王躍星

（鄭州美萊醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科 河南 鄭州 450000）

隨著脂肪移植技術(shù)的進(jìn)步，自體脂肪移植的面部年輕化治療已逐步成為一種重要的治療手段，為大家所接受；然而，因?yàn)樽泽w脂肪移植為盲視下操作，嚴(yán)重的血管意外并發(fā)癥也偶有發(fā)生，所以為了降低注射移植所產(chǎn)生的并發(fā)癥，臨床醫(yī)生在細(xì)節(jié)操作的要求上要更加嚴(yán)苛[1-9]。本次回顧了2017年12月-2020年12月行全面部自體脂肪移植面部年輕化治療案例765例，并整理其并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者共765例，均為全面部自體脂肪移植，女751例，男14例，年齡18～55歲，平均年齡30.5歲；其中面部左右兩側(cè)不對(duì)稱693例（右側(cè)偏大441例，左側(cè)偏大252例），左右兩側(cè)基本對(duì)稱的72例；面部曾有注射史218例，其中脂肪注射史92例，其他填充劑注射126例。

1.2 手術(shù)方法：以大腿、腹部為常用脂肪供區(qū)，注射1 000 ml生理鹽水加2%利多卡因20 ml加腎上腺素1 mg腫脹液，注射完后停留10 min，待腎上腺素充分起效后，用20 ml螺旋注射器連接3.0 mm×30 cm的多孔抽指針，抽取皮下深層脂肪，用直孔轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)入50 ml螺旋注射器內(nèi)封閉，置于離心機(jī)使用1 200 g離心3 min[10]，去除下層腫脹液，取下1/3的底層脂肪備用，注射選用1 ml注射器連接1.2 mm×80 mm鈍頭注脂針。面部注射順序：頦部→頦旁→鼻唇溝→上下唇→面頰側(cè)，面頰前→眶下區(qū)→額正中→額側(cè)區(qū)→顳區(qū)→鼻背，順序注射；沿用李青峰提出的“3Ms”技術(shù)[11]的注射方法，多層次、多隧道、多點(diǎn)、單點(diǎn)少量局部注射。進(jìn)針點(diǎn)分別選取口角、顴突、眉峰和鼻尖，根據(jù)實(shí)際情況，可以增加輔助注射點(diǎn)。面部各分區(qū)脂肪注射量：額部（24±8）ml，顳部（22±12）毫升/雙側(cè)，眶下區(qū)（4±3）毫升/雙側(cè)，鼻唇溝區(qū)（3±1）毫升/雙側(cè)，上下唇（2±2）ml，頰側(cè)區(qū)（4±2）毫升/雙側(cè)，頰前區(qū)（5±3）毫升/雙側(cè)，頦區(qū)（6±2）ml，頦旁區(qū)（3±1）毫升/雙側(cè)，鼻背（1～1.5）ml；全面部注射總量（82±24）ml。術(shù)后應(yīng)用無菌貼膜固定皮膚，以減少術(shù)后水腫，穿刺點(diǎn)用紅霉素眼藥膏保護(hù)，4 d去除貼膜，囑術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月來院復(fù)查。

2 結(jié)果

本次765例患者中，除3例術(shù)后局部小范圍麻木外，其他術(shù)后即刻均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，無任何局部異常體征出現(xiàn)。1例脫發(fā)在術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)（見圖1）；1例顳部皮膚萎縮在術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)（見圖2）；2例鼻部皮膚小面積血運(yùn)障礙在術(shù)后2～3 d出現(xiàn)（治療見典型病例）；5例面部小結(jié)節(jié)在術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)（可觸及，但無局部形態(tài)異常，實(shí)施干預(yù)措施，癥狀明顯改善）；5例眶下區(qū)局部增生術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)，給予局部曲安奈德注射軟化治療和1例局部脂肪抽吸塑形后改善；術(shù)后局部麻木3例，未特殊處理，術(shù)后1個(gè)月時(shí)完全恢復(fù)。余臨床效果良好，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥匯總統(tǒng)計(jì)情況見表1。

表1 并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計(jì) （n=765）

圖1 術(shù)后1個(gè)月時(shí)禿發(fā)表現(xiàn)

圖2 顳部皮膚手術(shù)前后表現(xiàn)

