袁 媛，陳祥軍，黃吉娥，莫驍群

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科 貴州 貴陽 550001；2.貴陽市第二人民醫(yī)院整形美容科 貴州 貴陽 550009；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科 貴州 貴陽 550001）

足踝部創(chuàng)面臨床上常見于糖尿病足或外傷的患者，此部位的創(chuàng)面因軟組織量少，感染或外傷后易出現(xiàn)開放性骨折、肌腱及骨的外露，多發(fā)展成難愈合創(chuàng)面；足踝部內(nèi)固定術(shù)后因血供不佳切口易開裂導(dǎo)致內(nèi)固定物外露。足踝部伴有骨、肌腱、內(nèi)固定物外露的創(chuàng)面通常需要皮瓣修復(fù)，手術(shù)難度較大，而行常規(guī)換藥因血供不佳所需的時間往往較長。糖尿病足患者由于并發(fā)周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致大血管和微血管病變使動脈灌注不足、微循環(huán)障礙，從而發(fā)生潰瘍和壞疽[1]，糖尿病足患者的創(chuàng)面愈合緩慢，多次清創(chuàng)或皮瓣手術(shù)治療效果不佳[2]，因此足踝部創(chuàng)面的修復(fù)較為棘手。PRP可以刺激生長因子的超生理釋放，從而在慢性損傷中啟動愈合，并加速慢性創(chuàng)面的修復(fù)過程、抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長[3-4]?，F(xiàn)回顧性分析2018年3月-2020年12月，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科病房及門診換藥中心的58例足踝部慢性難愈性創(chuàng)面，探討PRP修復(fù)足踝部難愈性創(chuàng)面的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本次共納入患者58例，其中男45例，女13例；年齡15～60歲；創(chuàng)面面積最大不超過30 cm2；28例患者為糖尿病足，22例患者為外傷，6例患者為骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染，2例患者為狗咬傷；所有創(chuàng)面均有不同程度的骨、肌腱或鋼板外露，其中伴有肌腱外露29例，骨外露25例，鋼板外露4例。入院后除2例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后切口開裂和1例車禍傷后肌腱外露的創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性外，其余55例患者均為陽性，主要細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌等。根據(jù)患者創(chuàng)面是否使用PRP凝膠將30例患者納入PRP組，余28例納入對照組。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)、換藥或負(fù)壓封閉引流技術(shù)4周后仍無好轉(zhuǎn)或有加重趨勢；②創(chuàng)面面積不大于30 cm2；③創(chuàng)面均合并有不同程度的骨、肌腱或鋼板外露；④患者或家屬拒絕行皮瓣移植手術(shù)；⑤未使用免疫抑制劑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，無法堅持使用PRP治療；②血液病患者，血紅蛋白＜110 g/L，血小板＜100×109/L；③體重＜50 kg，年齡＞60歲；④惡性潰瘍患者。

1.4 治療方法：所有患者在手術(shù)室或清創(chuàng)室采取全麻或局麻下徹底清創(chuàng)，去除創(chuàng)周邊緣的老化瘢痕，創(chuàng)面上的壞死組織、老化肉芽、失活肌肉肌腱、壞死骨質(zhì)等，用雙氧水、鹽水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面后嚴(yán)格止血，用鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面。

PRP組患者簽訂知情同意書后，采用全自動血細(xì)胞分離機床旁采集患者的自體PRP。具體方法如下：首先由輸血科對患者進行靜脈穿刺，一般使用肘部的靜脈，穿刺后連接全自動血細(xì)胞分離機及其配套管路采集富血小板血漿，一個循環(huán)過濾血量450～530 ml，可收集PRP 40 ml，其血小板計數(shù)(1 200～1 400)×109/L，耗時約17 min。采集血小板的過程中同時將其他血液成分（如紅細(xì)胞、白細(xì)胞等）回輸?？筛鶕?jù)患者創(chuàng)面的大小和深度決定采集的PRP量，一般使用1～2個循環(huán)，可采集40～80 ml PRP。將采集的血小板均分?jǐn)?shù)袋，取1份于采集當(dāng)天使用，剩余的由輸血科凍存在-80℃的冰箱內(nèi)。然后在超凈臺內(nèi)，將10%葡萄糖酸鈣注射液溶解凝血酶凍干粉，兩者比例為1 ml:100 U，制作成激活劑[5]。依據(jù)創(chuàng)面需要量用注射器吸取PRP，按比例用另外一只注射器抽取激活劑（PRP與激活劑的比例=10:1），兩支注射器用三通管連接，備用。最后三通管連接的PRP和激活劑注射器由兩人同時操作，緩慢同步推注至創(chuàng)面腔隙，滴注后立即在創(chuàng)面上形成PRP凝膠。相同的方法制備PRP凝膠紗布覆蓋在創(chuàng)面上，外用凡士林紗布或防水貼膜覆蓋。根據(jù)創(chuàng)面的情況，第一次換藥間隔3～4 d使用一次PRP，后期換藥可延長至5～7 d，直至創(chuàng)面完全愈合，一般使用4～6次PRP[6]。

