黎章燦，鄭大偉，張旭陽，黃 振，朱 輝，石榮劍，宗亞力，周 曉

（1.徐州仁慈醫(yī)院顯微修復(fù)重建外科 江蘇 徐州 221004；2.湖南省腫瘤醫(yī)院腫瘤整形外科 湖南 長(zhǎng)沙 410008）

隨著工業(yè)和交通的快速發(fā)展，意外事故導(dǎo)致的面部損傷時(shí)有發(fā)生[1]。由于面部皮下脂肪組織疏松的解剖特點(diǎn)，機(jī)械外力作用容易造成面部皮膚撕脫傷[2]。面部撕脫傷治療不當(dāng)容易導(dǎo)致皮膚壞死及感染，嚴(yán)重影響容貌，且會(huì)導(dǎo)致精神創(chuàng)傷[3]。目前認(rèn)為對(duì)于挫傷不重且撕脫皮膚組織有可供吻合的血管，可行吻合血管的撕脫皮瓣再植術(shù)，成活后可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)與功能，是最佳治療方案[4]。但面部撕脫皮膚中血管較細(xì)、菲薄，目前常規(guī)顯微外科所用的縫針、縫線相對(duì)粗大，顯微鏡放至最大倍時(shí)仍模糊，常規(guī)顯微外科進(jìn)行撕脫皮膚再植具有較大困難[5]。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，2010年Koshima提出超級(jí)顯微外科，采用專門器械設(shè)備可以更方便處理吻合直徑＜0.8 mm血管[6]。目前已有超級(jí)顯微成功應(yīng)用于斷鼻再植報(bào)道[7]。但超級(jí)顯微在面部皮膚撕脫傷再植中的應(yīng)用報(bào)道較少，筆者醫(yī)院2018年1月-2020年1月采用超級(jí)顯微外科技術(shù)進(jìn)行面部皮膚撕脫傷再植，獲得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組22例患者，男15例，女7例；年齡5～61歲，平均26歲；耳廓部5例，口唇部3例，面頰部4例，鼻部3例，眼瞼3例，額部4例；撕脫傷面積1.5 cm×6.0 cm～5.5 cm×11.0 cm，撕脫皮膚遠(yuǎn)端均有血運(yùn)障礙；交通傷9例，人或動(dòng)物咬傷5例，機(jī)器傷5例，意外割傷3例；手術(shù)距受傷時(shí)間1.0～5.5 h，平均3.5 h。術(shù)前常規(guī)簽署患者及家屬知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①面部皮膚軟組織撕脫；②撕脫組織遠(yuǎn)端無血運(yùn)或血運(yùn)不佳，無法一期原位縫合；③患者全身狀況可耐受手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①撕脫組織血運(yùn)良好，可以直接原位縫合；②皮膚軟組織污染挫傷嚴(yán)重，無法利用；③合并其他內(nèi)臟嚴(yán)重創(chuàng)傷，生命體征不平穩(wěn)；④有內(nèi)科系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法：①術(shù)前對(duì)合并顱腦、胸腹傷的患者，應(yīng)完善相關(guān)檢查，請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診、處理，待生命體征穩(wěn)定后，再行面部撕脫傷顯微修復(fù)術(shù)；②患者取平臥位，采用全麻。常規(guī)沖洗、消毒創(chuàng)面及離斷組織，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，去除創(chuàng)面污染失活組織，將創(chuàng)面修整平整，燈光透照下輔助顯示血管，于15倍顯微鏡下探查標(biāo)記血管，所有動(dòng)靜脈血管均作標(biāo)記；③再植撕脫組織。根據(jù)唇緣、鼻唇溝、耳輪、對(duì)耳輪等解剖標(biāo)志，皮膚準(zhǔn)確對(duì)位后進(jìn)行2～3針定位縫合，顯微鏡下先吻合動(dòng)脈，一般是12-0線兩定點(diǎn)吻合。吻合動(dòng)脈通血后，根據(jù)出血點(diǎn)尋找靜脈斷端，術(shù)區(qū)持續(xù)沖洗生理鹽水，保證視野清楚，便于鏡下吻合靜脈，撕脫組織中如有明顯的斷裂神經(jīng)一并予以吻合；④精細(xì)縫合傷口。雙極電凝確切止血、清洗傷口，7-0線間斷精細(xì)縫合皮緣，棉墊適度加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后平臥位，頭部抬高，局部燈烤保溫，常規(guī)給予抗凝、解痙、預(yù)防感染、消腫治療，密切觀察血運(yùn)，術(shù)后5 d拆線。出院后每月門診隨診。

