王 悅，張 錚，王 艷

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

近年來，我國剖宮產(chǎn)率逐年增加，處于較高水平，尤其是無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)數(shù)量明顯增加［1]。 隨著國家“二孩政策”的全面開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦比例不斷攀升，此類人群選擇合適的分娩方式、保護(hù)母嬰安全、 提高生育質(zhì)量成為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦由于其自身存在較高的分娩風(fēng)險，加之傳統(tǒng)分娩觀念的影響，很多孕婦盲目地選擇再次剖宮產(chǎn)［2]。 然而無醫(yī)學(xué)指征下的剖宮產(chǎn)術(shù)不僅會增加產(chǎn)婦感染、大出血、新生兒窒息等風(fēng)險，而且給產(chǎn)科人力資源配置、 家庭及社會經(jīng)濟(jì)支出等造成較大負(fù)擔(dān)［3-4]。 因此，如何指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇適宜的分娩方式，改善分娩結(jié)局，減少分娩并發(fā)癥， 降低無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域亟須解決的問題［5-7]。 本研究旨在對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式選擇意愿進(jìn)行調(diào)查， 并分析其相關(guān)影響因素， 為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)該類人群選擇合適的分娩方式，降低無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法， 選取2018年8—11月于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科門診建卡的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦110 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦；②年齡20～49歲；③距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間≥2年；④計劃在本院分娩；⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有妊娠期合并癥及并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心血管疾病等；②有明顯剖宮產(chǎn)指征。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上， 結(jié)合臨床工作實際， 自行設(shè)計剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式選擇意愿調(diào)查問卷。 經(jīng)專家咨詢，對問卷進(jìn)行修訂，最終確定正式問卷。問卷包括4個部分：①一般資料調(diào)查表，包括年齡、文化程度、職業(yè)、家庭平均月收入、孕周、上1 胎剖宮產(chǎn)原因等；②分娩意愿調(diào)查表，包括剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦傾向選擇哪種分娩方式及其原因；③社會支持調(diào)查表，包括配偶、父母的態(tài)度及朋友第2 胎的分娩方式；④分娩方式認(rèn)知調(diào)查表，包括陰道分娩和剖宮產(chǎn)相關(guān)知識，共9個條目，條目1 回答“是”為錯誤，回答“否”為正確，其余條目回答“是”為正確，回答“否”為錯誤。 量表的總內(nèi)容效度（S-CVI）為0.960。 通過對20 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦進(jìn)行預(yù)試驗得到問卷的內(nèi)部一致性Cronbach’s α 系數(shù)為0.972，重測信度為0.853。

1.2.2 調(diào)查方法由研究者本人向研究對象說明本次調(diào)查的目的及意義，在取得其知情同意后發(fā)放問卷，由其獨(dú)立無記名填寫。問卷當(dāng)場回收，由研究者檢查核對有無遺漏項。 共發(fā)放問卷121 份，回收有效問卷110 份，有效回收率為90.91%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；單因素分析采用χ2檢驗；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式意愿分布及原因調(diào)查的110 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦中，54 例傾向選擇陰道分娩，占49.09%；46 例傾向選擇剖宮產(chǎn)，占41.82%；10 例尚不確定，占9.09%。 其中，選擇陰道分娩的主要原因有對嬰兒更好更安全、 產(chǎn)后恢復(fù)快、產(chǎn)后泌乳及母乳喂養(yǎng)比較順利；選擇剖宮產(chǎn)的主要原因有固有觀念“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”、擔(dān)心分娩疼痛和會陰側(cè)切、 擔(dān)心陰道試產(chǎn)不順利最終要轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)；10 例尚不確定分娩意愿的孕婦中， 有5 例表示暫時沒有考慮過這個問題， 另外5 例表示打算聽取醫(yī)師或親友的建議。

2.2 不同特征剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式意愿比較見表1。

2.3 不同社會支持情況剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式意愿比較見表2。

2.4 不同分娩方式認(rèn)知情況剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式意愿比較見表3。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇再次剖宮產(chǎn)意愿較高調(diào)查的110 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦中有41.82%選擇再次剖宮產(chǎn)， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界衛(wèi)生組織推薦的剖宮產(chǎn)率15%的警戒線［8]，與燕美琴等［9]的研究結(jié)果一致。這類孕婦選擇再次剖宮產(chǎn)的主要原因：受傳統(tǒng)觀念“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”影響；擔(dān)心分娩疼痛和會陰側(cè)切；擔(dān)心陰道試產(chǎn)不順利最終要轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。這提示傳統(tǒng)觀念對孕婦分娩方式的選擇有著根深蒂固的影響； 部分孕婦對剖宮產(chǎn)和陰道分娩的認(rèn)識不全面，對分娩方式的選擇存在認(rèn)知誤差， 過分擔(dān)心分娩疼痛、會陰側(cè)切和陰道試產(chǎn)的成功率而盲目選擇剖宮產(chǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致我國無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率持續(xù)居高不下。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)該類孕婦孕期健康教育，主動向其介紹兩種分娩方式，并指導(dǎo)其選擇適宜的分娩方式［10]。 此外，2018年11月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》，決定在全國開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作并逐步在全國進(jìn)行推廣［11]。分娩鎮(zhèn)痛可以有效緩解孕婦分娩疼痛， 今后可能會在一定程度上提高陰道分娩率。

