合皮膚切口。

1.3 觀察指標

比較兩組患者矯正效果與并發(fā)癥發(fā)生率。矯正效果評估標準[7]：矯正良好：眼瞼閉合正常，瞼裂自然對稱，瞼緣弧度自然，瞼緣遮蓋角膜＜2mm；矯正到位：眼瞼閉合正常，瞼裂基本對稱，瞼緣遮蓋角膜介于2～3mm；矯正不足：瞼裂嚴重不對稱，上瞼緣遮蓋角膜＞3mm；矯正過度：眼瞼閉合不自然，瞼裂嚴重不對稱，瞼緣遮蓋角膜≤1mm。有效率=（矯正良好矯正到位）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究數(shù)據(jù)應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗，以（P＜0.05）表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 矯正效果比較

經(jīng)矯正與評估，觀察組矯正有效率為94.87%（37/39），對照組有效率為76.74%（33/43）（P＜0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥

觀察組共7例患者（10眼）出現(xiàn)眼瞼遲落、暴露性角膜炎等并發(fā)癥，對照組共2例（3眼），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（25.64%）顯著高于對照組（6.98%）（P＜0.05），見表2。

2.3 典型案例

圖1，患者女，5歲，重度上瞼下垂，行右側額肌瓣腱膜懸吊術治療，1a為術前睜眼位，上瞼遮蓋角膜5mm，右眼提上瞼肌肌力3mm，1b為術后1周睜眼位，矯正狀態(tài)評估良好，1c為術后3個月睜眼位，恢復狀態(tài)評估良好；圖2，患者男，13歲，重度上瞼下垂，右眼上瞼遮蓋角膜4mm，提上瞼肌肌力4mm，行右側上瞼提肌縮短術矯正，2a為術前睜眼位，2b為術后1周睜眼位，矯正狀態(tài)評估良好，2c.術后3個月睜眼位，恢復狀態(tài)評估良好。

表1 兩組矯正效果比較[n（%）]

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討 論

上眼瞼由外向內分別有皮膚、皮下組織、眼瞼肌、瞼板和瞼結膜五層，其中眼瞼肌包含了眼輪匝肌、提上瞼肌、Müller瞼板??；眼瞼皮膚很薄，皮下組織疏松，容易發(fā)生水腫、出血或炎癥，可致眼裂?。谎圯喸鸭∨c提上瞼肌均為骨骼肌，前者由面神經(jīng)支配，能使眼瞼閉合，后者由動眼神經(jīng)支配，能使瞼裂開大[8-9]。

上瞼下垂多由動眼神經(jīng)功能和上瞼提肌發(fā)育不良引起，少部分由內外角和上橫韌帶過緊限制上瞼提肌運動所致，一般表現(xiàn)為患者上瞼部分或基本不能提起，瞳孔在不同程度上受上瞼遮擋，輕則遮擋患者視線，重則導致眼睛無法睜開，嚴重影響患者生活質量[1,10]。在上瞼下垂疾病中，先天性上瞼下垂類型所占比例較大，據(jù)相關研究報道，該類型在所有上瞼下垂中所占比重高達62%，且多為散發(fā)型，具有明確遺傳史者較少[1]。手術治療是現(xiàn)階段矯正上瞼下垂的主要方案，其中主要包括在上直肌力作用下進行手術矯正，亦有通過縮短、增強提上瞼肌力量進行矯正術式，再有借用額肌力量的矯正手術等，但前者會在一定程度上傷害患者上直肌功能，術后易發(fā)生垂直斜視和復視等不良后果，因此在上瞼下垂的治療中具有一定局限性；后二者應用較為廣泛，二者針對性不同，卻各有效益[10]。

