楊克宇 高碧云 原嘉雪 郭青玉 劉 飛

(西安交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院1 陜西省牙頜疾病臨床研究中心，2 兒童口腔科，西安市 710004，電子郵箱：1308567369@qq.com；3 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童牙病科，南寧市 530021)

牙外傷是發(fā)病率最高的口腔疾病之一，其中恒牙全脫出是損傷程度最嚴(yán)重的一種牙外傷[1]，其預(yù)后受到多種因素的影響，治療效果不佳，一直以來(lái)都是口腔臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一[2]?？谇粚I(yè)醫(yī)學(xué)生是未來(lái)的口腔臨床醫(yī)務(wù)工作者，將直接參與牙外傷的接診、應(yīng)急處理和轉(zhuǎn)診。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生以及醫(yī)務(wù)工作者也是醫(yī)學(xué)知識(shí)的科普者，他們?cè)谘劳鈧念A(yù)防和相關(guān)知識(shí)的宣教中也具有舉足輕重的作用。然而，在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置中，除了口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生外，其余醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)生對(duì)于牙外傷知識(shí)的掌握程度相對(duì)較低。目前國(guó)內(nèi)尚未見關(guān)于在校醫(yī)學(xué)生對(duì)外傷全脫出牙齒處理知識(shí)掌握情況的調(diào)查或研究。本研究以西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的在校醫(yī)學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，評(píng)估其對(duì)外傷全脫出牙齒處理的意識(shí)和牙外傷預(yù)防知識(shí)的了解程度。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2018年10月，采用整群抽樣法選擇西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部2015級(jí)非口腔專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查。先按照年級(jí)進(jìn)行編號(hào)，再通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，抽取三年級(jí)本科生及三年級(jí)研究生(包括碩士研究生和博士研究生)作為研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 通過(guò)閱讀文獻(xiàn)[3]、專家咨詢、小組討論后設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷初稿，采用方便抽樣法選擇30名在校醫(yī)學(xué)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)調(diào)查問(wèn)卷初稿進(jìn)行修改和完善，得到最終版調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括基本情況、牙外傷全脫出后的處理方式以及對(duì)牙外傷知識(shí)的了解情況3個(gè)部分。將最終版調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)“問(wèn)卷星”進(jìn)行發(fā)放和回收。所有調(diào)查對(duì)象均在知情和自愿的前提下填寫問(wèn)卷，當(dāng)調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容缺失10%以上或存在明顯邏輯錯(cuò)誤時(shí)，對(duì)該研究對(duì)象的數(shù)據(jù)予以剔除。在本次調(diào)查中，共回收問(wèn)卷788份，其中有效問(wèn)卷730份，有效率為92.64%。在問(wèn)卷回收結(jié)束后30 d，采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇49名基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生再次進(jìn)行相同的問(wèn)卷調(diào)查，計(jì)算檢驗(yàn)的一致率。49份重復(fù)調(diào)查的問(wèn)卷一致率為91.80%，說(shuō)明數(shù)據(jù)可靠性較高。最終納入研究對(duì)象730人，其中本科生358人(49.04%)，研究生372人(50.96%)；男生255人(34.93%)，女生475人( 65.07%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和歸類，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 牙齒外傷全脫出發(fā)生情況 730名非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生中，有20名(2.74%)學(xué)生曾發(fā)生牙齒外傷全脫出，其中本科生7名(1.96%)，研究生13名(3.49%)，不同受教育程度非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生的牙齒外傷全脫出發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.622，P=0.203)。

2.2 牙齒外傷全脫出后就診地點(diǎn)的選擇意愿 如果發(fā)生牙齒外傷全脫出，非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生有意愿選擇至口腔醫(yī)院就診的比例最高(41.10%)，其后依次為綜合醫(yī)院口腔科(23.42%)、綜合醫(yī)院急診科(18.90%)、口腔診所(5.34%)、綜合醫(yī)院外科(3.29%)以及普通診所(1.92%)；有6.03%的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生表示不清楚選擇何種地點(diǎn)就診。若發(fā)生牙齒外傷全脫出,在校研究生有意愿選擇綜合醫(yī)院急診科、口腔醫(yī)院、口腔診所的占比較本科生高，不清楚選擇何種地點(diǎn)就診的占比較本科生低(P<0.05)。見表1。

表1 牙齒外傷全脫出后就診地點(diǎn)的選擇

2.3 牙齒外傷全脫出后的應(yīng)急處理 發(fā)生牙齒外傷全脫出后，63.70%的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生表示選擇帶著脫落的牙齒就診，其后依次為自行將牙齒放回牙槽窩后就診(5.21%)、無(wú)出血或疼痛則不就診(3.97%)、自行止血(2.60%)、丟棄脫落的牙齒就診(1.64%)以及自行將牙齒放回牙槽窩后不就診(1.37%)；有21.51%的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生表示不清楚該如何處理。不同受教育程度非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生中，表示牙齒全脫出后不清楚該怎么做的研究生占比低于本科生(P<0.05)，其余應(yīng)急處理方式的選擇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。知曉正確應(yīng)急處理方式(包括帶著脫落的牙齒就診、自行將牙齒放回牙槽窩后就診)共有503人(68.90%)，其中本科生233人(65.08%)，研究生270人(72.58%)，研究生知曉正確應(yīng)急處理方式的占比高于本科生(χ2=4.785，P=0.029)。見表2。