表1 不同特征剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式意愿比較［n（%）]

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式選擇意愿的影響因素

3.2.1 年齡、戶口類型、文化程度、職業(yè)、家庭平均月收入表1 顯示，高齡、城鎮(zhèn)戶口、有正式工作、家庭平均月收入更高的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇剖宮產(chǎn)的意愿更高。 究其原因，一方面，高齡孕婦分娩難度和并發(fā)癥風(fēng)險相對較大，孕婦考慮到自身身體條件、分娩風(fēng)險、母嬰安全等因素，往往不敢嘗試陰道試產(chǎn)，而直接選擇剖宮產(chǎn)； 另一方面， 剖宮產(chǎn)較陰道分娩住院時間長、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)更高，而城鎮(zhèn)戶口、有正式工作、家庭平均月收入高的孕婦經(jīng)濟(jì)壓力相對較小， 其選擇剖宮產(chǎn)意愿受經(jīng)濟(jì)因素影響較小。表1 還顯示，文化程度相對較高如本科學(xué)歷的孕婦更傾向選擇陰道分娩， 但碩士及以上學(xué)歷的孕婦更多的傾向選擇剖宮產(chǎn)， 這可能由于學(xué)歷相對較高的孕婦對陰道分娩有一定認(rèn)識， 了解陰道分娩對自身和嬰兒的益處，故傾向選擇陰道分娩，然而碩士及以上學(xué)歷的孕婦年齡相對偏大、分娩風(fēng)險較大，故更傾向選擇剖宮產(chǎn)。

3.2.2 上1 胎剖宮產(chǎn)原因、 此次孕前有無慢性疾病表1 顯示， 上1 胎主動要求剖宮產(chǎn)的孕婦現(xiàn)在依然傾向選擇剖宮產(chǎn)， 而因有剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征行剖宮產(chǎn)的孕婦此次更傾向選擇陰道分娩。 對上次有醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)指征的孕婦行剖宮產(chǎn)的原因進(jìn)行追溯發(fā)現(xiàn)， 大多數(shù)是由于胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫。 這提示醫(yī)護(hù)人員要告知剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦規(guī)律產(chǎn)前檢查的重要性， 特別是傾向選擇陰道分娩的孕婦， 為后期能否行陰道試產(chǎn)提供參考。表1 還顯示，此次孕前有高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病的孕婦更傾向選擇剖宮產(chǎn)， 這可能由于其擔(dān)心疾病影響不能耐受陰道試產(chǎn)、 擔(dān)心陰道試產(chǎn)時間較長影響母嬰安全和健康有關(guān)。

3.2.3 朋友第2 胎的分娩方式表2 顯示， 朋友第2胎大多為剖宮產(chǎn)的孕婦選擇剖宮產(chǎn)的意愿更高。究其原因，可能由于孕婦傾向與有過分娩經(jīng)驗的朋友交流，尋求其意見有關(guān)。 Deng 等［12]的研究結(jié)果顯示，同一病房中如果選擇剖宮產(chǎn)的孕婦人數(shù)較多， 同病房其他孕婦選擇剖宮產(chǎn)的概率更高。曾國瓊等［13]也指出，孕婦分娩意愿的選擇受周圍同類人群的影響較大。

表2 不同社會支持情況剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式意愿比較 ［n（%）]

表3 不同分娩方式認(rèn)知情況剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式意愿比較 ［n（%）]

3.2.4 分娩方式認(rèn)知情況有研究指出， 孕婦對陰道分娩認(rèn)知不足和偏見是導(dǎo)致其選擇剖宮產(chǎn)的重要原因［14]。表3 顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的選擇受其對分娩方式認(rèn)知的影響，“傳統(tǒng)觀念‘前一次為剖宮產(chǎn)，再次分娩也必須為剖宮產(chǎn)’”“經(jīng)過醫(yī)師的專業(yè)評估， 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠進(jìn)行陰道分娩是可行的” 這2個條目回答正確率越低， 選擇剖宮產(chǎn)意愿更高。 有研究指出， 提高孕婦對不同分娩方式利弊的認(rèn)知，可以促使其對陰道分娩持積極態(tài)度［15]。 隨著國家“二孩政策”的全面開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦比例增大， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)該類人群孕期健康教育，促進(jìn)其正確認(rèn)識并選擇適宜的分娩方式。

4 小結(jié)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇再次剖宮產(chǎn)的意愿更高，其選擇意愿受多種因素影響，如年齡、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)狀況、上1 胎剖宮產(chǎn)原因、朋友第2 胎的分娩方式、分娩方式認(rèn)知等。強(qiáng)化孕期健康教育，糾正孕婦分娩認(rèn)知誤區(qū)；積極調(diào)動社會支持系統(tǒng)，正確引導(dǎo)孕婦選擇適宜的分娩方式；大力推廣無痛分娩技術(shù)，增強(qiáng)孕婦陰道分娩信心；提供專業(yè)分娩咨詢和評估決策支持，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，是降低剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率的重要措施。