王美全，龔珊鴻，黃喜群，黃鳳慧，李江麗，李鳳珍

(廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)壯醫(yī)診斷為“滾克[Ndokgut]”，屬于壯醫(yī)學(xué)“發(fā)旺”范疇，多緣于患者身體虛弱，邪毒(風(fēng)毒、濕毒、寒毒、痧毒等)乘虛而入，阻滯龍路(壯語：Loh longz)、火路(壯語：Loh feiz)，使天地人三氣不能同步，風(fēng)寒濕邪客于肢體關(guān)節(jié)，噓(氣)、嘞(血)運(yùn)行不暢而致病[1]。RA活動(dòng)期證屬濕毒熱盛證，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，煩悶，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)[2]。目診“勒答”上龍脈脈絡(luò)遍布雙眼，粗細(xì)不均，或右眼8點(diǎn)或左眼4點(diǎn)下肢反應(yīng)區(qū)血脈增粗、曲張、呈螺旋狀，脈絡(luò)向心、向左右兩側(cè)延伸甚至離斷，脈絡(luò)色鮮紅或深紅[3]。本病纏綿難愈，活動(dòng)期患者飽受折磨，反復(fù)遷延，病殘率高，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生活質(zhì)量[4]。我院于2018年10月～2019年8月間，應(yīng)用壯醫(yī)水蛭咬咂吸吮大椎穴和膝關(guān)穴、肘關(guān)穴、腕關(guān)穴及無名指第一節(jié)背后中點(diǎn)、中指第二節(jié)背后中點(diǎn)的惡血，配合壯醫(yī)壯藥的祛風(fēng)毒、散寒毒、除濕毒、化瘀毒內(nèi)服外洗，通調(diào)龍路、火路等壯醫(yī)特色治療護(hù)理，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院風(fēng)濕病科住院治療確診為滾克[Ndokgut]的121例患者，男5例，女116例；年齡25歲～72歲，平均(45.6±13.58)歲；病程3 a～22 a，平均(8.36±2.68)a。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

壯醫(yī)診斷符合《中國(guó)壯醫(yī)學(xué)》《中國(guó)壯醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1][5]；西醫(yī)診斷參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)裝訂的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)和2009年ACR/EULAR類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合壯醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在20歲～75歲；③DAS28評(píng)分≥3.2分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<20歲，或>75歲；②妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；③合并嚴(yán)重心、腦血管血液系統(tǒng)疾病者；④根據(jù)研究者判斷，認(rèn)為不宜入選者。

1.5 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例；②納入后未曾接受壯醫(yī)水蛭療法治療的病例；③臨床驗(yàn)證中患者依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行壯醫(yī)水蛭治療中途停止而影響到療效和安全評(píng)價(jià)者；④研究中自行退出者；⑤發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、并發(fā)病或特殊生理變化等，不宜繼續(xù)研究者。

2 治療方法

2.1 溝 通

治療護(hù)理操作前首先與患者進(jìn)行溝通，講解壯醫(yī)水蛭療法的目的、步驟、時(shí)間、注意事項(xiàng)等，對(duì)心里害怕但又想做治療的患者用黑色眼罩遮蓋雙眼，同時(shí)給予心理上的鼓勵(lì)，取得患者信任并積極配合治療，依從率100 %。

2.2 生活起居與膳食調(diào)護(hù)

生活起居：病室保持通風(fēng)，避免潮濕，光線充足；衛(wèi)生間有蹲廁或坐便椅。減少活動(dòng)量，紅腫熱痛較甚時(shí)臥床休息，可將患處暴露，不宜直接吹風(fēng)，同時(shí)減少觸摸；疼痛緩解后，及時(shí)下床鍛煉，調(diào)暢龍路火路，促進(jìn)氣血運(yùn)行，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；注意保暖，避風(fēng)寒濕、避免受凍，對(duì)腫脹疼痛的關(guān)節(jié)可加護(hù)膝、護(hù)腕等防護(hù)；勞逸結(jié)合，避免勞累，減少彎腰、爬樓梯、下蹲等動(dòng)作；穿著寬松棉質(zhì)衣褲，避免硬質(zhì)衣物摩擦關(guān)節(jié)紅腫處造成不適。