表2 牙齒外傷全脫出后的應(yīng)急處理

2.4 牙齒外傷全脫出后牙齒沖洗方式 若全脫出的牙齒被污染，52.74%的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生選擇握住牙冠進(jìn)行沖洗，8.22%選擇握住牙根進(jìn)行沖洗，6.85%認(rèn)為無(wú)論握住什么部位均可，32.19%不清楚該如何操作。不同受教育程度的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生對(duì)牙齒沖洗方式的選擇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.934，P=0.177)。見表3。

表3 牙齒外傷全脫出后牙齒沖洗方式

2.5 牙齒外傷全脫出后牙齒保存方式 不同受教育程度的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生對(duì)外傷全脫出牙齒在就診前各保存方式的選擇率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。知曉正確保存方式(含在嘴中、塞回牙槽窩、泡在生理鹽水、泡在牛奶)共有215人(29.45%)，其中本科生88人(24.58%)，研究生127人(34.14%)，研究生選擇牙齒保存方式正確的占比高于本科生(χ2=8.023，P=0.005)。見表4。

表4 牙齒外傷全脫出后牙齒保存方式

2.6 獲取牙外傷急救知識(shí)的主要來(lái)源 非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生表示獲取牙外傷急救知識(shí)的主要途徑為借助網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等新媒體，占14.52%，其后依次為課堂(9.45%)，科普講座、健康教育活動(dòng)(4.38%)，醫(yī)院(4.11%)，電視、廣播(3.97%)，圖書、報(bào)刊(2.88%)以及朋友告知(2.06%)；有58.63%的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生沒有接觸過(guò)牙外傷相關(guān)的急救知識(shí)，本科生中沒有接觸過(guò)牙外傷相關(guān)急救知識(shí)的比例高于研究生(P<0.05)。不同受教育程度非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生之間，通過(guò)科普講座、健康教育活動(dòng)以及課堂獲得牙外傷急救知識(shí)的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 獲取牙外傷急救知識(shí)的主要來(lái)源

2.7 對(duì)外傷全脫出牙齒再植術(shù)的了解情況 730名非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生中，有171名(23.42%)聽說(shuō)過(guò)外傷全脫出牙齒再植術(shù)，其中本科生62名(17.32%)，研究生109名(29.30%)，研究生中聽說(shuō)過(guò)外傷全脫出牙齒再植術(shù)的比例高于本科生(χ2=14.603，P<0.001)。

2.8 對(duì)運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托的了解情況 730名非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生中，有42.60%聽說(shuō)過(guò)但沒有佩戴過(guò)運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托，有54.66%沒有聽說(shuō)過(guò)運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托，僅有2.74%聽說(shuō)過(guò)且佩戴過(guò)運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托。不同受教育程度非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生對(duì)運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托的了解情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.414，P=0.493)。見表6。

表6 對(duì)運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托的了解情況

3 討 論

國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，牙外傷全脫出約占所有牙外傷類型的7%左右[4]，發(fā)生率為0.5%～3%[5]；國(guó)內(nèi)關(guān)于牙齒外傷全脫出的報(bào)道較少，一項(xiàng)對(duì)上海市548名12歲兒童家長(zhǎng)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3.28%的家長(zhǎng)表示自己孩子曾發(fā)生過(guò)牙外傷全脫出[6]。在本次調(diào)查中，非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生牙齒外傷全脫出的發(fā)生率為2.74%，與上述調(diào)查結(jié)果基本一致。