2 結(jié)果

本組22例撕脫皮膚均完成再植，吻合動(dòng)脈16根，動(dòng)脈外徑平均0.6 mm（0.4～1.1 mm）；吻合靜脈25根，靜脈外徑平均0.7 mm（0.4～1.2 mm）。術(shù)后發(fā)生1例皮瓣遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)換藥后延期愈合；靜脈危象3例，經(jīng)切口放血后緩解；余順利成活，外形滿意。經(jīng)6～16個(gè)月隨訪，撕脫皮瓣外觀良好，傷口瘢痕不明顯。

3 典型病例

3.1 病例1：某男，52歲，左面部車禍傷致皮膚撕脫1.5 h入院，入院查體，生命體征平穩(wěn)，左面頰部、口唇部撕脫性，創(chuàng)緣挫傷重，有青紫瘀斑，皮緣不規(guī)則，無明顯滲血。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，在全身麻醉下行撕脫組織再植術(shù)，術(shù)中剪除傷口污染失活組織，修剪創(chuàng)緣，反復(fù)沖洗傷口，顯微鏡下探查撕脫組織，見下唇分支動(dòng)脈口徑約0.4 mm，靜脈約0.5 mm，12-0無損傷絲線兩定點(diǎn)等距縫合吻合修復(fù)，血管通血良好，撕脫組織色紅潤(rùn)，7-0美容線間斷縫合傷口。術(shù)后撕脫組織完全成活。見圖1～4。

圖1 車禍致左面頰部、唇部皮膚撕脫傷后1.5 h

圖2 術(shù)中12-0線完成動(dòng)、靜脈吻合

圖4 術(shù)后6個(gè)月口唇外觀無畸形

3.2 病例2：某男，61歲，車禍傷致右耳廓撕脫2 h入院，入院查體，生命體征平穩(wěn)，右耳廓大部分撕脫，創(chuàng)緣挫傷重，軟骨碎裂外露，撕脫組織青紫瘀斑，皮緣不規(guī)則，無明顯滲血。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，在全身麻醉下行撕脫組織再植術(shù)，術(shù)中剪除傷口污染失活組織，修剪創(chuàng)緣沖洗傷口，顯微鏡下探查撕脫組織，見耳后動(dòng)脈下耳支口徑約0.5 mm，伴行靜脈約0.9 mm，12-0無損傷絲線兩定點(diǎn)等距縫合吻合修復(fù)，血管通血良好，撕脫組織色紅潤(rùn)，7-0美容線間斷縫合傷口。術(shù)后撕脫組織完全成活，6個(gè)月后外觀瘢痕不明顯。見圖5～10。

圖5 車禍傷致右耳廓大部撕脫

圖6 術(shù)前右耳廓耳后動(dòng)脈下耳支斷裂

圖7 術(shù)中測(cè)量耳后動(dòng)脈下耳支外徑約0.5 mm

圖8 術(shù)中動(dòng)、靜脈吻合后管腔通暢

圖9 術(shù)畢即刻撕脫耳廓恢復(fù)血運(yùn)

圖10 術(shù)后6個(gè)月患耳完全成活、瘢痕不明顯

4 討論

4.1 面部皮膚撕脫傷治療現(xiàn)狀：面部皮膚撕脫傷是指皮膚自深筋膜淺面撕脫或潛行剝離，血管網(wǎng)廣泛損傷，皮膚血循環(huán)嚴(yán)重破壞[8]。由于撕脫皮膚血運(yùn)受損，易導(dǎo)致皮膚壞死、感染，術(shù)后遺留畸形，嚴(yán)重影響患者的容貌，并給患者造成生理和心理巨大創(chuàng)傷[9]。

撕脫組織的血供從蒂部到遠(yuǎn)端逐漸減少，根據(jù)撕脫組織的血供損傷程度，可分為供血相對(duì)正常區(qū)、缺血區(qū)、無血供區(qū)三部分[10]。供血相對(duì)正常區(qū)可以原位縫合，其余供血不正常區(qū)如處理不當(dāng)，供血不改善，將會(huì)導(dǎo)致撕脫組織缺血壞死。而吻合撕脫組織內(nèi)血管，是改善血供最有效的術(shù)式[11]，且皮瓣成活后可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)、功能，不影響外觀。顯然吻合血管再植皮瓣，恢復(fù)皮瓣生理性血供，是最優(yōu)的手術(shù)方式，是治療皮膚撕脫傷的首選術(shù)式[12]。但是面部血管口徑細(xì)小，本組病例統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈外徑平均0.6 mm，靜脈外徑平均0.7 mm，并且撕脫組織常致血管挫傷，血管吻合難度較大，限制了面部撕脫組織再植的廣泛開展。