3 典型病例

3.1 病例1：某女，38歲，術(shù)前雙側(cè)面部不對(duì)稱，面部形態(tài)不佳（見圖3A），無手術(shù)禁忌，施行“下腹部脂肪抽吸，全面部自體脂肪移植”，術(shù)后患者無任何異常，術(shù)后1 d查房，面部稍腫脹，皮膚色澤正常，皮溫正常，面部無特殊，腹部情況正常，辦理出院。術(shù)后第6天，患者訴鼻部有異常，訴第3天鼻背鼻尖逐漸出現(xiàn)花斑狀瘀青表現(xiàn)，來院復(fù)診見鼻尖、右側(cè)鼻翼斑駁狀皮膚瘀青、水腫，其周圍及鼻背、右側(cè)上唇、唇紅到口角有皮膚紅斑、蒼白表現(xiàn)（見圖3B）?？紤]血管栓塞，因?yàn)橐烟幩ㄈ砥?，給予口服活血、抗凝及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后9 d，局部情況見圖3C；術(shù)后13 d，反應(yīng)區(qū)局限，鼻尖、鼻翼皮膚結(jié)痂（見圖3D）；術(shù)后25 d，痂皮脫落，局部淺表瘢痕伴色素沉著+色素脫失（見圖3E）；術(shù)后2個(gè)月，局部情況基本穩(wěn)定，有輕微色素沉著伴局部瘢痕增生（見圖3F）。后期局部采取了激光干預(yù)措施，未遺留明顯異常，患者對(duì)治療效果尚滿意。

圖3 病例1治療前后

3.2 病例2：某女，36歲，術(shù)前面部形態(tài)不佳（見圖4A），既往面部多部位有多次透明質(zhì)酸注射史，且3 d前行“顳部、眶下區(qū)及鼻唇溝區(qū)透明質(zhì)酸酶溶解注射”。入院查體：面部情況正常，透明質(zhì)酸溶解區(qū)觸診無明顯異常，注射物殘留不明顯，行“大腿局部脂肪抽吸，全面部自體脂肪移植”。術(shù)后1 d查房，面部輕微腫脹，皮膚色澤正常，局部皮溫正常，面部無特殊，腿部情況正常，穩(wěn)定，辦理出院。術(shù)后第2天，訴左側(cè)鼻尖鼻翼區(qū)瘀青伴輕微疼痛，醫(yī)院復(fù)診見左側(cè)鼻翼及鼻尖區(qū)水腫，皮膚呈花斑樣改變，左側(cè)鼻翼局部有觸痛（見圖4B）。診斷：鼻尖左側(cè)鼻翼區(qū)血管栓塞，給予肝素鈉局部注射+肝素鈉濕敷，吸氧，靜脈滴注低分子右旋糖酐，硝酸甘油，復(fù)方丹參注射液，罌粟堿以及地塞米松及抗炎治療，口服腸溶阿司匹林以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。術(shù)后第3天，見鼻尖鼻翼區(qū)較前瘀青加重，臨時(shí)加局部穿刺放血+持續(xù)肝素鈉濕敷（見圖4C），加用高壓氧治療；術(shù)后6 d，停用罌粟堿，其他同前（局部情況見圖4D）；術(shù)后9 d，左側(cè)鼻翼出現(xiàn)界限較清晰皮膚壞死區(qū)域，局部有滲出，停用擴(kuò)血管藥物，保留活血，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗凝類藥物以及高壓氧治療（見圖4E）；術(shù)后12 d，鼻尖鼻翼壞死區(qū)域邊界明顯，結(jié)干痂，痂邊緣有滲出，局部應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（見圖4F）；術(shù)后20 d，鼻尖左側(cè)鼻翼結(jié)痂邊緣翹起，局部仍疼痛，較前減輕，僅保留活血及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物和局部應(yīng)用堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（見圖4G）；術(shù)后49 d，痂皮脫落，局部疼痛已消失，左側(cè)鼻翼區(qū)軟組織缺損明顯，鼻翼緣后縮，局部淺表瘢痕輕度增生（見圖4H）；術(shù)后90 d，囑其用牽拉法擴(kuò)張鼻孔；術(shù)后16個(gè)月復(fù)診情況見圖4I，仍遺留左側(cè)鼻翼組織缺損，左側(cè)鼻翼緣退縮，預(yù)后期整復(fù)治療。