膳食調(diào)護(hù)：飲食和茶飲通龍路、火路，除濕毒，散瘀消腫，活血止血，行氣止痛。如田七瘦肉湯、金葫茶等。肥胖患者控制飲食、減輕體重、減少關(guān)節(jié)不必要的負(fù)荷。

2.3 心理護(hù)理

根據(jù)患者的性情積極主動(dòng)地提供個(gè)性化的人文關(guān)懷，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)。每天下午責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者手工制作壯族繡球，每個(gè)月組織患者工休座談會(huì)1次，鼓勵(lì)患者之間多交流，同時(shí)積極配合治療。讓治療效果好的患者在會(huì)上發(fā)言，分享其治療過程，以鼓舞其他患者積極樂觀的配合治療心態(tài)；要了解患者的內(nèi)心需求，有針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理，使其心理上產(chǎn)生信任感和安全感；同時(shí)要求患者家屬進(jìn)行配合，在心理、生活上給予更多的親情安慰和照顧，消除悲哀情緒，樹立生活的信心。

2.4 壯醫(yī)水蛭療法操作步驟

用廣西本土飼養(yǎng)的饑餓的一次性醫(yī)用金邊螞蟥進(jìn)行咬咂吸吮，選定大椎穴、內(nèi)外膝關(guān)穴、內(nèi)外肘關(guān)穴、內(nèi)外腕關(guān)穴及無名指第一節(jié)背后中點(diǎn)、中指第二節(jié)背后中點(diǎn)，以0.5 %碘附消毒局部皮膚2遍，待干，再予0.9 %N.S清潔，至除凈局部皮膚上的碘附及異味，操作者戴無菌手套大拇指指腹順時(shí)針按揉穴位各1 min，無菌三棱針頭對(duì)準(zhǔn)該穴位刺血，取出醫(yī)用水蛭浸洗，抓住后端，頭部對(duì)準(zhǔn)大椎穴，持續(xù)作用45 min。過程注意觀察水蛭活動(dòng)的頻率與體積，水蛭吸血量夠時(shí)，體積較飽滿，是吸血前的5倍～8倍大，活動(dòng)度降低甚至停止活動(dòng)，水蛭即自行脫落。如水蛭未脫落，用75 %酒精棉簽涂在水蛭的頭、尾部，水蛭即脫落，將脫落的水蛭快速投入備好的食用鹽水100 mL或75 %的酒精50 mL中，進(jìn)行病理性廢物處理。結(jié)束后予0.5 %碘附消毒傷口2遍，灑上止血粉，無菌紗布包扎，醫(yī)用膠布外固定穩(wěn)妥，再用同樣方法消毒包扎其他穴位，持續(xù)包扎24 h。在紗布包扎止血過程中責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者局部傷口出血情況，并做好護(hù)理記錄。次日遵醫(yī)囑采血復(fù)查患者凝血功能。每次11穴，3次為1療程，每個(gè)療程相隔5 d。對(duì)出血量多的穴位用棉球沾上止血粉并紗布加壓包扎6 h。傷口止血結(jié)痂后予創(chuàng)可貼24 h；對(duì)傷口出現(xiàn)紅腫并伴有發(fā)癢者，予艾灸，每天1次,30 min/次，連續(xù)3 d，局部紅腫消退后貼創(chuàng)可貼24 h。

3 療效分析

3.1 觀測(cè)指標(biāo)

在治療前后分別對(duì)入組患者進(jìn)行靜脈采血，檢測(cè)患者CRP及ESR水平，評(píng)估患者DAS28評(píng)分，晨僵時(shí)間。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)·類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[6]判定。顯效:患者的關(guān)節(jié)壓痛、腫脹等臨床癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù);有效:患者關(guān)節(jié)壓痛、腫脹等臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)功能仍有受限；無效:患者的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹等臨床癥狀、體征無改善，甚至出現(xiàn)惡化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組治療后，治療組總有效率94.29 %，對(duì)照組總有效率80.00 %。兩組比較，有顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 有效率 例(%)

