彭偉 懷佳萍

[摘要] 目的 探討老年機(jī)械通氣患者使用右美托咪定對(duì)睡眠和認(rèn)知功能的影響。 方法 自2018年1月～2019年12月，將我院ICU老年呼吸機(jī)患者隨機(jī)分為右美托咪定組和咪達(dá)唑侖組，每組30例。用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，以多導(dǎo)睡眠檢測(cè)儀記錄睡眠腦電圖。記錄兩組呼吸機(jī)使用期間不良反應(yīng)的發(fā)生次數(shù)。通過(guò)ICU模糊評(píng)估方法（CAM-ICU）評(píng)估兩組患者在7 d內(nèi)出現(xiàn)譫妄的病例數(shù)。使用PSQI和MMSE量表追蹤患者3個(gè)月的睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能狀態(tài)。 結(jié)果 右美托咪定組的睡眠效率顯著更高（P<0.05）。7 d內(nèi)譫妄發(fā)生率右美托咪定組較咪達(dá)唑侖組患者顯著減少（P<0.05）。兩組患者在ICU期間發(fā)生呼吸抑制不良事件發(fā)生率有顯著差異（P<0.05），但意外脫管和心血管事件的不良事件發(fā)生率無(wú)顯著差異（P>0.05）。兩組在3個(gè)月時(shí)的MMSE評(píng)分有顯著差異（P<0.05），但PSQI檢查無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 對(duì)于有短期機(jī)械通氣的老年患者，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用是理想的。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定;機(jī)械通氣;老年人;睡眠;譫妄;認(rèn)知功能

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）18-0114-04

Effect of dexmedetomidine on sleep and cognition in elderly patients with mechanical ventilation

PENG Wei? HUAI Jiaping

Department of Critical Care Medicine， Jinhua Central Hospital of Zhejiang Province， Jinhua? ?321000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine on sleep and cognitive function in elderly ICU patients with mechanical ventilation. Methods From January 2018 to December 2019， the ICU elderly patients with mechanical ventilation in our hospital were randomLy divided into dexmedetomidine group and midazolam group， with 30 cases in each group. The depth of sedation was monitored with the EEG dual-frequency index， and a shallow sedation state with a BIS value of 65-85 was maintained. The sleep EEG was recorded with polysomnography. The number of adverse events（unexpected detubation events， cardiovascular events， respiratory depression events） during mechanical ventilation of the two groups was recorded. The number of cases of delirium within 7 days in the two groups was evaluated by the ICU fuzzy assessment method（CAM-ICU）. The sleep quality and cognitive function status of patients were followed up for 90 days using Pittsburgh Sleep Quality Index Scale（PSQI） and MMSE Scale. Results The sleep efficiency of the dexmedetomidine group was significantly higher than that of the midazolam group（P<0.05）.The incidence of delirium within 7 days in the dexmedetomidine group was significantly lower than that of the midazolam group（P<0.05）.There was a significant difference in the incidence of respiratory depression adverse events between the two groups during the ICU（P<0.05）. But there was no significant difference in the incidence of adverse events of accidental detubation and cardiovascular events（P>0.05）. The two groups of patients had a significant difference in MMSE score at 3 months of follow-up（P<0.05）. But there was no significant difference in Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） examination（P>0.05）. Conclusion For elderly patients with short-term mechanical ventilation， the sedative effect of dexmedetomidine is ideal.

[Key words] Dexmedetomidine; Mechanical ventilation; Elderly; Sleep; Delirium; Cognitive function

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院的患者一般都病危，他們的身體已經(jīng)處于臨床壓力狀態(tài)。同時(shí)，由于侵入性檢查和更頻繁的護(hù)理操作，患者易于產(chǎn)生諸如焦慮和抑郁之類的負(fù)面情緒，導(dǎo)致增加的氧氣消耗和患者的異常睡眠，從而影響患者身體的恢復(fù)，會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命。因此，有必要對(duì)ICU患者進(jìn)行及時(shí)有效的鎮(zhèn)靜治療[1]。特別在機(jī)械通氣過(guò)程中，氣管導(dǎo)管具有很大的有害刺激，因此鎮(zhèn)靜作用非常重要，對(duì)治療效果有重要影響[2]。鎮(zhèn)靜可以通過(guò)某些藥物使患者忘記，從而使其處于更舒適的環(huán)境中，從而可以減輕患者的焦慮和不安。相關(guān)研究證實(shí)[3]，既可以輕松喚醒患者，又可以促進(jìn)患者安靜睡眠的鎮(zhèn)靜作用，可以促進(jìn)其身體功能的恢復(fù)，并起到舒緩患者心理的作用，可以縮短ICU的時(shí)間。