對照組采用常規(guī)換藥方法，每次換藥消毒清洗后采用凡士林及無菌紗布覆蓋。

1.5 觀察指標(biāo)：觀察創(chuàng)面的生長情況和完全愈合時間，于治療前和治療2周后分別取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，觀察細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本間比較用t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況：PRP組患者在PRP使用2周后與對照組相比，創(chuàng)面肉芽組織生長活躍，肉芽組織紅潤、輕微水腫，外露的骨、肌腱、鋼板逐漸被新生肉芽組織覆蓋，創(chuàng)周明顯上皮化，換藥時感創(chuàng)面無明顯膿性分泌物，無異味，創(chuàng)周無明顯紅腫，患者自感疼痛減輕。

2.2 兩組創(chuàng)面完全愈合時間比較：所有患者經(jīng)PRP治療或常規(guī)換藥后創(chuàng)面都完全愈合，PRP組愈合時間為14～55 d，平均（39±11）d；對照組愈合時間為28～81 d，平均（51±14）d。組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.336，P＜0.01）。

2.3 兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較：兩組患者第1次治療前細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均較高，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PRP組治療2周后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療2周后創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)主要的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸桿菌等。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面治療前后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較 [例(%)]

3 典型病例

某男，38歲，因“左足跟骨折術(shù)后切口感染開裂并鋼板外露2月余”入院，患者既往體健。入院左足X線提示左足跟粉碎性骨折術(shù)后改變；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)示：表皮葡萄球菌。入院時可見患者左足跟創(chuàng)面大小約3.0 cm×2.0 cm，中央可觸及鋼板，鋼板外露約1.0 cm×0.4 cm，創(chuàng)周無明顯紅腫，少許淡黃色膿性分泌物。入院后積極排除手術(shù)禁忌，在局部浸潤麻醉下行“左足跟創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)中將壞死組織徹底清除，大量雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗，創(chuàng)面予以濕敷備用。排除自體單采血小板禁忌證后，使用血細(xì)胞分離機床旁采集PRP 40 ml，均分5袋保存，其中1袋現(xiàn)用；打開創(chuàng)面后將3 ml PRP與凝血酶、葡萄糖酸鈣通過三通滴注在創(chuàng)腔內(nèi)形成凝膠，剩余的PRP制成含PRP凝膠的紗布覆蓋至創(chuàng)面表面，外用2層凡士林紗布隔絕，干紗包扎；之后每3～5 d更換PRP，每次更換時均行創(chuàng)面的消毒清洗，并重復(fù)上述方法使用PRP，每次更換時可見創(chuàng)面肉芽快速填充創(chuàng)腔，創(chuàng)面逐漸收縮，PRP治療后21 d創(chuàng)面完全愈合。治療后創(chuàng)面無明顯瘢痕形成，活動無受限。見圖1。

圖1 典型病例治療前后

4 討論

PRP是一種調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、刺激和加速組織愈合的新型生物技術(shù)，其主要的成分為高濃度的血小板，血小板經(jīng)活化后通過脫顆粒釋放各種生長因子，這些因子之間協(xié)同參與創(chuàng)面愈合過程的調(diào)控[7]，能夠有效促進和加速組織的修復(fù)。近幾年，PRP在對慢性難愈合創(chuàng)面的修復(fù)、抗感染及減輕疼痛和瘢痕的研究越來越多，陳大康等[8]研究顯示，自體PRP移植技術(shù)治療四肢難愈性創(chuàng)面，能抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長，有效促進軟組織的修復(fù)，縮短四肢骨、肌腱、鋼板外露創(chuàng)面的愈合時間。王愛等[9]研究顯示自體PRP凝膠聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)難愈性創(chuàng)面，抑菌效果好，可提高創(chuàng)面愈合率，縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕疼痛和瘢痕增生程度，無不良反應(yīng)。