牙齒全脫位發(fā)生后選擇正確的就醫(yī)地點(diǎn)有利于患者更好地接受正確的治療。本研究中，有69.86%的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生表示會(huì)選擇口腔醫(yī)院、綜合醫(yī)院口腔科或口腔診所就診(牙齒全脫出后，綜合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔診所為正確的就診地點(diǎn))。對(duì)于非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生而言，為牙齒全脫出患者進(jìn)行應(yīng)急處理并提供正確的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)可以降低患牙出現(xiàn)嚴(yán)重不良預(yù)后的概率[3]。Andreasen等[7]的研究顯示，即刻再植的全脫位牙，牙周膜性愈合的概率可達(dá) 85%～97%。但是在實(shí)際中，由于公眾欠缺牙外傷相關(guān)急救知識(shí)，外傷全脫出牙的即刻再植率較低。本研究中，68.90%的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生可正確地選擇應(yīng)急處理方式，但僅有5.21%表示會(huì)選擇再植后就診(自行將牙齒放回牙槽窩后就診)，即刻再植率遠(yuǎn)低于針對(duì)巴西小學(xué)教師(14.30%)[8]、上海12歲兒童家長(zhǎng)(10.58%)[6]以及成都小學(xué)體育教師(30.40%)[9]的調(diào)查結(jié)果。說(shuō)明大部分的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生對(duì)于全脫出牙齒的應(yīng)急處理認(rèn)知水平較高，但不清楚即刻再植是外傷全脫出牙齒的最佳治療方法。當(dāng)全脫出的牙齒被污染后，應(yīng)該在握住牙冠而不碰觸牙根的前提下，用流動(dòng)水對(duì)污染的牙齒表面進(jìn)行短暫沖洗，以盡量保存牙根部的牙周組織[5]。但在本研究中，僅有52.74%的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生知曉正確的沖洗方式，仍有32.19%不清楚該如何操作，提示在牙外傷知識(shí)的普及中，應(yīng)具體到每一個(gè)應(yīng)急處理步驟，以提高再植成功率。

全脫出患牙的愈合受多種因素影響，其中最重要的影響因素為牙周膜細(xì)胞的活性，其主要取決于離體牙的體外干燥保存時(shí)間和存儲(chǔ)介質(zhì)[10]。離體牙根面的牙周膜細(xì)胞若在體外干燥儲(chǔ)存30～60 min將出現(xiàn)明顯的壞死，超過(guò)1 h以上牙周膜細(xì)胞則幾乎全部壞死，因此對(duì)不能即刻再植的全脫出牙，需要選擇合適的保存介質(zhì)[11]。目前公認(rèn)的最好的保存液是Hank平衡鹽溶液，其次為生理鹽水、牛奶、唾液，其中牛奶具有易獲得、效果好、價(jià)格低等優(yōu)勢(shì)，被推薦為牙齒全脫位后良好的體外保存液[12]。Hegde等[13]于2010年對(duì)印度兩所小學(xué)在校生的母親進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)38.6%的研究對(duì)象選擇以自來(lái)水保存牙齒，其次分別是以手帕包裹(35.8%)、生理鹽水(14.4%)和牛奶(11.2%)來(lái)保存全脫位牙。在本研究中，僅有29.45%的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生知曉正確的保存方式(含在嘴中、塞回牙槽窩、泡在生理鹽水、泡在牛奶)，基于醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，選擇生理鹽水作為保存媒介的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的20.27%，高于其他群體選擇生理鹽水作為保存媒介的占比[6]。但有70.55%的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生選擇了干燥或者不正確的媒介保存脫出的牙齒，這提示，今后應(yīng)加大對(duì)全脫出牙齒的濕性保存環(huán)境以及正確保存媒介的科普及宣傳力度。在本次調(diào)查中，有41.37%的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生表示接受過(guò)牙外傷急救知識(shí)教育，其中網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等新媒體成為主流(占14.52%)，逐漸取代傳統(tǒng)媒體。但是仍有58.63%的非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生沒有接觸過(guò)牙外傷相關(guān)的急救知識(shí)，提示目前對(duì)于醫(yī)學(xué)生的牙外傷知識(shí)的普及是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托可以有效地降低牙外傷的發(fā)生率，還可以保護(hù)口腔軟組織、顳下頜關(guān)節(jié)以及頜骨，減少在碰撞時(shí)受到的沖擊，降低頜骨骨折及外傷所致顱腦損傷的概率[14]。但在本研究中，僅2.74%的在校醫(yī)學(xué)生使用過(guò)運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托，且54.66%的在校醫(yī)學(xué)生未聽說(shuō)過(guò)運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托。

本研究結(jié)果還顯示，非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校研究生在發(fā)生牙齒外傷全脫出后的就診地點(diǎn)、應(yīng)急處理方式、牙齒保存方式的選擇上，正確率均高于本科生，且研究生通過(guò)課堂、科普講座及健康教育活動(dòng)等方式獲取牙外傷急救知識(shí)的比例高于本科生(均P<0.05)，提示更深入的醫(yī)學(xué)教育能提高醫(yī)學(xué)生在發(fā)生牙齒外傷全脫出后就診地點(diǎn)、應(yīng)急處理方式以及牙齒保存媒介的選擇中的正確決策能力。

綜上所述，非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校醫(yī)學(xué)生對(duì)外傷牙齒全脫位的認(rèn)知水平較低。筆者建議一方面在校園里開展牙外傷急救知識(shí)的宣傳和相關(guān)社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)；另一方面，在非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生教育中，增加對(duì)牙外傷等相關(guān)專業(yè)課的講授，以此提高其對(duì)外傷全脫出牙齒再植術(shù)、運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托等的認(rèn)知，從而有效地預(yù)防牙外傷，并提高全脫出牙齒治療成功率。