多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography，PSG）又稱睡眠腦電圖，可以更好地客觀反映患者的睡眠，但是目前尚無(wú)相應(yīng)的研究來(lái)證實(shí)不同鎮(zhèn)靜劑對(duì)老年呼吸機(jī)使用期間睡眠和認(rèn)知功能的影響。該研究將咪達(dá)唑侖與右美托咪定進(jìn)行了比較，以監(jiān)測(cè)老年人的兩種鎮(zhèn)靜劑的睡眠和認(rèn)知功能的影響，并為重癥監(jiān)護(hù)病房的短期通氣鎮(zhèn)靜選擇合適的鎮(zhèn)靜劑，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年呼吸機(jī)患者60例，本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為右美托咪定組和咪達(dá)唑侖組，各30例。入選標(biāo)準(zhǔn)[17]：（1）患者年齡60～85歲;（2）體重50～80 kg，BMI 18～24 kg/m2;（3）APACHEⅡ評(píng)分≤17分;（4）MMSE評(píng)分≥27分。（5）無(wú)參加過(guò)類似的研究。（6）無(wú)長(zhǎng)期失眠史和精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)[17]：（1）年齡，體重和BMI不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）酗酒、精神病史、長(zhǎng)期失眠史者。（3）聽(tīng)力障礙或溝通障礙者。所有患者對(duì)本次研究均表示知情同意并簽署知情同意書(shū)。兩組一般情況比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

每位患者常規(guī)給予布托啡諾針（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090454， 產(chǎn)品批號(hào)191226 BP，1 mg/1 mL）10～20 μg/（kg·h）持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，右美托咪定組給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，產(chǎn)品批號(hào)20180107，2 mg/1 mL），以0.1～1.1 μg/（kg·h）速率持續(xù)泵入。咪達(dá)唑侖組給予咪達(dá)唑侖以針（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，產(chǎn)品批號(hào)20180105，5 mg/5 mL）0.02～0.15 mg/（kg·h）速率持續(xù)泵入。療程均為拔除氣管插管時(shí)間為準(zhǔn)，兩組均保持（RASS）評(píng)分在-2～0之間。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，并保持BIS值在65～85的淺度鎮(zhèn)靜狀態(tài)[4]。（2）以多導(dǎo)睡眠檢測(cè)儀（Polysomnography，PSG）記錄患者轉(zhuǎn)入ICU第一夜22：00點(diǎn)至次日6：00睡眠腦電圖，比較N1、N2、N3期睡眠率，不快速眼動(dòng)的睡眠比率（NREM%）和覺(jué)醒指數(shù)（次/h）。（3）記錄兩組呼吸機(jī)使用期間不良反應(yīng)的發(fā)生次數(shù)。（4）CAM-ICU評(píng)估方法用于診斷譫妄，包括以下4個(gè)特征：①意識(shí)狀態(tài)的反復(fù)波動(dòng)或急性改變;②注意缺損;③思維紊亂;④意識(shí)清晰度改變。其中，特征①、②加上③或④之一可以診斷譫妄[5-6]，評(píng)估兩組中7 d的譫妄病例數(shù)。（5）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）用于評(píng)估睡眠質(zhì)量，共7個(gè)項(xiàng)目，包括睡眠質(zhì)量，入睡時(shí)間，睡眠時(shí)間，睡眠效率，睡眠障礙，催眠藥和白天功能障礙，每項(xiàng)3分，總分21分，分?jǐn)?shù)越高，睡眠質(zhì)量越差，7 d內(nèi)每日評(píng)分一次[7-8]。使用MMSE認(rèn)知篩選量表進(jìn)行患者認(rèn)知評(píng)估，通過(guò)患者的時(shí)間和地點(diǎn)取向，語(yǔ)言功能（重復(fù)，命名，理解說(shuō)明），心理算術(shù)功能，即時(shí)和短期評(píng)估記憶功能，聽(tīng)和說(shuō)單詞的結(jié)構(gòu)模仿和其他功能來(lái)確定患者的認(rèn)知功能。MMSE的總得分為30分，正常≥27分，輕度癡呆為21～26分，中度癡呆為10～20分，重度癡呆為<10分。該研究用于評(píng)估3個(gè)月后患者的認(rèn)知功能[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩個(gè)以上樣本均數(shù)比較采用方差檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)描述，采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠比較

與咪達(dá)唑侖組相比，右美托咪定組的睡眠效率，N3期深度睡眠率（N3%TST）和具有快速眼動(dòng)的睡眠率（REM%TST）顯著更高（P<0.05）。N1期睡眠占比（N1%TST）、不快速眼動(dòng)的睡眠比率（NREM%）和覺(jué)醒指數(shù)（次/h）均明顯低于咪達(dá)唑侖組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者7 d內(nèi)譫妄發(fā)生率比較

7 d內(nèi)譫妄發(fā)生率比較，右美托咪定組較咪達(dá)唑侖組患者顯著減少（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者在ICU中的不良事件發(fā)生率比較