3.4.2 炎癥指標(biāo)、晨僵時(shí)間比較

患者治療后較治療前，ESR、CRP、晨僵時(shí)間、DAS28評(píng)分均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者治療前后炎癥指標(biāo)、晨僵時(shí)間比較

3.4.3 不良反應(yīng)比較

本研究中，2例出現(xiàn)頭暈不適，予適當(dāng)休息后緩解，1例出現(xiàn)水蛭吸吮處出血超過48 h，予繼續(xù)包扎止血后逐漸止血，不良反應(yīng)率2.5 %，未對(duì)研究造成影響，堅(jiān)持至研究結(jié)束。

4 討 論

RA是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織非感染性炎癥為主的全身性慢性疾病[7]。RA活動(dòng)期證屬陽證，黃漢儒教授認(rèn)為，濕熱毒，損傷皮肉筋骨，傷害臟腑和體內(nèi)重要通道，阻滯龍路火路，使氣血運(yùn)行不暢，痹阻于筋骨肌肉關(guān)節(jié)[7]。因壯族聚居和分布的地區(qū)處于亞熱帶，山林茂盛，雨量充沛，氣候濕熱，人久居其中，易受濕毒侵害?！鹅`樞·九針十二原》中記載：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之?！痹趬厌t(yī)調(diào)氣、解毒、補(bǔ)虛治療原則的指導(dǎo)下，根據(jù)黃瑾明教授提出的“寒手熱背腫在梅，痿肌痛沿麻絡(luò)央，唯有癢疾抓長(zhǎng)子，各疾施治不離鄉(xiāng)”等原則[7]下取穴。大椎為督脈原穴，具有解表通陽、補(bǔ)虛寧神之功效，督脈被稱為“陽脈之?！?，對(duì)全身陽經(jīng)脈氣有統(tǒng)帥、督促作用，能夠很好地散寒除濕、強(qiáng)壯真元；壯醫(yī)擅長(zhǎng)用阿是穴，是以壯醫(yī)的三道兩路理論為指導(dǎo)的，“以痛為腧”最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“在分肉間痛而刺之”[8]?！侗静萁?jīng)百種錄》謂：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入……善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”，其能快速咬咂于大椎穴上進(jìn)行吸吮，膝關(guān)穴、肘關(guān)穴、腕關(guān)穴及無名指第一節(jié)背后中點(diǎn)、中指第二節(jié)背后中點(diǎn)，是“滾克”常見的阿是穴，《素問·繆刺論》亦載：“疾按之應(yīng)手如痛，刺之”，通過水蛭咬咂龍路火路體表穴位，疏經(jīng)隧之滯，鼓舞正氣，逐毒外出。水蛭咬咂吸血時(shí)同步釋放水蛭素(Hirudin)進(jìn)入患者血液循環(huán)，從而通調(diào)周身。因該蟲頭部生有唾液腺，吮血前會(huì)先分泌一種比黃金更珍貴的生物活性物質(zhì)，即水蛭素，它是由65個(gè)氨基酸組成的低分子酸性多肽，有分子量小、易吸收、吸收完整等特點(diǎn)，具有非凡的滲透力，可以不經(jīng)過腸胃而100 %的被人體吸收，無毒副作用，無過敏。同時(shí)，水蛭素是一種特殊的凝血酶抑制劑，水蛭通過抗凝起到活血化瘀作用[9～10]。《本草綱目》記載：“咸走血,苦勝血。水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝經(jīng)血分藥，故能通肝經(jīng)聚血”。張錫純贊此藥：“存瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而血瘀默然于無形，真良藥也”。

綜上所述，運(yùn)用壯醫(yī)水蛭療法，結(jié)合適宜的壯醫(yī)護(hù)理方法，治療過程中強(qiáng)調(diào)壯醫(yī)的陰陽辨證施護(hù)特色，可提高護(hù)理效果，改善預(yù)后，有利于患者身體盡快康復(fù)，減少復(fù)發(fā)，減少致殘，以提高患者的生活質(zhì)量。此法充分體現(xiàn)了壯醫(yī)藥外治法的“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”，值得推廣應(yīng)用。