林 威，葉飛輪，葉 臻

（成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容部 四川 成都 610031）

上瞼凹陷指上眼瞼和眶上緣之間的凹陷，有時(shí)還會(huì)伴隨上瞼下垂，屬于外科較常見的上瞼畸形[1]。在東方人的審美觀念中，這種表現(xiàn)給人以疲倦、憔悴和衰老的感覺[2]。國外有研究表明[3]，上瞼凹陷可增加就醫(yī)者發(fā)生結(jié)膜炎、角膜上皮細(xì)胞壞死的風(fēng)險(xiǎn)；臨床治療上瞼凹陷的方案較常見的是收緊眶隔、將自體顆粒脂肪移植于眶隔等[4-5]。然而，近些年有研究人士基于美學(xué)的考量，提出眶周年輕化的“畫框”概念，該概念提倡的眼瞼年輕化對(duì)如今的手術(shù)具有全新的指導(dǎo)意義[6]?；诖?，本研究探討基于“畫框”理念的改良眶隔脂肪釋放法矯正上瞼凹陷的美學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：將2017年8月-2020年9月筆者醫(yī)院收治的110例上瞼凹陷就醫(yī)者用數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=55）和觀察組（n=55）。觀察組男6例，女49例；年齡28～60歲，平均（37.57±8.38）歲；上瞼凹陷程度根據(jù)孫寶珊[7]的標(biāo)準(zhǔn)分為輕度27例，中度28例，雙側(cè)48例，單側(cè)7例；先天性凹陷34例，后天繼發(fā)13例，重瞼術(shù)后6例，其他2例。對(duì)照組男8例，女47例；年齡30～62歲，平均（38.62±7.69）歲；上瞼凹陷程度輕度29例，中度26例；雙側(cè)50例，單側(cè)5例；先天性凹陷32例，后天繼發(fā)14例，重瞼術(shù)后8例，其他1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①上眼瞼溝明顯凹陷，伴隨不同程度上瞼老化、皮膚松弛；②納入對(duì)象均為輕中度突眼、上瞼凹陷就醫(yī)者；③對(duì)研究了解知情。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼部疾??；②合并惡性腫瘤；③凝血功能障礙；④眼型重癥肌無力；⑤無法隨訪。

1.4 方法：兩組就醫(yī)者術(shù)前均行心電圖、血壓、尿常規(guī)檢查，然后標(biāo)記切口線以及皮膚切除量。

1.4.1 對(duì)照組：就醫(yī)者接受自體顆粒脂肪移植。經(jīng)局部麻醉后，按設(shè)計(jì)線切開皮膚，沿切口線切開眼輪匝肌，使瞼板上緣、眶隔下緣充分暴露，剪開眶隔，松解眶隔膜，評(píng)估凹陷位置以及脂肪的填充量。將洗好的脂肪顆粒置于眶隔內(nèi)，向后上方推移，觀察外觀形態(tài)，成團(tuán)脂肪可用尼龍線縫合固定，填充量控制在完全矯正和矯枉過正10%以內(nèi)，固定瞼板上緣和輪匝肌，使用膠帶貼附于眉部皮膚。

1.4.2 觀察組：就醫(yī)者接受基于“畫框”理念的改良眶隔脂肪釋放法，使用碘伏對(duì)面部消毒，鋪巾，手術(shù)區(qū)域行局部麻醉，按照設(shè)計(jì)線切開皮膚，沿切口下緣與輪匝肌分離至睫毛根部，由該處上方2 mm橫切眼輪匝肌，可見輪匝肌回縮，并沿輪匝肌分離瞼板前組織，打開眶隔膜，充分釋放眶隔脂肪，鋪平脂肪，使用尼龍線將脂肪縫合固定于瞼板前筋膜，填充凹陷，輕壓眼球觀察釋放程度，叮囑就醫(yī)者上視，適度修剪多余皮膚，依次縫合切口，涂抹紅霉素眼膏，術(shù)后1周拆線。