圖4 病例2治療前后

4 討論

自體脂肪移植是公認(rèn)的整形美容外科風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)，并發(fā)癥根據(jù)輕重程度可分為輕微、輕度、中度和重度并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是血管栓塞，而血管栓塞根據(jù)栓塞的部位和范圍不同，可分為輕度栓塞并發(fā)癥和嚴(yán)重栓塞并發(fā)癥；又根據(jù)栓塞血管的不同，分為動(dòng)脈性栓塞和靜脈性栓塞；但其總體發(fā)生幾率并不是很高。鑒于自體脂肪移植效果的確切性和方便性，自體脂肪移植不失為一種比較好的治療手段。筆者3年完成全面部自體脂肪移植765例，出現(xiàn)各種輕微、輕度、中度并發(fā)癥匯總見表1。對(duì)于脂肪結(jié)節(jié)，多考慮為單點(diǎn)注射量過大引起，預(yù)防措施應(yīng)該盡量做到多層次、多隧道、多點(diǎn)、少量注射，盡量均勻注射可以最大程度避免其發(fā)生；對(duì)于結(jié)節(jié)的處理，采用粗針頭穿刺，破壞并取出部分結(jié)節(jié)及包膜的做法加以改善，效果較好。本次注射后局部增生5例，均發(fā)生在眶下區(qū)，采用局部注射曲安奈德針軟化治療，4例改善良好，1例經(jīng)局部抽脂塑形，效果滿意；1例患者術(shù)后顳部局部凹陷，給予二次填充后，效果滿意；1例脫發(fā)和3例局部麻木案例，未做任何特殊治療，術(shù)后3個(gè)月，自然恢復(fù)無異常。對(duì)于血管意外發(fā)生，有必要更加推敲手術(shù)操作細(xì)節(jié)，盡可能減少穿刺進(jìn)入血管的幾率，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率。

經(jīng)過臨床病例分析，筆者認(rèn)為以下改進(jìn)操作可以有效降低脂肪移植時(shí)血管意外的發(fā)生幾率：①對(duì)于鼻部、鼻唇溝及顳部區(qū)域，因?yàn)樽⑸涮畛鋾r(shí)對(duì)于形態(tài)的要求并不是很高，但是相應(yīng)區(qū)域血管比較豐富，所以建議脂肪局部注射前，應(yīng)先用稀釋腎上腺素溶液局部注射，進(jìn)行縮血管處理；②注射技巧。a.按-注射脂肪的同時(shí)，應(yīng)按壓住血管交通支的關(guān)鍵血管節(jié)點(diǎn)；b.分-鼻部、鼻唇溝區(qū)域在注射前可預(yù)先做分離操作，再進(jìn)行填充注射；c.淺-眉部注射要表淺；d.慢-顳部淺層，因?yàn)檠茇S富，注射脂肪時(shí)一定要輕柔緩慢，以減少血管損傷的幾率，和即使進(jìn)入血管，也可減少進(jìn)入血管的脂肪量，最大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度；e.斜-額部注射建議從眉峰進(jìn)針，這樣可以使進(jìn)針方向和眶上血管、滑車上血管形成夾角，最大程度降低可能進(jìn)入血管的脂肪量；③建議做到多隧道、“選層次”（穿刺避開血管走行層次）、多點(diǎn)、少量注射，盡可能做到單點(diǎn)少量注射，最好＜0.05毫升/點(diǎn)；④熟練掌握面部血管解剖，輕柔、緩慢、移動(dòng)注射，至關(guān)重要！

另觀察2例出現(xiàn)明顯血管栓塞并發(fā)癥病例，總結(jié)發(fā)生特點(diǎn)：①脂肪移植術(shù)后局部無蒼白、疼痛等異常表現(xiàn)；②術(shù)后第1天，局部皮膚顏色仍正常，皮溫正常，無疼痛等異常情況；③超過術(shù)后24 h后，患者局部才逐漸出現(xiàn)局部皮膚顏色改變，并出現(xiàn)疼痛、水腫加重的表現(xiàn)。其癥狀變化符合：先靜脈栓塞，后造成局部血液回流障礙，最后出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)障礙的情況發(fā)生特點(diǎn)。動(dòng)脈栓塞多即刻出現(xiàn)局部皮膚顏色改變，并伴有劇烈疼痛，而本組病例并發(fā)癥發(fā)生均較隱匿，所以支持靜脈栓塞；再者，與動(dòng)脈相比，靜脈血管壁更薄，管徑更寬的特點(diǎn)，也提示穿刺時(shí)靜脈血管損傷幾率會(huì)更高，出現(xiàn)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大。

為了進(jìn)一步降低自體脂肪移植并發(fā)癥，提高自體脂肪移植效果，臨床操作過程中，可能還有更多的細(xì)節(jié)需要術(shù)者關(guān)注和改進(jìn)。