目前可以確認(rèn)的是PRP的應(yīng)用是安全的，沒有已知的副作用[10]，但在應(yīng)用PRP的病例選擇上應(yīng)該遵循一定的原則，在一些創(chuàng)面較大、瘢痕愈合可能導(dǎo)致攣縮畸形的部位還是應(yīng)當(dāng)采取植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移的方式來修復(fù)，本次研究的患者慢性創(chuàng)面一般較小（不超過30 cm2），主要位于足踝皮下軟組織較少和血供較差的區(qū)域，全部都伴有肌腱、骨或者內(nèi)固定物的外露，皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)風(fēng)險較大，供瓣區(qū)一般也需要植皮修復(fù)。患者的創(chuàng)面經(jīng)過多種臨床治療方案治療4周未見明顯好轉(zhuǎn)，預(yù)判患者創(chuàng)面瘢痕愈合后不會遺留明顯畸形及功能障礙，排除使用禁忌后采用PRP進行輔助治療，應(yīng)用自體PRP凝膠后，在一定的時間內(nèi)均取得了顯著的效果，最后創(chuàng)面愈合的時間要明顯短于對照組，說明自體PRP凝膠可以加速慢性創(chuàng)面的愈合。

PRP促進慢性難愈性創(chuàng)面修復(fù)的重要前提是徹底外科清創(chuàng)和創(chuàng)面感染的控制，在患者使用PRP前都進行了徹底清創(chuàng)，將失活組織盡可能清除，如創(chuàng)面有明顯的紅腫及較多的膿性分泌物，則需先進行針對性的抗感染治療，待創(chuàng)面感染控制后再使用PRP，否則反而會加重感染。PRP本身也具有抑菌抗炎的作用，PRP組治療前28例創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，PRP治療兩周后細(xì)菌培養(yǎng)陽性減少至6例，而對照組在規(guī)范換藥兩周后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性仍有16例。Bielecki等[11]認(rèn)為PRP中血小板裂解后能釋放多種抑菌抗炎物質(zhì)及超氧化物等代謝產(chǎn)物直接殺滅細(xì)菌，或釋放IL趨化免疫細(xì)胞間接殺滅細(xì)菌，且實驗證實PRP能抑制多種細(xì)菌生長。PRP含有高濃度的白細(xì)胞，可以幫助機體清除局部病原體，大大增加局部抗感染能力[12]。PRP組剩余的6例患者使用PRP后細(xì)菌培養(yǎng)陽性，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸桿菌為主，分析原因是創(chuàng)面的炎癥仍處于活動期、細(xì)菌毒力大、對PRP抑菌作用不敏感有關(guān)，可能還與患者自身免疫力低下有關(guān)。

長時間難愈合的創(chuàng)面一般需要多次使用PRP，如采用二次離心法進行人工制備，患者需要丟失全血，且需要多次進行靜脈穿刺，人工制備的過程中也可能出現(xiàn)污染、血小板濃度不夠等的缺點。采用血細(xì)胞分離機對患者PRP的單采，可一次性采集全部需要的PRP，采集后分袋保存，根據(jù)創(chuàng)面的情況定期解凍后使用。單采技術(shù)制備PRP濃度高，雜質(zhì)少，可凍存使用，臨床使用便捷。有學(xué)者[12]采用志愿者輸注同位素標(biāo)記自已的血小板進行體內(nèi)質(zhì)量研究，發(fā)現(xiàn)單采血小板比血小板血漿法（PRP-PC）存活時間更長，回收率更高。

自體PRP應(yīng)用于慢性難愈性創(chuàng)面可以起到相當(dāng)滿意的治療效果，可以促進肉芽創(chuàng)面的形成、加速局部組織的修復(fù)過程。采用的自體單采技術(shù)操作方便，PRP的質(zhì)量和提取量均能得到保證。但在一些功能部位及面積較大的創(chuàng)面，仍應(yīng)在創(chuàng)面條件允許后考慮植皮或皮瓣修復(fù)，單純PRP治療后的瘢痕愈合不能完全取代手術(shù)治療。