1.5 觀察指標(biāo)：術(shù)后對(duì)所有就醫(yī)者以門診形式隨訪6個(gè)月，頻率分別為術(shù)后1個(gè)月一次，術(shù)后3個(gè)月一次，檢查就醫(yī)者上瞼凹陷分級(jí)、畫框面積及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)就醫(yī)者術(shù)后療效以及滿意度進(jìn)行綜合評(píng)估。

1.5.1 上瞼凹陷分級(jí)：應(yīng)用Park[8]等對(duì)上瞼凹陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組就醫(yī)者手術(shù)前后進(jìn)行評(píng)級(jí)，1級(jí)為凹陷深度≤0.5 cm；2級(jí)為0.5 cm＜凹陷深度＜1 cm；3級(jí)為凹陷深度＞1 cm。

1.5.2 臨床療效：行矯正手術(shù)6個(gè)月后，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[9]評(píng)價(jià)就醫(yī)者療效。顯效為上瞼皮膚恢復(fù)，無凹陷、松弛；有效為上瞼皮膚有明顯改善，有輕微凹陷、松弛；無效為上瞼皮膚無明顯改善，有嚴(yán)重凹陷和松弛。

1.5.3 美學(xué)效果：根據(jù)Benslimane提出的“畫框”理念[10]和眶周年輕化的原則，對(duì)美學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。將眼瞼裂看作一幅畫，瞼裂四周陰影代表“畫框”的框架，上邊框包括上眼瞼緣與眉毛之間的陰影，下邊框包括內(nèi)側(cè)的淚槽陰影，以及垂直瞳孔中線橫向的眼瞼-臉頰交界的陰影?？蚣茉秸?，凝視起來越美觀；換言之，陰影部分離瞼裂遠(yuǎn)，畫框面積較大，顯得衰老，美學(xué)效果較差；陰影部分離瞼裂較近，畫框面積較小，顯得年輕，美學(xué)效果較好。

1.5.4 滿意度：術(shù)后6個(gè)月后就手術(shù)效果、美容效果對(duì)就醫(yī)者進(jìn)行滿意度調(diào)查，分為滿意、一般和不滿意。

1.5.5 并發(fā)癥：記錄兩組就醫(yī)者手術(shù)過程的并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有上瞼下垂、脂肪液化、脂肪栓塞等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用IBM SPSS Statistics 24.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)偏態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：結(jié)果顯示，兩組術(shù)后6個(gè)月療效比較，觀察組有效率為92.73%，高于對(duì)照組的76.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較 [例（%）]

2.2 兩組治療后畫框面積比較：結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的畫框面積分別為（4.55±1.81）cm2、（4.22±1.23）cm2、（4.17±1.01）cm2；觀察組的分別為（2.50±0.76）cm2、（2.32±0.72）cm2、（2.28±0.80）cm2，觀察組術(shù)后“畫框”面積均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。觀察組典型病例見圖2。

圖1 兩組術(shù)后不同時(shí)刻畫框面積

圖2 觀察組典型病例手術(shù)前后

2.3 兩組手術(shù)前后上瞼凹陷分級(jí)比較：結(jié)果顯示，手術(shù)前、后兩組的上瞼凹陷分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組手術(shù)前后的上瞼凹陷分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后上瞼凹陷分級(jí)比較 [例（%）]

2.4 兩組滿意度比較：結(jié)果顯示，觀察組就醫(yī)者的滿意度為96.36%，高于對(duì)照組的81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組滿意度比較 [例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%，低于對(duì)照組的18.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 [例（%）]

3 討論

上瞼凹陷多表現(xiàn)為皮膚彈性差、軟組織下垂，因此矯正上瞼凹陷的同時(shí)，還需改善上瞼膚質(zhì)、增加上瞼皮膚厚度，使上瞼年輕化。當(dāng)前上瞼凹陷的主要矯正方法為手術(shù)矯正（包括眶隔脂肪釋放、眉脂肪墊轉(zhuǎn)移和提上瞼肌折疊等）和自體脂肪、軟組織注射和填充。手術(shù)矯正為有創(chuàng)性操作，術(shù)后恢復(fù)周期較長；軟組織填充能有效恢復(fù)上瞼容量，對(duì)上瞼膚質(zhì)也有改善，因此，取材方便、來源豐富的自體脂肪顆粒移植為目前頗受青睞的一種方法。有報(bào)道表明[11]，自體脂肪顆粒移植雖能恢復(fù)上瞼容量，但無法改善上瞼膚質(zhì)、皮膚厚度，因而對(duì)上瞼年輕化的治療效果也大打折扣。