4.2 超級(jí)顯微外科的特點(diǎn)：1963年陳中偉成功實(shí)施了世界首例斷肢再植，開創(chuàng)了顯微外科的新紀(jì)元，目前顯微外科在國(guó)內(nèi)修復(fù)重建等領(lǐng)域獲得了廣泛應(yīng)用及快速發(fā)展[13]。雖然其中優(yōu)秀的顯微外科醫(yī)生可以吻合直徑0.8 mm以下的血管，完成指尖再植等手術(shù)，但目前常規(guī)顯微外科所用的縫線仍嫌粗大，顯微鏡最大倍視野較模糊，且顯微器械不夠精細(xì)，限制對(duì)更細(xì)小血管的處理。

2010年Koshima首次提出超級(jí)顯微外科的概念，超級(jí)顯微外科是顯微外科的新發(fā)展，借助更精良的光學(xué)放大設(shè)備及精細(xì)的手術(shù)器械，專業(yè)訓(xùn)練的超級(jí)顯微外科醫(yī)生可以更從容處理小于直徑0.8 mm血管，將手術(shù)帶入更為微觀的世界，近期有報(bào)道超級(jí)顯微已成功應(yīng)用于淋巴管吻合，顯示了其在微小管腔吻合方面的技術(shù)優(yōu)勢(shì)[14]。認(rèn)為超級(jí)顯微外科應(yīng)用于面部撕脫傷具有以下優(yōu)點(diǎn)：①借助先進(jìn)的光學(xué)放大設(shè)備，可以提供較以往更大倍數(shù)（15～40倍）的視野，可以更有效探查找到微小血管，減少盲目操作導(dǎo)致的血管創(chuàng)傷，對(duì)一些以往認(rèn)為不能再植的撕脫傷病例爭(zhēng)取了再植機(jī)會(huì)，拓展了手術(shù)適應(yīng)證；②顯微手術(shù)器械和縫合材料的進(jìn)步，提供了更精細(xì)的顯微器械及更細(xì)的縫合針線（11-0、12-0），使超顯微血管的吻合成為可能，尤其是增加了靜脈吻合的數(shù)目，這是減少靜脈回流障礙、提高再植成活率的關(guān)鍵因素。也符合“供區(qū)受區(qū)最小損害、組織最大利用及精準(zhǔn)修復(fù)”的現(xiàn)代外科理念[15-16]。

4.3 術(shù)中注意事項(xiàng)：①創(chuàng)緣挫傷嚴(yán)重需徹底清創(chuàng)，必須予大量生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗，術(shù)中顯微鏡下無創(chuàng)操作，徹底清除失活組織減少感染幾率；②先吻合動(dòng)脈，通血后根據(jù)出血點(diǎn)尋找靜脈，清創(chuàng)過程中根據(jù)近斷端出血點(diǎn)，鏡下仔細(xì)尋找離斷血管，盡量多吻合靜脈，這對(duì)于再植非常重要，皮瓣常因靜脈回流障礙導(dǎo)致壞死。本組早期1例壞死，是因僅發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈可吻合，無合適靜脈吻合，導(dǎo)致皮瓣靜脈瘀滯而壞死。最近有報(bào)道動(dòng)脈靜脈化可以改善皮瓣回流，提高成活率，受其啟發(fā)，后采用類似處理，皮瓣內(nèi)發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈與創(chuàng)面內(nèi)靜脈吻合，未再發(fā)生皮瓣壞死[17]；③撕脫組織一般污染較嚴(yán)重，傷口感染風(fēng)險(xiǎn)較大，必須給予抗生素并及時(shí)換藥，術(shù)后前3 d傷口處于水腫期，應(yīng)嚴(yán)密觀察撕脫組織血運(yùn)情況；④傷口瘢痕對(duì)外形影響較大，縫合應(yīng)注意準(zhǔn)確對(duì)位，逐層減張縫合，避免張力影響血運(yùn)。創(chuàng)面位于口/眼/鼻（周）及面頰部的患者應(yīng)積極給予抗瘢痕干預(yù)?？稍缙诮o予激光、壓力等綜合治療，以減少瘢痕對(duì)外觀的影響[18-19]；⑤面部創(chuàng)傷對(duì)患者心理狀態(tài)影響較大，圍術(shù)期應(yīng)注意對(duì)患者的心理干預(yù)，以利患者術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù),提高患者的滿意度[20]。超級(jí)顯微外科技術(shù)相對(duì)要求高，需要專門的設(shè)備，人員需進(jìn)行專門的超級(jí)顯微外科血管吻合訓(xùn)練，以提高技術(shù)的穩(wěn)定性，提高成功率[21]。

綜上，對(duì)于面部皮膚軟組織撕脫傷，采用超級(jí)顯微外科技術(shù)進(jìn)行血管吻合，對(duì)撕脫組織進(jìn)行再植，可提高撕脫組織成活率,避免組織壞死，最大程度獲得面部外觀的美學(xué)修復(fù)，值得臨床推廣。