圖2 典型案例2 2a.術前睜眼位；2b.術后1 周睜眼位，2c.術后3 個月睜眼位

增強、縮短上瞼提肌肌力以矯正上瞼下垂的手術主要有上瞼提肌縮短術、折疊術以及前徙等[11]，其中的上瞼提肌縮短術主要通過分離上瞼提肌與節(jié)制韌帶，剪斷韌帶兩端，從而解除韌帶對上瞼提肌的限制，剪斷上瞼提肌兩側擴展部的內、外角，使上瞼肌充分游離，從而增強提上瞼肌力量，有效提高上瞼[3,12]。節(jié)制韌帶處于上瞼提肌肌腹和腱膜交界表面，可限制上瞼提肌運動，術中切斷則可解除限制，節(jié)制韌帶下端上瞼提肌向鼻與顳側形成上瞼提肌內外角，大部分患者內外角緊張，導致向下牽拉上瞼提肌時無彈性，剪斷則可恢復上瞼肌彈性，有效提高上瞼[13]。該類手術具有符合生理特點、并發(fā)癥少等優(yōu)點，該術多適用于上瞼提肌肌力較好的上瞼下垂患者，上瞼提肌肌力越好，治療效果越佳，然而，對于重度上瞼下垂或提上瞼肌肌力較弱（＜4mm）的患者，該術治療有一定局限性：上瞼重度下垂患者需要大量縮短上瞼提肌，術后容易產(chǎn)生瞼裂閉合不全和上瞼遲滯等不良現(xiàn)象，遠期療效更不盡如人意[10,14]。

上瞼重度下垂者一般需要借助臨近肌肉動力替代衰弱嚴重的肌肉功能，額肌即為矯正重度上瞼下垂的常用肌肉[15]。額肌位于前額部皮膚與淺筋膜深面，是枕額肌的額腹，額肌前端在眉弓下緣的部分纖維同眼輪匝肌交織；后端較前端稍寬，后端與帽狀腱膜相延；額肌深面肌外膜附于眶上緣，其前端內側同降眉肌相延，又與骨膜相連，因于骨膜連接疏松，故而易于剝離；額肌前面同淺筋膜緊密相連，分離難度較大[16]。在額肌力量下進行手術是矯正中重度上瞼下垂最經(jīng)典的手術方式，額肌瓣腱膜瞼板縫合，則可借助額肌收縮來上提眼瞼，從額肌后端和帽狀腱膜移行至前端的眼輪匝肌交織處約6.5～7cm，額肌收縮的同時肌纖維能縮短該長度的一半左右，因此，在額肌收縮時，可代替上瞼提肌上提；其手術方式又可分為額肌懸吊術、額肌瓣懸吊術、間接額肌懸吊術三類[17]，此類手術通過額肌用各種材料懸吊或通過額肌瓣轉移的方法提供睜眼所需的動力，通過額肌懸吊的矯正手術往往與周圍組織形成疤痕粘連，使動力逐漸衰弱，矯正效果不穩(wěn)定，且外形的控制與維持難度較大，而其中的額肌瓣懸吊術不受上瞼提肌肌力影響，額肌瓣是本體組織，在一定程度上避免了由人工材料導致的排異風險；額肌瓣可進行血管供應和神經(jīng)支配，由此可保持額肌收縮性能，改善矯正效果[1]。

本次研究以額肌瓣腱膜懸吊術治療觀察組患者先天性上瞼下垂，以上瞼提肌縮短術對對照組患者進行矯正，以客觀評價兩種術式在該病治療中的應用效果，研究結果表明，觀察組矯正有效率顯著高于對照組，其并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組，可見額肌瓣懸吊術對先天性上瞼下垂的改善效果較為顯著，但是兩組均存在眼瞼遲落、暴露性角膜炎、眼瞼閉合不全和上瞼外翻等并發(fā)癥，額肌瓣懸吊術在矯正過程中將皮膚面積分離大，額肌瓣周圍富含神經(jīng)支配與血管供應，在游離額肌瓣時易損傷血管及神經(jīng)，手術所需時間較長，手術創(chuàng)傷和出血量較大，術后出現(xiàn)瞼內外翻、眼瞼腫脹等，在今后的手術過程中可考慮保留眉弓部皮膚輔助切口，且將切口外移，分離額肌瓣時應避開眶上切痕，由此便可直視分離額肌瓣，減少了由盲目分離造成的分離過度和損傷神經(jīng)與血管；除額肌瓣長度不夠和張力太大造成瞼球分離與上瞼外翻的情況下，盡量不剪斷額肌瓣內外側，同時在額肌瓣近內外眥角的垂直投影線處做一小切口松解，使形成的額肌瓣呈扇形，且可完全覆蓋瞼板，則利于正常睜閉眼[18]。提上瞼肌縮短術矯正上瞼下垂時，亦當注意切勿縮短提上瞼肌，分離韌帶時可誤將上斜肌切斷，縫線時避免因為切割相關肌肉與組織而使縫線松脫及斷裂[9]。

綜上所述，與上瞼提肌縮短術相比較，額肌瓣腱膜懸吊術對中重度先天性上瞼下垂矯正效果顯著，但并發(fā)癥有待減少，臨床可結合患者情況與實際需求選擇相應治療方式。