兩組患者在ICU期間發(fā)生呼吸抑制不良事件發(fā)生率有顯著差異（P<0.05），但意外拔管事件和心血管事件的不良事件發(fā)生率無(wú)顯著差異（P>0.05）。見(jiàn)表4。

注：*P<0.05

2.4 兩組患者3個(gè)月MMSE評(píng)分和PSQI評(píng)分比較

兩組患者3個(gè)月時(shí)（出院后來(lái)我院回訪或在我院住院）行MMSE評(píng)分有顯著差異（P<0.05），但PSQI檢查無(wú)顯著差異（P>0.05）。見(jiàn)表5。

注：*P<0.05

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者由于呼吸衰竭等原因經(jīng)常需要機(jī)械通氣[9]。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜措施可以緩解長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)的躁動(dòng)，譫妄和疼痛癥狀，并有助于機(jī)械通氣并促進(jìn)患者康復(fù)。鎮(zhèn)靜不足會(huì)增加由插管和機(jī)械通氣引起的疼痛，還會(huì)增加患者的恐懼和焦慮，增加不良事件如機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和意外拔管的發(fā)生率[10]。過(guò)度的鎮(zhèn)靜會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。所以ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜都是基本臨床治療的一部分[12]。理想的情況是在ICU鎮(zhèn)痛后對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，這可以提高患者對(duì)氣管插管，侵入性診斷和治療技術(shù)的耐受性，并消除或減輕疼痛和不適感。允許患者平穩(wěn)地進(jìn)行機(jī)械通氣，血氧改善，生命體征正常[13]。輕度鎮(zhèn)靜可以維持呼吸道的某些自我保護(hù)機(jī)制，包括咳嗽反射和祛痰等功能，一方面可以改善患者的通氣功能，并幫助確定患者是否具有脫機(jī)拔管，另一方面可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，并減少患者發(fā)生不良事件、機(jī)械通氣及譫妄的發(fā)生[14-16]。

根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，睡眠節(jié)律障礙，醫(yī)療環(huán)境和睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致精神障礙和譫妄。因此，它引起了醫(yī)務(wù)人員的注意，并給予了相應(yīng)的治療藥物，以促進(jìn)診斷和治療的改善[17]。譫妄是一組急性、廣泛且可逆的認(rèn)知障礙綜合征，其主要特征是意識(shí)障礙。它是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者的常見(jiàn)臨床并發(fā)癥之一。相關(guān)報(bào)道顯示，譫妄的臨床發(fā)病率高達(dá)約70%。譫妄的病因主要由腦部感染，中毒和代謝紊亂引起。另外，譫妄與ICU患者的預(yù)后密切相關(guān)，是影響患者預(yù)后的重要因素之一[18]。在ICU機(jī)械通氣治療期間，氣管導(dǎo)管的應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生一定的刺激，使患者感到不適。一旦這種有害刺激作用過(guò)強(qiáng)，可刺激籃狀斑點(diǎn)，藍(lán)狀斑點(diǎn)是大腦中負(fù)責(zé)介導(dǎo)覺(jué)醒和睡眠的關(guān)鍵部分，并且是下降的脊髓-脊髓去甲腎上腺素能途徑的起源，后者在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)中起重要作用[19]。

右美托咪定是α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有高度選擇性，腦干藍(lán)色核中的α2A受體起作用[20-22]，通過(guò)作用于周圍和中樞神經(jīng)發(fā)揮抗交感作用，并最終產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定產(chǎn)生的EEG接近睡眠，是目前唯一可以喚醒的鎮(zhèn)靜劑。右美托咪定的交感抑制作用對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性有利，對(duì)患者也有利[23]。

右美托咪定具有“清醒鎮(zhèn)靜”的特征，并且不抑制呼吸。它可以有效地改善患者的焦慮情緒，減輕人體的壓力反應(yīng)，并提高機(jī)械通氣的耐受性[24-27]。并且有利于確保患者的心率和舒張壓處于穩(wěn)定水平，從而可以有效地減少心肌耗氧量。

右美托咪定對(duì)患者的認(rèn)知功能有輕微影響，可以減輕認(rèn)知能力衰弱的程度，使恢復(fù)快，有保護(hù)神經(jīng)作用[28]。有研究的結(jié)果表明右美托咪定對(duì)患者的早期認(rèn)知功能具有保護(hù)作用[29]。本文結(jié)果也證明，老年人呼吸機(jī)期間使用右美托咪定對(duì)患者睡眠和認(rèn)知功能的恢復(fù)有利。

總之，右美托咪定具有神經(jīng)保護(hù)作用，對(duì)意識(shí)的影響很小，并且易于喚醒。ICU鎮(zhèn)靜對(duì)認(rèn)知功能影響不大，并且可以快速恢復(fù)。因此，就睡眠和認(rèn)知功能而言，右美托咪定是患有短期機(jī)械通氣的老年患者的理想選擇。

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（收稿日期：2020-03-25）