基于“畫框”理念的改良眶隔脂肪釋放法正是從美學(xué)角度出發(fā)，以上瞼眶周年輕化為指導(dǎo)原則進(jìn)行矯正手術(shù)，主要目的為縮小眶周的“畫框”面積。而本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明基于“畫框”理念的改良眶隔脂肪釋放法能有效矯正上瞼凹陷，療效良好，這一點(diǎn)亦在朱加偉[12]關(guān)于眶隔脂肪瓣聯(lián)合眼輪匝肌矯正上瞼凹陷的研究中得到印證。同時(shí)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后不同時(shí)間觀察組的畫框面積明顯低于對(duì)照組，提示觀察組就醫(yī)者的美容效果更好，用“畫框”概念分析，原因可能是自體脂肪顆粒移植只能補(bǔ)充上瞼容量，但皮膚真皮層膠原蛋白流失，無硬度支撐而出現(xiàn)松弛下垂，畫框面積并未因手術(shù)而減少，因此年輕化效果欠佳，美學(xué)效果不如觀察組。

另一方面，研究對(duì)兩組就醫(yī)者術(shù)后上瞼凹陷程度分級(jí)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)各組手術(shù)前后上瞼凹陷分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組術(shù)后的上瞼凹陷分級(jí)比較無明顯差異，提示兩種方法對(duì)不同程度上瞼凹陷就醫(yī)者矯正效果相當(dāng)。殷悅[13]在報(bào)道中指出有矯正需求的上瞼凹陷就醫(yī)者多為中度及以上就醫(yī)者，局部填充量較大，需行脂肪移植，而Li[14]在研究中認(rèn)為，部分輕中度上瞼凹陷就醫(yī)者僅需脂肪重置即可；沈軍國[15]則表示，重度上瞼凹陷就醫(yī)者在接受眶內(nèi)脂肪重置的同時(shí)還需行脂肪移植術(shù)，且應(yīng)用瞼袋抽取的脂肪填充上瞼凹陷，效果較為滿意。而本次研究納入對(duì)象均為輕、中度就醫(yī)者，因而對(duì)重度就醫(yī)者的效果仍亟待更深入的研究予以證實(shí)。

此外，本次研究結(jié)果顯示，觀察組的滿意度明顯高于對(duì)照組，說明該組就醫(yī)者的治療效果、美學(xué)效果較高，蘇治國[16]曾在臨床實(shí)踐中指出，自體脂肪顆粒移植矯正上瞼凹陷時(shí)，常因移植脂肪與眶隔脂肪具有差異，可移動(dòng)性較差，造成機(jī)械性上瞼下垂；并且，研究還表明，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，其中對(duì)照組的上瞼下垂發(fā)生率較高，與上述研究結(jié)論保持一致，臨床上應(yīng)引起重視，張敏[17]則在報(bào)道中表示應(yīng)將上瞼凹陷矯正至輕度凹陷略飽滿的程度，若矯正不足可于術(shù)后半年再度填充，應(yīng)盡量避免矯枉過正的情況出現(xiàn)。

總而言之，基于“畫框”美學(xué)理念的改良眶隔脂肪釋放法矯正上瞼凹陷，療效良好，美學(xué)效果佳，滿意度高，并發(fā)癥少。同時(shí)需留意的是，研究納入對(duì)象均為輕、中度就醫(yī)者，欠缺對(duì)重度上瞼凹陷就醫(yī)者的研究，并且“畫框”減少尚缺乏定量的指標(biāo)，這些有望在今后研究中進(jìn)一步探討予以證實(shí)，但本研究亦可為臨床的術(shù)式選擇提供不錯(cuò)的理論依據(jù)。